井曉婷+景安薇+金艷坤+羅靖+余紅+楊杰+葉賢偉

[摘要] 目的 探討電子支氣管鏡引導(dǎo)下局部無(wú)水乙醇注射治療氣道惡性腫瘤的效果。方法 對(duì)5例確診為累及中央氣道的晚期腫瘤患者，經(jīng)電子支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行多點(diǎn)注射無(wú)水乙醇。結(jié)果 通過(guò)治療5～7天后觀察，呼吸困難評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)夥治觥獾廓M窄等均有不同程度改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 電子支氣管鏡下無(wú)水乙醇注射治療氣道腫瘤，操作簡(jiǎn)便，療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)水乙醇；中央氣道；惡性狹窄

[中圖分類號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0126-02

原發(fā)于氣道的惡性腫瘤或其余部位惡性腫瘤侵犯到中央氣道時(shí)，可出現(xiàn)腫瘤向氣道管腔內(nèi)生長(zhǎng)，阻塞氣道，出現(xiàn)中央氣道的阻塞癥狀如呼吸急促、咯血或肺不張等，甚至危及患者生命，此時(shí)患者多已經(jīng)失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)，或難以耐受放化療。支氣管鏡下對(duì)中央型氣道惡性腫瘤的介入治療是快速解除或緩解惡性氣道狹窄的主要手段，能夠達(dá)到緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。我們于2011年6月～2013年10月經(jīng)支氣管鏡于中央氣道腫瘤組織內(nèi)注射無(wú)水乙醇，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年6月～2013年10月在本組患者5例，男4例，女1例，年齡45～67歲，中位年齡57.2歲。經(jīng)病理證實(shí)肺鱗癌3例，涎腺癌1例，肺腺癌1例。均為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及氣管及主支氣管，管腔阻塞約1/2～2/3，累及氣道長(zhǎng)度為1.5 cm～3.0 cm，難以耐受繼續(xù)全身放化療。

1.2 方法

所有患者均行胸部CT檢查，了解氣道內(nèi)外情況；簽署手術(shù)同意書(shū)，經(jīng)電子支氣管鏡檢查確定病灶范圍，自支氣管鏡孔道導(dǎo)入Wang氏TBNA針，對(duì)氣道內(nèi)腫瘤病灶進(jìn)行無(wú)水乙醇多點(diǎn)注射，依據(jù)病灶范圍及患者耐受性，注射量為5～20 mL。

1.3 療效分析

觀察無(wú)水乙醇注射前、注射5～7 d后患者呼吸困難評(píng)分[1]、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒅夤茜R下腫瘤組織及氣道管腔變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均能耐受無(wú)水乙醇局部組織注射，治療后呼吸困難評(píng)分及動(dòng)脈血?dú)夥治雒黠@改善，見(jiàn)表1。注射無(wú)水乙醇后支氣管鏡檢查見(jiàn)氣道狹窄較前緩解，管腔增寬，腫瘤組織壞死，表面更為光整（封三圖4～6）。不良反應(yīng)多有一過(guò)性局部燒灼感、疼痛，一般24 h后可自行緩解或明顯減輕，可伴有少量咳血、呼吸困難短時(shí)間（24 h內(nèi)）加重等。

3 討論

中央型氣道狹窄病變是指氣管、隆突、左右主支氣管和右中間段支氣管引起的狹窄病變[2]。根據(jù)病因，可分為良性和惡性。惡性腫瘤所致者常見(jiàn)為外壓性、管腔內(nèi)新生物生長(zhǎng)引起的狹窄，許多患者在診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多為腫瘤晚期，難以手術(shù)治療，大多由于呼吸道梗阻窒息死亡，此時(shí)其治療原則為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為中央氣道狹窄的治療提供了新的有效方法[3，4]，介入治療保持中央氣道開(kāi)放的技術(shù)包括高頻電灼、激光消融、氬等離子凝固、微波、冷凍、高壓球囊擴(kuò)張、氣道內(nèi)支架植入、光動(dòng)力學(xué)療法、局部注射藥物及支氣管內(nèi)近距離后裝放療等。其中，中央氣道支架植入技術(shù)是緩解氣道狹窄的重要手段，可改善通氣，但氣道支架植入需有一定的設(shè)備、技術(shù)，價(jià)格高昂，過(guò)程中存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其在未開(kāi)展介入技術(shù)或基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法處置。

