李戈雄 張進(jìn)鵬

擴(kuò)張型心肌病(DCM)，主要是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，心功能減退，產(chǎn)生心力衰竭為特征。本病常伴有心律失常，病死率高。病因可以是特發(fā)性、家族遺傳性、病毒和或免疫性，大多數(shù)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)。為使患者心功能改善，延長患者生命，提高生活質(zhì)量，觀察貝那普利和螺內(nèi)酯對(duì)擴(kuò)張型心肌病心衰患者的臨床癥狀及心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院及河源市人民醫(yī)院2009～2012年住院及門診的60例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病患者隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男19例，女11例;年齡31～63歲，平均46.0歲;病程6個(gè)月～8年，平均6.0年。對(duì)照組30例，男17例，女13例;年齡33～62歲，平均43.0歲;病程1～6年，平均5.0年。DCM的診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷按Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)按紐約NYHA標(biāo)準(zhǔn)。患者有擴(kuò)張型心肌病心功能不全并符合以下標(biāo)準(zhǔn):①左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.40;②有心臟擴(kuò)大(超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心室腔擴(kuò)大);③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);④入選前未長期正規(guī)使用過ACEI類制劑，醛固酮拮抗劑;⑤病史6個(gè)月以上;⑥所有入選患者均需長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、螺內(nèi)脂、β受體阻滯劑、地高辛，病情和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無禁忌癥。兩組患者的一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

1.2 方法

在知情同意的基礎(chǔ)上，對(duì)照組:倍他樂克12.5～50.0 mg/d。分1～2次服，從每次6.25 mg開始逐漸加量;地高辛0.125 mg，一日一次，對(duì)于體液潴留明顯的患者另外給予速尿每次20 mg，一日一次。治療組:倍他樂克12.5～50.0 mg/d。分1～2次服，從每次6.25 mg開始逐漸加量;地高辛0.125 mg，一日一次，對(duì)于體液潴留明顯的患者另外給予速尿每次20 mg，一日一次，加用貝那普利每次10 mg，一日一次，螺內(nèi)酯每次20 mg，每日兩次。心率不低于55次/分鐘為宜。兩組療程6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］

顯效:治療后心功能改善Ⅱ級(jí);有效:心功能改善Ⅰ級(jí)，無明顯心衰體征和癥狀;無效:用藥前、后心功能無改善或惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后具體情況比較

心胸比、BNP、超聲心動(dòng)圖、LAD、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVESD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后心功能的比較

治療組心功能顯效及有效率明顯高于對(duì)照組，見表2。

表1 治療前后兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

注:1)兩組治療前差異均無顯著性，治療后兩組比較，p＜0.05;2)兩組治療前差異均無顯著性，治療后兩組比較，p＜0.01

分組 心胸比 BNP(pg/ml)LAD(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)治療組(n=30)治療前 0.62 ±0.2 360.11 ±48.91 45.9 ±6.8 69.8 ±8.7 59.3 ±8.2 36.7 ±3.2治療后 0.47 ±0.3 330.37 ±48.52 35.8 ±6.5 57.3 ±6.1 48.7 ±5.8 44.9 ±3.9對(duì)照組(n=30)治療前 0.61 ±0.3 370.17 ±46.38 45.8 ±7.2 70.1 ±7.2 58.6 ±5.9 35.8 ±8.6治療后 0.57 ±0.21)363.21 ±49.912)39.6 ±8.21) 66.8 ±7.31) 53.8 ±5.11) 40.9 ±6.11)

表2 兩組治療前后心功能的比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者在治療期間血脂、血鉀、血鈉均在正常范圍之內(nèi)。對(duì)照組1例女性患者出現(xiàn)血糖偏高，停藥后血糖逐漸恢復(fù)正常。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，耐受性較好。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病治療目標(biāo)是有效控制心力衰竭和心律失常、緩解免疫介導(dǎo)的心肌損害，提高擴(kuò)張型心肌病患者的生活質(zhì)量和生存率。醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能降低慢性心力衰竭病人死亡率的藥物。近年來認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌激素在心力衰竭、心室重塑中起不良調(diào)控作用，在眾多神經(jīng)內(nèi)分泌激素中，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活是造成心力衰竭的主要因素之一［2］，BNP與心功能衰竭具有一定相關(guān)性。測(cè)定血漿BNP的水平在心力衰竭的預(yù)后判斷與治療指導(dǎo)等方面有重要價(jià)值。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)可以改善心力衰竭時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化，還能改善心力衰竭時(shí)神經(jīng)激素異常激活，從而保護(hù)心肌。ACEI能緩解慢性心衰癥狀，降低病人死亡率和改善預(yù)后，可預(yù)防或延緩臨床心衰的發(fā)生。ACEI同時(shí)抑制RAS和SAS，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈作用，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出和利尿，減輕心臟前后負(fù)荷;抑制心臟的RAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心室重構(gòu)。ACEI還能增加激肽活性及激肽介導(dǎo)的前列腺素的合成。迄今已有39個(gè)應(yīng)用 ACEI治療心衰的臨床試驗(yàn)(8 308例)，使死亡危險(xiǎn)性下降24%。亞組分析表明，ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀心衰竭患者［3］。

調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是治療心衰的關(guān)鍵。慢性心力衰竭患者長期應(yīng)用ACEI，常出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，即血液中醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低，醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，近期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了螺內(nèi)酯可降低擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者死亡率［4－5］。醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)有直接損害，包括促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡和壞死、心肌和血管的纖維化、室性心律失常、交感神經(jīng)激活、電解質(zhì)紊亂、壓力感受器功能減弱、炎癥反應(yīng)等，醛固酮受體拮抗藥能夠直接干預(yù)這些負(fù)性作用。ACEI能夠降低醛固酮水平，但長期治療則不能維持這種抑制，存在醛固酮逃逸現(xiàn)象，醛固酮受體拮抗藥與ACEI的聯(lián)用有利于強(qiáng)化對(duì)RAS系統(tǒng)的抑制［6］，因而ACEI類貝那普利和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯聯(lián)合使用有協(xié)同作用。

本研究表明，治療6個(gè)月后治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)。心胸比(p＜0.05)、BNP(p＜0.01)及心臟彩超 LAD(p＜0.05)、LVEDD(p＜0.05)、LVESD(p＜0.05)、LVEF(p＜0.05)等方面顯著改善，表明了更好的臨床效果。貝那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯應(yīng)用，同時(shí)抑制RAS和SAS，有擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈作用，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出和利尿，減輕心臟前后負(fù)荷;抑制心臟的RAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心室重構(gòu)。ACEI類貝那普利和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯合用可增強(qiáng)療效，延緩心室重構(gòu)。兩組治療前后血鉀、鈉、氯、鈣及腎功能均無明顯差異，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高治療效果，且安全。并能改善心室重構(gòu)，改善患者生活質(zhì)量。

［1］郭維軍，薛錦彤，嚴(yán)士榮，等.厄貝沙坦對(duì)慢性心力衰竭患者的療效觀察［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(17):562.

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［3］王吉耀.內(nèi)科學(xué):上、下冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，200.

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