黎鳳生

[摘要] 目的 探討垂體腺瘤切除術(shù)經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路不同入路的對(duì)照研究。方法 分析2008年10月～2013年10月80例資料完整的垂體瘤手術(shù)患者的臨床資料，其中經(jīng)翼點(diǎn)入路的患者46例，為對(duì)照組；經(jīng)鼻蝶途徑的患者34例，為觀察組。對(duì)比兩組手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間）明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，且復(fù)發(fā)率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于經(jīng)翼點(diǎn)入路，臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 垂體腺瘤切除術(shù)；經(jīng)翼點(diǎn)入路；經(jīng)鼻蝶入路；對(duì)照研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0128-04

垂體腺瘤是較常見(jiàn)的內(nèi)分泌腺瘤之一，屬于良性腫瘤，存在于顱內(nèi)，生長(zhǎng)緩慢，因而發(fā)病初期往往沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征。隨著病情的發(fā)展，顱內(nèi)神經(jīng)逐漸受壓及垂體腺瘤自身的功能障礙，患者往往表現(xiàn)出神經(jīng)功能及內(nèi)分泌功能障礙[1-3]。在實(shí)際臨床操作中，垂體腺瘤治療的有效方法是手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用到垂體腺瘤的治療中，療效良好，有助于患者的預(yù)后[4-6]。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的15%，垂體腺瘤大部分為前葉的腺瘤，起源于后葉是罕見(jiàn)的。垂體腺位于顱內(nèi)蝶鞍區(qū)，垂體腺瘤屬于蝶鞍區(qū)病變，在人群中垂體腺瘤的發(fā)病率一般約為（1～4）/10萬(wàn)，部分報(bào)道發(fā)病率高達(dá)7/10萬(wàn)。膠質(zhì)瘤與腦膜瘤等顱內(nèi)腫瘤略高于垂體腺瘤的發(fā)病率。垂體激素分泌異常綜合征的主要臨床表現(xiàn)為：①荷爾蒙及激素分泌異常導(dǎo)致的疾?。喝缟L(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起肢端肥大癥或巨人癥；激素分泌過(guò)少時(shí)，導(dǎo)致無(wú)功能腫瘤的增大，使正常垂體組織遭受破壞，促性腺激素分泌減少導(dǎo)致男性出現(xiàn)不育、陽(yáng)痿等癥狀，女性出現(xiàn)閉經(jīng)等。②周?chē)M織垂體腫瘤壓迫綜合征：首先為神經(jīng)纖維刺激癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛；其次為視神經(jīng)、視交叉及視神經(jīng)束受壓癥狀，臨床癥狀主要表現(xiàn)為視力減退、視野缺損（主要是顳側(cè)偏盲或雙顳側(cè)上方偏盲），伴有其他壓迫癥群。在臨床上，垂體腺瘤的治療不僅需要手術(shù)治療，更需要以放射治療及藥物治療等加以輔助。手術(shù)治療的主要目的是切除腫瘤，減少視覺(jué)通路的壓力，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能和垂體的功能。主要的外科手術(shù)包括經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)蝶竇切除垂體腺瘤，腫瘤較大且在向大腦背部發(fā)展的腫瘤，經(jīng)蝶竇切除是非常困難的，一般由翼點(diǎn)入路垂體行腺瘤切除術(shù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)術(shù)式的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)已逐漸被國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)師所采用。目前在臨床治療中廣泛應(yīng)用的為經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)。本文回顧分析了經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的80例患者的臨床資料，并進(jìn)行對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年10月～2013年10月垂體瘤手術(shù)患者80例，男36例，女44例，均有完整的臨床資料。所有患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)為頭痛、內(nèi)分泌紊亂、視力障礙等，排除患有其他嚴(yán)重并發(fā)癥（心肺肝腎等疾病）患者。其中經(jīng)翼點(diǎn)入路的患者46例，經(jīng)鼻蝶途徑患者34例。年齡18～71歲，平均（42.14±1.2）歲。所有患者均行顱腦CT及顱腦核磁共振增強(qiáng)掃描。檢查所示：腫瘤直徑1.5～4 cm，視神經(jīng)受壓，腫瘤突入鞍上合并腦積水，蝶鞍擴(kuò)大，鞍底骨質(zhì)破壞、吸收，部分腫瘤侵入蝶竇。內(nèi)分泌檢查分型：21例無(wú)功能腺瘤，泌乳素腺瘤9例，4例生長(zhǎng)激素的腺瘤。影像學(xué)檢查：本組最大直徑<1 cm的微腺瘤有21例，最大直徑1～3 cm的大腺瘤有28例，>3 cm的巨大腺瘤有31例；結(jié)合病理學(xué)檢查的回報(bào)結(jié)果分析腫瘤類(lèi)型：嗜酸性腺瘤5例，嫌色性腺瘤42例，混合性腺瘤23例，病理檢查結(jié)果未報(bào)分型的垂體腺瘤有10例。臨床表現(xiàn)：頭痛15例，視力下降和視野缺損8例，月經(jīng)和泌乳癥狀改變7例，肢端肥大癥6例，性功能下降10例。

