錢文慧，徐 艷，孫 穎，陳 武，顧 寧

(江蘇南京210029:1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科;3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院檢驗科)

牙周骨缺損的修復(fù)是臨床牙周治療的難點，常規(guī)牙周翻瓣術(shù)可徹底清除炎性組織、改善牙周臨床狀態(tài)，但對骨缺損修復(fù)的促進作用有限。因此，很多骨移植材料被應(yīng)用于臨床研究中。此外，利用生長因子來促進、增強牙周前體細胞的活性，使其遷移并占據(jù)病損部位，增殖、分化，從而形成新的牙周組織，也是目前研究的熱點之一。

富血小板血漿(platelet－rich plasma，PRP)是從人血漿中提取的自體血小板濃縮液，由Assoian［1］1984年提出。目前已證實PRP中含有大量高濃度的生長因子，但其中發(fā)揮促進細胞增殖作用的因子主要為PDGF和TGF－β，且主要存在于血小板中的α顆粒內(nèi)，當PRP與激活劑混合后這些因子即釋放出來，促進軟硬組織的再生和修復(fù)［2］。因此，可通過PRP技術(shù)制備自體的高濃度血小板制品［3］，借助其中大量的生長因子促進骨的整合與修復(fù)，以達到骨再生和重建的目的［4］。

本研究通過運用PRP和羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)治療牙周骨缺損，評價其修復(fù)效果，為PRP技術(shù)在牙周臨床中的應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 主要材料和儀器

天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿(mào)有限公司)，離心機(BEJLJ，DT5－2，上海安亭科學(xué)儀器)，血常規(guī)分析儀(SYSMEX，xs－1000i，SYSMEX CORPORATION，日本)。

1.2 臨床資料

選擇就診于我院牙周科的中、重度慢性牙周炎患者為研究對象。納入標準:患牙鄰面有骨下袋，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療4周以上探診深度仍＞5 mm，需進行翻瓣骨移植術(shù)者(有牙髓炎癥狀者均常規(guī)行根管治療術(shù));無全身性疾病，女性非妊娠、哺乳期。共納入20例患者的20個患牙，病變部位骨下袋(二壁或三壁袋)共20處。20例患者隨機分成2組(n=10):HA/PRP 組(43.70 ±11.54)歲，HA組(40.20 ±8.66)歲，兩組患者在性別、年齡、吸煙以及牙髓狀況方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.3 方法

1.3.1 PRP 凝膠的制備

采用二次梯度離心法進行PRP制備［3］，經(jīng)計數(shù)血小板濃度為全血的4倍以上。使用前將PRP與激活劑(生理鹽水0.9 mL和100 U/mL凝血酶0.1 mL混合制成)按1∶1比例在空氣中混合、搖勻，經(jīng)6～10 s后即制成PRP凝膠。制備過程中嚴格無菌操作。

1.3.2 手術(shù)方法

局麻下患牙及其近、遠中各1～2個鄰牙以內(nèi)斜切口翻開全厚瓣暴露骨缺損區(qū)并清創(chuàng)后，HA/PRP組植入PRP凝膠與HA的混合物，HA組植入HA與血液的混合物，用中等壓力將混合物充填入骨缺損區(qū)，使之與骨袋口平齊，充滿根分叉，適當壓緊，確保植入材料不得暴露于口腔中后縫合。術(shù)后口服羅紅霉素膠囊3 d，西吡氯銨漱口水含漱4周，以防感染。于術(shù)后3、6個月觀察牙齦退縮(GR)、探診深度(PD)、臨床附著水平(CAL)等臨床指標，并進行骨高度、骨密度分析。骨密度以平均光密度(MOD)值的變化作為參考。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，統(tǒng)計變量以均數(shù)±標準差表示。配對t檢驗比較組間手術(shù)前后各項臨床參數(shù)的差異;協(xié)方差分析比較組間骨高度及骨密度的變化以排除基線時各因素的干擾;組內(nèi)比較時數(shù)值校正后采用方差分析。檢驗水準α =0.05。

