饒 媚 蔣建清 賴劍鋒

肝臟是人體新陳代謝和解毒的重要器官，其解毒功能主要依靠肝細胞的各種合成酶和解毒酶完成。保肝藥，又叫護肝藥，是指用于保護肝臟功能的一類藥劑的總稱。護肝藥的特點是促進受損的肝細胞再生，促進肝細胞修復，保護肝細胞免于損傷或減輕損傷。我院是一家三級綜合性醫(yī)院，腫瘤病區(qū)是我們重點特色科室。肝臟損傷是化療藥物較常見的毒性反應之一，很多化療藥物在常規(guī)用量時就可引起肝細胞功能障礙、靜脈閉塞性肝病與慢性肝纖維化等肝臟損傷［1］，當藥物用量過大時，其代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為毒物而蓄積于肝臟造成肝中毒［2］，對患者的影響常常較大，對其防治是臨床工作中常見且應引起重視的問題。本文主要探討我院保肝藥臨床用藥特點及發(fā)展趨勢，對我院各類保肝藥物應用情況進行統(tǒng)計分析，并重點分析腫瘤病區(qū)保肝藥使用情況，以期了解保肝藥的用藥現(xiàn)狀及用藥趨勢，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取的2012年1月～2012年12月保肝類藥物應用情況數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括藥品的品種、規(guī)格、劑型、零售價、銷售金額、銷售數(shù)量等，據(jù)此進行分析、排序、合并、統(tǒng)計處理。

1.2 分析方法

采用用藥頻度(DDDs)分析方法。大多數(shù)藥物的約定日劑量(DDD)根據(jù)《中國藥典》(2010年版)、《新編藥物學》(第17版)規(guī)定的主要適應癥的有效治療劑量，對于上述文獻未收載的藥物則以其藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習慣來確定DDD。用藥頻度(DDDs)=某藥年消耗總量/該藥的DDD值，DDDs大，反應患者對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者較少使用。日均費用(DDC)=藥品零售金額/該藥的DDDs。同時對用藥總金額和DDDs進行排序，并求其序號比(金額序號/DDDs序號)，此比值表示藥物費用合理程度，比值接近1.0時，表明同步性良好，比值＜1.0時表明藥品的使用頻率低而價格偏高，比值＞1.0時表明使用頻率偏高而價格偏低［3］。

2 結(jié)果

2.1 不同劑型保肝藥利用分析

本院保肝藥共18個品種，其中6種為口服劑型，12種為注射劑型。用藥頻率和金額比見表1。

表1 不同劑型保肝藥物劑型構(gòu)成比 (%)

2.2 18種保肝藥用藥頻度及銷售額分析

DDDs是藥品總用量與該藥的DDD值之比，DDDs越大，反應臨床醫(yī)生及患者對該藥的選擇性大［4］。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的DUI值作為評價藥物是否濫用的指標，DUI＞1為用藥不合理，DUI≤1為用藥合理。在我院保肝藥使用頻率較高的是還原型谷胱甘肽注射液、復合輔酶針、異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、甘草酸二鈉顆粒等;消耗總金額排序前5位的是異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、還原型谷胱甘肽注射液、甘草酸二鈉顆粒及門冬氨酸鳥氨酸粉針等，見表2。

2.3 各腫瘤病區(qū)保肝藥使用情況

我院腫瘤病區(qū)分4區(qū)，普一科(胃腸腫瘤病區(qū))、普二科(肝膽腫瘤病區(qū))、普三科(甲乳腫瘤病區(qū))和放化療科，各病區(qū)保肝藥使用情況見表3。

2.4 腫瘤病區(qū)保肝藥使用情況分析

為了解我院腫瘤患者保肝藥使用情況，對4個腫瘤病區(qū)的保肝藥使用情況進行匯總分析，見表4。

表2 18種保肝藥用藥頻度和銷售額分析

表3 各腫瘤病區(qū)保肝藥使用情況

3 討論

3.1 保肝藥品種及劑型分析

我院共有保肝藥18種，其中口服劑型6種，注射劑型12種，表1顯示本院保肝藥以注射劑型為主，住院患者多同時使用幾種靜脈給藥制劑，靜脈注射給藥，藥物利用度和吸收度較高，作用比口服藥有效，故成為住院患者首選的給藥方式。