1.2 手術(shù)情況

手術(shù)切除病例經(jīng)翼點(diǎn)入路46例，手術(shù)全切除21例，次全切除25例。其他34例經(jīng)蝶竇入路，15例行全切除術(shù)，次全切除19例。

1.3 經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)

1.3.1 對(duì)照組 本組病例均在全麻下取平臥位，頭偏向左側(cè)，頭架固定頭顱，通過(guò)翼點(diǎn)入路行開(kāi)顱手術(shù)，從蝶鞍區(qū)各腦池及解剖的側(cè)裂池開(kāi)始顯微手術(shù)，釋放出腦脊液后腦組織牽開(kāi)變得容易。打開(kāi)腦池后可以顯示四個(gè)鞍區(qū)腦解剖間隙：雙側(cè)視神經(jīng)之間間隙；視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間間隙；頸內(nèi)動(dòng)脈與小腦幕切跡之間間隙；打開(kāi)終板所得間隙。腫瘤切除：首先確定雙側(cè)視神經(jīng)之間的間隙，然后在間隙內(nèi)燒灼腫瘤包膜并作“十”形的切口來(lái)切開(kāi)包膜，對(duì)包膜內(nèi)的腫瘤進(jìn)行分塊然后手術(shù)切除。確定視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的間隙；行腫瘤包膜切口，切除右側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈底部的腫瘤。因?yàn)槟[瘤組織易于被吸引器吸除，需要及時(shí)使用腫瘤鉗和腫瘤刮匙，經(jīng)上兩步基本上包膜下腫瘤容易切除干凈。然后，以雙極電凝器燒灼包膜，將包膜進(jìn)行分塊，行手術(shù)切除。當(dāng)腫瘤包膜突出壓迫鞍區(qū)發(fā)展第三腦室后，可先選擇清除視交叉上方的腫瘤進(jìn)行切除，局部減壓寬松后緩慢牽拉并切除突向第二腦室的腫瘤，手術(shù)過(guò)程中注意對(duì)垂體柄及視丘下部的保護(hù)。如果腫瘤與上述兩結(jié)構(gòu)的粘連過(guò)緊，不可強(qiáng)求行全切除手術(shù)。腫瘤順利切除后，進(jìn)行充分止血后行關(guān)顱。術(shù)后注意事項(xiàng)：①密切觀察患者生命體征神經(jīng)系統(tǒng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。②積極應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。③復(fù)查垂體功能，適當(dāng)補(bǔ)充激素類(lèi)藥物對(duì)癥治療。④記錄出入量，觀察24 h尿量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。

1.3.2 觀察組 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證后，術(shù)前3 d抗生素滴鼻，術(shù)前2 d剪鼻毛，清潔鼻腔，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患者氣管內(nèi)插管全麻后頭高腳低約20°傾斜，頭部略過(guò)伸位，插管固定的位置在左側(cè)口角處，以免影響手術(shù)入路的操作。常規(guī)碘伏消毒，消毒范圍包括面部局部的皮膚以及雙側(cè)鼻腔。根據(jù)腫瘤具體部位及手術(shù)習(xí)慣選擇鼻腔入路，尋找術(shù)側(cè)蝶竇前壁和蝶竇前正中線(xiàn)外側(cè)開(kāi)口，置牽開(kāi)器于蝶竇腹側(cè)壁，使?fàn)块_(kāi)器的前端靠近蝶竇口，自鼻中隔根部用牽開(kāi)器前端向?qū)?cè)折斷部分的梨骨方向牽開(kāi)，擴(kuò)大手術(shù)視野?；⌒吻虚_(kāi)鼻中隔根部和蝶竇腹側(cè)壁黏膜后，向外側(cè)翻，咬除蝶竇前壁骨質(zhì)，擴(kuò)大骨窗至1.5 cm×1.5 cm左右。進(jìn)入蝶竇，清理竇內(nèi)黏膜后鑿開(kāi)鞍底，用長(zhǎng)針穿刺鞍內(nèi)，若抽出新鮮動(dòng)脈血液，則應(yīng)警惕鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能。切開(kāi)硬腦膜后在顯微鏡下切除腫瘤，同時(shí)需要切除向海綿竇發(fā)展及向鞍上區(qū)域發(fā)展的腫瘤。切除腫瘤需要以刮匙和吸引器，盡可能將腫瘤完全切除，可見(jiàn)鞍膈下降，用明膠海綿填塞創(chuàng)腔，封閉鞍底，黏膜瓣復(fù)位后雙側(cè)鼻腔上中鼻道后上部填塞紅霉素眼膏浸潤(rùn)的膨脹海綿，以利于止血和黏膜愈合。術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后局部滲血，保留氣管內(nèi)插管2 h，避免過(guò)早拔管導(dǎo)致誤吸。②術(shù)后密切觀察生命體征級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。③手術(shù)易導(dǎo)致污染，術(shù)后大劑量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。④復(fù)查垂體功能，適當(dāng)補(bǔ)充激素類(lèi)藥物對(duì)癥治療。⑤記錄出入量，觀察24 h尿量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。endprint

