丁 曄 張宜民 江一民 婁繼權(quán) 劉姍姍 張 帆

隨著2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》相繼公布和實施，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為整個國家衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)與核心，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的綜合能力迫在眉睫。上海浦東新區(qū)作為中國改革開放最具代表性的窗口和象征之一，經(jīng)濟飛速發(fā)展，在兩區(qū)合并之后，地域面積陡增至1 429.67平方公里，2011年總?cè)丝谶_到517.5萬［1］，65歲以上老年人超過46萬人，在人口快速、大量導(dǎo)入的情況下，浦東新區(qū)的衛(wèi)生保健需求量正在迅速增大，及時有效地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合能力評價，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在這樣的背景下，基于衛(wèi)生部考核指導(dǎo)準則創(chuàng)新性開展區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合能力評價研究，有助于全面反映機構(gòu)的真實內(nèi)涵，增強各級管理部門和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，實現(xiàn)“以評促改，以評促建”的目標。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

上海市浦東新區(qū)范圍內(nèi)的44家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入本研究，綜合考慮不同街鎮(zhèn)的人口密度(人/平方公里)和經(jīng)濟發(fā)展水平(人均GDP)差異劃分機構(gòu)所在區(qū)域位置，位于城區(qū)(31.8%)、城郊(36.4%)和郊區(qū)(31.8%)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大致各占1/3。

1.2 評價體系

在參考2011年6月國家衛(wèi)生部頒布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標體系》和相關(guān)研究成果基礎(chǔ)上［2－4］，通過現(xiàn)場調(diào)研、專題討論、Delphi法及試評估，研制了《浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合能力評價體系》。該體系由衛(wèi)生服務(wù)能力、機構(gòu)核心實力、改革創(chuàng)新能力、經(jīng)濟運行能力、主任管理能力五部分組成，共涉及38個二級指標，采用層次分析法確定了各級指標賦分權(quán)重，總分為500分。

衛(wèi)生服務(wù)能力(100分)考量服務(wù)量與服務(wù)模式，由基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、萬人醫(yī)療服務(wù)量、萬人公衛(wèi)服務(wù)量等7個二級指標構(gòu)成;機構(gòu)核心實力(100分)考量人、財、物三大資源的“軟硬實力”，涵蓋人才隊伍、科研能力、收支結(jié)余、藥品占比、設(shè)備資產(chǎn)等7個二級指標;改革創(chuàng)新能力(100分)包括服務(wù)模式、信息化應(yīng)用、科研能力、特色工作、自主創(chuàng)新等5個二級指標;經(jīng)濟運行能力(100分)考量機構(gòu)的經(jīng)濟運行狀況和效率，由財務(wù)資產(chǎn)管理、收支結(jié)余、服務(wù)非醫(yī)療成本、固定資產(chǎn)貢獻、財政投入貢獻等8個二級指標構(gòu)成;主任管理能力(100分)考量機構(gòu)管理者對人、財、物的運行狀況和效率及基本工作的完成情況，涵蓋藥品管理、醫(yī)保管理、機構(gòu)建設(shè)、信息化應(yīng)用、職工滿意度、管理效率等13個二級指標。

1.3 資料收集

對2011年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合能力開展橫斷面調(diào)查，在每家機構(gòu)利用半天時間進行現(xiàn)場集中評估。10名特邀評估專家來自于醫(yī)院績效管理行家和大學(xué)研究人員，并根據(jù)業(yè)務(wù)專長分成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、滿意度調(diào)查、科研與信息化、人力資源、經(jīng)費管理5個小組(每2人一組)，事先都經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)，并簽署了保密協(xié)議和公正性承諾書。