3.2 DDDs及 DUI分析

從DDDs排序可知，18種保肝藥中使用頻度較高的為還原型谷光甘肽注射液、復合輔酶針、異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、甘草酸二鈉顆粒。排名前五保肝藥的DDDs占總用藥頻度的94.68%，可見我院保肝藥的使用主要集中在DDDs前五藥品中。從表2和表4可以看出，無論是全院還是腫瘤病區(qū)，用藥頻度最高的均為還原型谷光甘肽注射液，谷胱甘肽為三肽物質(zhì)，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨基組成，主要存在于細胞內(nèi)，對細胞具有多種生化作用，其半胱氨酸部分之硫氫基團有很強的親核力，故可作為電親合靶而與化學物質(zhì)及其代謝反應產(chǎn)物結(jié)合，解毒、滅活激素、促進膽酸代謝，從而使細胞免受損害［5－6］。靜滴還原型谷胱甘肽能補充內(nèi)源性谷胱甘肽的不足，從而起到保護細胞的作用［7］。從表2可以看出還原型谷胱甘肽注射液、異甘草酸鎂注射液、多糖蛋白片DUI均＞1，結(jié)合我院藥品督察通報，這三種藥均存在超劑量、超療程用藥現(xiàn)象，這是導致其DUI＞1的主要原因。

表4 腫瘤病區(qū)保肝藥使用情況

3.3 同步性分析

銷售金額排序與DDDs的序號比值是反映銷售金額與用藥人數(shù)是否同步的指標。比值接近1，表明同步情況良好，占有的市場份額較大，用藥人數(shù)較多，具有較大的社會效益和經(jīng)濟效益［8］。由表2可看出，同步性較好的藥物是甘草酸二鈉顆粒、多糖蛋白片、甘草酸二胺膠囊、甘草酸二胺注射液、甘草酸二胺凍干粉、精氨酸注射液。甘草制劑為抗炎類保肝藥，能夠減輕炎癥損傷，具有抑制炎性細胞因子制炎活性的作用。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，在我院使用的保肝藥物中甘草酸二鈉顆粒不但使用頻度高，且該藥的日均費用相對合理，是臨床常用的保肝藥物。該藥為口服劑型，與注射劑相比，具有用藥依從性好，價格相對便宜的特點，同時藥物經(jīng)過吸收過程中的解毒，使得用藥安全得到很大程度的提升，降低了不良反應發(fā)生率，有利于減輕患者的痛苦，提高用藥的依從性［9］。在表2中，同步性較差的藥物是谷胱甘肽注射液和復合輔酶針，其比值分別為4和0.5，究其原因:谷胱甘肽為傳統(tǒng)保肝藥，其療效確切，臨床應用較多，故其DDDs排序居第1位，而銷售金額卻排在第4位，表明使用頻率偏高而價格偏低，具有較大的社會效益和經(jīng)濟效益;而復合輔酶針DDDs排序居第2，而金額排序居第1，導致其比值低于1。

3.4 日均費用分析

日均費用大于20元的藥品為復合輔酶針、異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、門冬氨酸鳥氨酸粉針、硫普羅寧針、苦黃注射液、甲硫氨酸B1凍干粉和肝水解肽注射液。日均費用最高的為門冬氨酸鳥氨酸粉針(156.44元)，遠高于DDDs排序第1位的還原型谷胱甘肽注射液(日均費用19.72元)，這在一定程度上限制了門冬氨酸鳥氨酸的臨床應用，故其DDDs排在第8位。使用金額前五的藥品，銷售金額占總金額的97.36%，DDDs之和占94.68%，其日均金額分別為98.59元、80.85元、44.14元、19.72元和8.28元，說明在保證臨床療效的前提下，醫(yī)師更多選擇了價高的保肝藥，這在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔?？赡芘c以下幾個因素有關(guān):一方面與臨床實際應用中的對癥治療和藥物具體療效有關(guān)，醫(yī)生和病人都希望能夠用針對性較強的，療效較好的藥物，病人方面也因為近年來生活水平的不斷提高而更加注重藥物療效而不再過于苛求藥品的價格;另一方面在市場經(jīng)濟條件下，追求診療過程中的經(jīng)濟效益也是一個關(guān)鍵的影響因素。