無(wú)水乙醇是一種脫水劑，能使蛋白質(zhì)變性，直接使活細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固、活細(xì)胞死亡和生化酶滅活，產(chǎn)生無(wú)菌壞死，對(duì)組織有刺激作用，可在腫瘤組織內(nèi)滲透，直接引起瘤組織缺血、變性、壞死，易于達(dá)到最大程度滅活癌細(xì)胞的目的。腫瘤組織內(nèi)注射技術(shù)有創(chuàng)傷微小、操作簡(jiǎn)便、安全可靠、經(jīng)濟(jì)有效等特點(diǎn)，臨床上在肝癌等疾病的治療應(yīng)用較廣，有研究[5]行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療肝癌患者，結(jié)果顯示對(duì)87個(gè)肝癌結(jié)節(jié)治療412次后，瘤體直徑平均縮?。?.6±0.8）cm，總有效率為91.67%；因?yàn)檫M(jìn)入機(jī)體內(nèi)的乙醇，一部分可從肺部、皮膚、腎臟等臟器或組織直接排泄出體外，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)[6]。另有研究[7]提取新鮮離體的腫瘤細(xì)胞，觀察無(wú)水乙醇不同作用時(shí)間對(duì)腫瘤細(xì)胞的滅活情況，結(jié)果提示無(wú)水乙醇能快速、有效滅活體外腫瘤細(xì)胞，其中15 s時(shí)滅活率最理想。在其他疾病如胰腺癌、腎癌及肝臟囊腫、腎囊腫、甲狀腺囊腫等病變中均有臨床研究提示收效明顯[8-12]。目前無(wú)水乙醇注射已在肝臟、直腸、乳腺、甲狀腺等全身多處腫瘤治療中廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性得到了研究者的肯定。

我們?cè)跓o(wú)水乙醇注射治療其他腫瘤療效確切的基礎(chǔ)上，引入到惡性氣道腫瘤的治療。本文的5例患者均有中央氣道的惡性腫瘤累及，使管腔明顯狹窄，引起呼吸困難明顯，但均不適宜行手術(shù)治療及放化療，為緩解呼吸困難癥狀，改善即時(shí)生活質(zhì)量而選用此方法治療。經(jīng)治療后患者呼吸困難評(píng)分下降，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但短期癥狀緩解明顯，考慮與樣本數(shù)少有關(guān)；而動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示治療后PaO2值明顯上升，PaCO2值明顯下降，提示氣道狹窄得到改善、通氣功能恢復(fù)。因此認(rèn)為無(wú)水乙醇局部注射腫瘤組織后，可向四周彌散，滲透到周圍組織，直接使腫瘤組織脫水固定，細(xì)胞蛋白變性壞死，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響腫瘤細(xì)胞的血供而導(dǎo)致中心及周邊部腫瘤細(xì)胞死亡，達(dá)到整體滅活，組織脫落排出體外，使腫瘤縮小而管腔增大，起到內(nèi)科手術(shù)切除腫瘤的效果。我們體會(huì)到：①運(yùn)用此方法時(shí)需注意中央氣道狹窄程度，如允許通氣的氣管直徑小于5 mm、呼吸困難明顯時(shí)，可先使用高頻電刀等其他切割方法擴(kuò)大氣道腔隙，再行無(wú)水乙醇治療，這是因?yàn)榫植孔⑸錈o(wú)水乙醇后，短時(shí)間內(nèi)氣道瘤體組織發(fā)生壞死腫脹致進(jìn)一步加重氣道阻塞可能，在主支氣管以下部位則危險(xiǎn)性更小，如預(yù)測(cè)治療后氣道組織水腫明顯者，可于術(shù)后靜脈滴注地塞米松5 mg減輕水腫；②經(jīng)此方法治療后如壞死物不能完全脫落或壞死物脫落后不能完全自行排出氣道，需予氣管鏡下及時(shí)清理壞死物，尤其呼吸困難在術(shù)后加重并隨時(shí)間延長(zhǎng)改善不明顯者，后者常見(jiàn)于氣道腫瘤較大，采用多點(diǎn)、多部位、多次無(wú)水乙醇注射，且較為衰竭的患者。此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①設(shè)備要求不高、價(jià)格低廉：在常規(guī)支氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上，僅增加TBNA針即可；②操作簡(jiǎn)便、容易掌握：不似光動(dòng)力、激光等需要特殊技能培訓(xùn)；③損傷性小、安全性好、近期效果滿意：盡管理論上需警惕組織壞死過(guò)程中導(dǎo)致大出血可能，但相關(guān)文獻(xiàn)未見(jiàn)臨床應(yīng)用此技術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，本文5例均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。endprint