2 結(jié)果

20例患者傷口愈合良好，無炎癥及感染，未見明顯骨粉暴露。

2.1 臨床指標變化

術(shù)后3、6個月兩組PD、CAL較術(shù)前相比均明顯降低(P ＜0.05)，GR 無顯著性改變(P＞0.05)。術(shù)后3、6個月相比，兩組GR、PD、CAL無顯著性差異。臨床牙周再附著，HA/PRP組術(shù)后3個月顯著優(yōu)于HA組(P＜0.05)，6個月與3個月相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 X線片影像的變化

術(shù)后3、6個月牙槽骨垂直或角形吸收處均可見新骨生長，骨量增加，有正常牙周膜間隙存在，周圍正常骨組織的界線已變模糊，但骨小梁密度稍低于周圍骨密度。

2.3 骨缺損區(qū)牙槽骨高度及密度變化

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3、6個月牙槽骨高度及骨密度均略有增加(P＞0.05);3、6個月時間點相比，兩組牙槽骨高度及骨密度亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后3、6個月HA/PRP組的MOD值均明顯高于HA組(P＜0.05)(表2)。附典型病例。

表1 臨床指標的改變()

表1 臨床指標的改變()

同一組別，與術(shù)前相比不同字母為P＜0.05;不同組別相比，相同字母為P＞0.05，不同字母為P＜0.05

臨床指標(mm)術(shù)前HA/PRP組 HA組術(shù)后6術(shù)后3個月HA/PRP組 HA組個月HA/PRP組 HA組GR 1.70 ±0.63 1.10 ±0.35 2.20 ±0.39 1.30 ±0.371.70 ±0.37 1.05 ±0.34 PD 9.30 ±0.52a 8.40 ±0.54a 3.60 ±0.31b 4.05 ±0.41b 3.10 ±0.34b 4.00 ±0.37b CAL 10.70 ±0.90a 9.10 ±0.91a 5.60 ±0.62b 5.05 ±0.76b 4.50 ±0.62b 4.55 ±0.70b牙周再附著 4.05 ±0.64c 5.10 ±0.53d 4.55 ±0.82 6.20 ±0.47

表2 骨高度及骨密度的變化()

表2 骨高度及骨密度的變化()

*與術(shù)前相比P＜0.05

項目 術(shù)前HA/PRP組 HA組術(shù)后6術(shù)后3個月HA/PRP組 HA組個月HA/PRP組 HA組骨高度(mm) 374.50 ±67.06 321.77 ±51.02 192.44 ±42.44* 185.75 ±52.96* 184.47 ±41.61* 180.99 ±52.53*骨密度值 74.42 ±10.70 89.58 ±14.12 107.50 ±31.05* 100.49 ±15.48* 114.57 ±10.68* 104.02 ±15.77*

患者男，30歲。檢查:25牙周骨缺損，一、二壁骨袋。治療:25骨缺損區(qū)植入HA/PRP。術(shù)后3個月骨缺損修復(fù)，牙槽骨高度明顯增加，植骨區(qū)與周圍正常骨組織的界線已變模糊，有新骨再生，骨小梁密度明顯增加(圖1)。

患者女，32歲。檢查:33近中牙周骨缺損，二、三壁骨袋;治療:33骨缺損區(qū)植入HA，術(shù)后3個月骨缺損修復(fù)，牙槽骨高度增加，但植骨區(qū)與周圍正常骨組織的界線仍明顯，新骨再生情況欠佳(圖2)。

圖1 牙25 X線片(植入HA/PRP)

圖2 牙33 X線片(植入HA)

3 討論

現(xiàn)今，再生性手術(shù)被廣泛應(yīng)用于修復(fù)牙周炎造成的組織缺損，其目的在于促進新的牙骨質(zhì)和牙槽骨形成，獲得牙周組織結(jié)構(gòu)和功能的重建，但手術(shù)所能達到的骨缺損區(qū)修復(fù)并不完善。生長因子因其可參與調(diào)節(jié)組織修復(fù)再生過程中的一系列細胞活動，如增殖、趨化、分化和胞外基質(zhì)的生物合成而成為牙周組織再生研究的熱點［5］，PRP作為一種自體來源的生長因子，克服了外源性生長因子的不足而備受關(guān)注。