原始數(shù)據(jù)采集主要來源于以下三個口徑:一是被評估機構(gòu)現(xiàn)場提供的該年度內(nèi)基線資料;二是查閱衛(wèi)生行政管理部門的各類報表和總結(jié);此外，服務(wù)對象和衛(wèi)生技術(shù)人員的綜合滿意度測評分別采用攔截式問卷調(diào)查和普查方式。所收集的各類信息資料由評估專家隊伍分工進行仔細核查和客觀量化評價，全部評分結(jié)果要求專家簽名，經(jīng)調(diào)查員審核后當場收回，如發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場及時補充或修正。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進行雙遍錄入，利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用均數(shù)(ˉx)、標準差(s)、構(gòu)成比(%)等指標描述測量指標的集中和離散趨勢;單因素方差考量不同區(qū)域位置對五項總能分布的影響;雷達圖分析影響五項能力分布的各個指標，該方法是基于一種形似導(dǎo)航雷達顯示屏上的圖形而構(gòu)建的一種多變量對比分析技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)五項總能分布

從表1可見，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的五項總能平均值為(66.87±7.36)分，以同等區(qū)間值將績效總得分劃分為五個檔次，即優(yōu)秀:得分≥80分，有 1家機構(gòu)(2.27%);良好:70≤得分＜80，有14家機構(gòu)(31.82%);中等:60≤得分＜70，有22家機構(gòu)(50.00%);較差:50≤得分＜60，有7家機構(gòu)(19.51%);＜50分為極差，無一家機構(gòu)。數(shù)據(jù)表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)五項能力的平均得分存在明顯差距，機構(gòu)實力得分最低，有一半的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)水平在較差及以下，平均值為(49.04±12.42)分;主任管理得分最高，表現(xiàn)良好者占45.45%，優(yōu)秀者占40.91%，平均值為(77.87±6.39)分。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)五項總能分布(2011年)n(%)

2.2 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的五項總能差異

如表2所示，五項總能及各項能力得分普遍表現(xiàn)為城市＞城郊＞郊區(qū)。在社區(qū)服務(wù)及改革創(chuàng)新能力方面，不同區(qū)域平均得分無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，在五項總能、機構(gòu)實力、經(jīng)濟運行和主任管理能力方面，不同區(qū)域之間平均得分的統(tǒng)計學(xué)差異明顯(p＜0.01)。

表2 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)五項能力得分差異(2011年)

2.3 影響五項能力分布的雷達圖分析

由圖1可見，對五項能力的各項評價指標進行雷達圖分析，結(jié)果顯示主任管理能力的各項指標離外圓較近，機構(gòu)實力和改革創(chuàng)新能力的各項指標離外圓較遠。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力而言，萬人公衛(wèi)服務(wù)和萬人醫(yī)療服務(wù)指標完成情況不理想;就機構(gòu)核心實力而言，人才隊伍建設(shè)最為薄弱;就改革創(chuàng)新能力而言，自主創(chuàng)新指標失分明顯，特色工作差距也較大;就經(jīng)濟運行能力而言，服務(wù)非醫(yī)療成本和固定資產(chǎn)貢獻的得分相對低下;對于主任管理能力而言，隊伍建設(shè)和管理效率得分較低。

圖1 影響五項能力分布的雷達圖分析

3 討論與建議

中國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起步于20世紀90年代，并日益受到中共中央、國務(wù)院的重視，2009年開始的新一輪醫(yī)改重要目標之一是構(gòu)建完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過三年的建設(shè)和改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系脫胎換骨，面貌一新，在硬件和軟件上變化很大，功能定位和服務(wù)模式也發(fā)生了很大變化，取得了明顯進展和重大階段性成果，無錫、北京等地均開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價［5－6］，但發(fā)現(xiàn)仍存在一些比較突出的共性問題，如服務(wù)效率低下、社區(qū)患者不滿、衛(wèi)生資源浪費和人才流失等［7］。

上海浦東新區(qū)地廣人多，不同街鎮(zhèn)(社區(qū))的地域環(huán)境、人口密度以及經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，有些地處上海市中心地帶，而有一些則地處近郊或遠郊農(nóng)村，人口密度最低為778人/平方公里，最高為28 407人/平方公里。浦東新區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全市最多(25%)，也是多項社區(qū)衛(wèi)生改革的試點區(qū)域，但與其它中心城區(qū)相比，人均衛(wèi)生資源明顯不足，如截至2011年浦東新區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)均較低［1］，尤其是人口導(dǎo)入的城郊結(jié)合區(qū)域。