3.5 腫瘤病區(qū)保肝藥物使用分析

化療是治療惡性腫瘤的主要手段，而藥物性肝損害是其最常見的不良反應之一。由于大多數(shù)化療藥物主要經(jīng)肝臟代謝，所致的藥物性肝損害給患者帶來極大的痛苦和不適，并影響化療的劑量和化療給藥進程［10］。與抗腫瘤治療伴隨的保肝藥物應用是個長期的過程，面對種類繁多、作用各異、價格不同的保肝藥，選擇何種藥物何種劑型是臨床醫(yī)生實施個體化治療過程中需要慎重考慮的問題。從表3可以看出，在四個腫瘤病區(qū)中，普外二科和放化療科保肝藥的使用金額和使用頻度均明顯高于其它兩個病區(qū)，分析其原因:普外二科為肝膽腫瘤病區(qū)，而放化療科多收治晚期腫瘤病人，多數(shù)已接受多個療程化療，合并不同程度肝損害，故以上兩個病區(qū)保肝藥使用量較高。表4分析結(jié)果顯示，本院腫瘤病區(qū)在治療過程中應用了包括必需脂酸類(多烯磷脂酰膽堿)、解毒保肝類(如硫普羅寧)、抗炎保肝類(甘草酸二胺)等在內(nèi)的多種類型保肝藥［11］，從多環(huán)節(jié)入手，通過多靶點作用來加強肝臟保護，防治藥物類肝炎。腫瘤病區(qū)保肝藥的使用主要傾向于金額前五和DDDs前五的藥物，這與全院保肝藥的使用趨勢一致。硫普羅寧的同步性較好，但其金額排名和DDDs排名卻靠后。而金額排名前三的異甘草酸鎂注射液、還原型谷胱甘肽注射液、復合輔酶針同步性較差。還原型谷胱甘肽具有協(xié)助減輕化療毒副作用的作用，對化療、放療無明顯影響。并且可以用于放射性藥物、化療藥物等所致的白細胞減少癥以及由放射線引起的骨髓組織炎癥。以上藥理作用，使還原型谷胱甘肽在腫瘤化療領(lǐng)域的應用日益受到重視。多烯磷脂酰膽堿可以對已破壞的肝細胞膜進行生理性修復，從促進肝細胞再生、減輕肝細胞脂肪變性和壞死、改善血液和肝臟的脂質(zhì)代謝三個方面保護肝細胞免受損害，從而發(fā)揮對肝臟的保護作用，而且無毒性，所以臨床應用廣泛［12］。表4和表5也反映出臨床在腫瘤住院患者護肝類藥物選擇性用藥方面以療效作為首選的趨向性。提示，在用藥過程中不僅要根據(jù)作用機制的不同選擇合理的保肝藥物，還應兼顧患者利益，更多地選擇物美價廉的藥品。

綜上所述，我院保肝類藥物的應用比較合理，用藥頻度和銷售金額基本同步，但在藥物的選擇上，更傾向于療效確切但價格偏高的藥品。腫瘤病區(qū)保肝藥的使用情況與全院保肝藥的選擇傾向基本一致。保肝藥迄今尚無可靠資料足以證明其有確切療效［13］，多數(shù)保肝藥也是通過肝臟代謝，使用不當反而增加肝臟負擔。本文僅從藥物利用研究的角度對保肝藥的應用情況進行初步分析，而具體到每個患者，其保肝藥的合理應用需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情并熟悉掌握給類保肝藥的性能和注意事項，才能做到個體化的合理用藥。

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