有研究證實PRP是血小板濃度為全血4倍以上的血漿，內(nèi)含多種能促進組織修復(fù)和再生的生長因子，各種生長因子之間會相互影響和作用，調(diào)節(jié)牙周膜或附近骨組織血管區(qū)域細胞的趨化、遷移、增殖和分化［6］。目前PRP的臨床應(yīng)用已相對成熟，但其對牙周骨缺損修復(fù)的真實效應(yīng)仍存在著一定的爭議［7］，因此需要積累更多的臨床研究數(shù)據(jù)來指導(dǎo)其用于臨床治療。

HA屬于骨替代品的非骨移植材料，是脊椎動物骨骼及牙齒中的主要無機成分，具有骨引導(dǎo)性。在骨質(zhì)中其周圍規(guī)則地排列著骨膠原纖維，牙槽骨中HA的含量高達97%。目前已證實，作為一種臨床應(yīng)用研究使用較多的骨移植材料，HA對牙周骨再生具有促進作用［8］。

本研究使用PRP結(jié)合HA生物陶瓷材料治療慢性牙周炎導(dǎo)致的牙周骨缺損。結(jié)果顯示無論是否應(yīng)用PRP，HA都能顯著降低牙周探診深度與臨床附著喪失水平。但在牙周再附著方面，PRP的作用得到了體現(xiàn)，通過與HA聯(lián)合作用，顯著促進了牙周軟組織再生［9－10］，且該促進作用與治療時間存在一定的關(guān)系。術(shù)后3、6個月有牙槽骨的修復(fù)和再生，雖然兩組骨高度的增加無統(tǒng)計學(xué)差異，但HA/PRP組的MOD值明顯高于HA組，推測PRP的骨再生作用在本研究中主要反映在唇/頰－舌/腭向骨量及骨密度的增加。

在骨移植術(shù)后1年內(nèi)都可能存在牙周組織的繼續(xù)重建，但由于PRP對毛細血管的再生作用主要發(fā)生在組織愈合的早期，觀察期過長反而可能不能反映出PRP的早期作用。本結(jié)果表明術(shù)后3個月的各項牙周指標與術(shù)前均有顯著差異，證實了骨移植術(shù)后牙周組織持續(xù)存在著再生與重建，但隨觀察時間的延長，術(shù)后6個月時仍有進一步的改善，但與3個月相比無顯著差異，推測骨移植術(shù)后3個月時各項指標已基本穩(wěn)定。

可能有以下因素影響手術(shù)治療效果:① 牙髓感染:本研究納入已行根管治療術(shù)的死髓牙，雖然目前沒有明確的研究證實牙髓感染對牙周組織的修復(fù)再生具有影響，但并不能排除其可能性;②術(shù)后感染和菌斑控制:復(fù)查時發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有牙周探診出血，可見患者未能長期保持較高水準的口腔衛(wèi)生。術(shù)后早期使用廣譜抗生素，并用抗菌含漱液預(yù)防，均未發(fā)生炎癥及感染現(xiàn)象，但隨著時間的推移，患者口腔衛(wèi)生自我維護不足將導(dǎo)致菌斑的再度堆積以及慢性炎癥;③PRP的激活:PRP促進骨再生效果欠佳的主要原因是高濃度凝血酶的加入導(dǎo)致絲裂原的快速釋放，而此時成骨細胞的增殖與分化尚未開始，因此錯過了最佳的作用時機。激活時機的差異可能影響置入骨缺損區(qū)的PRP所發(fā)揮的效能，進而影響到手術(shù)效果［11］。因此有學(xué)者提出－80℃凍存的PRP不會影響其中生長因子的生物學(xué)功能，故臨床應(yīng)用中可凍存PRP，可在一定程度上減少誤差［3］。

本結(jié)果表明聯(lián)合HA及PRP技術(shù)治療中、重度慢性牙周炎導(dǎo)致的牙周骨缺損，在術(shù)后3、6個月均顯示出了在促進牙周再附著及骨密度增加的優(yōu)越性，繼續(xù)配合術(shù)后定期復(fù)診復(fù)治和嚴格口腔衛(wèi)生控制，將取得更好的遠期臨床效果。

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