本研究從被調(diào)查群體的社會學(xué)特征來看，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均衡分布于各類經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域，具有一定的代表性。研究表明，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的五項總能不理想，尤其是機構(gòu)實力整體處于中下水平，結(jié)合雷達圖分析可見人才隊伍建設(shè)最為薄弱，突出表現(xiàn)為全科醫(yī)師缺口大、發(fā)展和分布不均衡，意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中全科人才匱乏已成為瓶頸問題。

機構(gòu)之間的五項總能及各項能力均存在較大差異，郊區(qū)的弱勢明顯，尤其是機構(gòu)實力、經(jīng)濟運行與主任管理能力差異顯著，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體發(fā)展呈現(xiàn)出明顯的不均衡性，這可能與機構(gòu)外部特征因素和面臨環(huán)境不同有關(guān)，它們對機構(gòu)運行會造成一定影響。兩區(qū)合并之后，由于整體上存在城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展二元特征，城區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，而郊區(qū)地處偏遠，相對較為落后，這也導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)不同地理位置的衛(wèi)生管理及全科人才分布不均，機構(gòu)管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識參差不齊，郊區(qū)機構(gòu)的服務(wù)和管理效率相對低下。提示基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏成為妨礙醫(yī)改目標實現(xiàn)的最大制約因素，這也與浙江省的調(diào)查結(jié)果一致［8］。

通過研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和改革創(chuàng)新能力與區(qū)域的相關(guān)性尚不明顯，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，但結(jié)合雷達圖可見，每萬人口的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力較低、特色工作與自主創(chuàng)新項目少為主要薄弱環(huán)節(jié)，一方面反映出目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都仍處于配合改革階段，尚缺乏主動提升和創(chuàng)新的意識和熱情，另一方面也從側(cè)面顯示出社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度和利用度還不高。

建議政府相關(guān)部門盡快聯(lián)手制訂社區(qū)衛(wèi)生人才引進政策，為愿意到農(nóng)村和偏遠地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的人才制訂激勵配套政策，在加強全科醫(yī)師培養(yǎng)與建設(shè)的同時，鼓勵雙向交流或單向流動。充分考慮衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)均衡化，根據(jù)地區(qū)整體發(fā)展規(guī)劃和實際需求，通過新建、遷建、設(shè)立分支機構(gòu)、建立醫(yī)療聯(lián)合體等形式，引導(dǎo)機構(gòu)、人力、技術(shù)等資源向農(nóng)村邊遠地區(qū)流動，并針對不同區(qū)域基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強分類指導(dǎo)，對存在的主要問題重點突破，推動不同區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

同時，應(yīng)激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主動創(chuàng)新意識，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中積極響應(yīng)國家各項政策，有序推進基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和各項改革試點等任務(wù)，并結(jié)合本區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的實際情況，通過機制創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，形成各自的特色和亮點，促使居民健康服務(wù)“重心下沉”、“關(guān)口前移”，開展有效競爭，不斷提高機構(gòu)運行效率和服務(wù)水平。

［1］孫曉明，婁繼權(quán).2011浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報告［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:10.

［2］李 想，景 琳.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核發(fā)展研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(1):11 －15.

［3］張艷春，趙 琨，劉清偉，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標體系研究文獻綜述［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(6):54 －59.

［4］衛(wèi)生部辦公廳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標體系［EB/OL］.http:∥www.gov.cn/gzdt/2011 －06/30/content_1896720.htm.

［5］郭 華，陳國鈞.無錫市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作現(xiàn)狀及綜合評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(34):3915 －3917.

［6］陳開紅，楊 樺，陶麗麗.北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核的實踐與思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(23):2187－2188.

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［8］魏晉才，孔瑜瑜，詹子立.浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效狀況調(diào)查［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):101－103.