1.4 觀察指標(biāo)[7]

比較兩組手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院天數(shù)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，如尿崩癥、術(shù)后感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。

2.3 兩組患者并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

垂體腺瘤屬于鞍區(qū)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，臨床上主要依靠手術(shù)切除[8]。針對(duì)不同垂體腺瘤選擇手術(shù)方式需要結(jié)合腫瘤的特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析后決定，對(duì)于體積較大的垂體腺瘤，經(jīng)翼點(diǎn)入路為首選的手術(shù)方式，而經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)翼點(diǎn)開(kāi)顱手術(shù)相比，由于手術(shù)視野暴露有限，故對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作要求較高。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：① 腫瘤突向蝶竇，但局限于鞍內(nèi)。②腫瘤呈垂直性生長(zhǎng)，方向?yàn)榘吧?。③蝶竇的氣化程度良好。經(jīng)翼點(diǎn)入路適應(yīng)證：①腫瘤生長(zhǎng)方向?yàn)閭?cè)方，累及海綿竇及鞍旁。②巨型垂體瘤向鞍上發(fā)展，蝶鞍不擴(kuò)大或蝶鞍輕度擴(kuò)大。③鞍隔孔狹窄，腫瘤形態(tài)呈蜂腰狀或葫蘆狀。④腫瘤向一側(cè)方向生長(zhǎng)。⑤腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富。⑥向前中后顱窩生長(zhǎng)時(shí)。在臨床治療中，經(jīng)翼點(diǎn)入路由于創(chuàng)傷較經(jīng)蝶手術(shù)大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)翼點(diǎn)入路的比例逐年減少。同時(shí)，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤由于具有并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)，在掌握適應(yīng)證的情況下，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。王金萍等[9]認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且易被患者接受，應(yīng)該廣泛應(yīng)用于臨床。穆春雷等[10]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)具有術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)仍不可忽視，如手術(shù)效果并不理想且常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，垂體腺瘤手術(shù)治愈率一般在60%～90%，但復(fù)發(fā)率比較高。由于垂體腺瘤類(lèi)型的不同，復(fù)發(fā)率差異也較大。及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療對(duì)疾病復(fù)發(fā)者具有重要的意義，疾病復(fù)發(fā)患者如能經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療等，其有效治愈率可達(dá)80%以上。臨床上一般以6個(gè)月的時(shí)間來(lái)判斷療效和復(fù)發(fā)的界限，將術(shù)后6個(gè)月作為判斷療效和復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，6個(gè)月后內(nèi)分泌指標(biāo)再次增高者，可認(rèn)為病情復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)癥狀和內(nèi)分泌功能未緩解者，可輔助以放射治療或藥物治療。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)切除不徹底，腫瘤組織殘留；②腫瘤侵襲性生長(zhǎng)；③多發(fā)性垂體腺瘤；④垂體細(xì)胞增生。經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)方法低，在排除相關(guān)手術(shù)禁忌證的情況下推薦臨床醫(yī)師應(yīng)用。

經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是臨床新型的用于治療垂體腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，有助于改善患者的預(yù)后[11-13]。筆者經(jīng)過(guò)對(duì)兩組患者的對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：①觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均短于對(duì)照組。②觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。③兩組并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），有顯著性差異（P<0.05）。

以上結(jié)果說(shuō)明掌握好適應(yīng)證的前提下，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)創(chuàng)傷更小，同時(shí)患者的治療時(shí)間明顯縮短，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，能有效地改善患者預(yù)后，治療效果更佳，同時(shí)顯著降低垂體腺瘤的復(fù)發(fā)率。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)對(duì)比經(jīng)翼點(diǎn)入路行垂體腺瘤切除術(shù)，其安全性更高，還能降低尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，目前對(duì)垂體腺瘤的治療主張采用手術(shù)、放療、化療等方法綜合治療垂體腺瘤，筆者對(duì)照研究經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師熟練技術(shù)操作后，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率亦優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

1.4 觀察指標(biāo)[7]

比較兩組手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院天數(shù)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，如尿崩癥、術(shù)后感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。

2.3 兩組患者并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

垂體腺瘤屬于鞍區(qū)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，臨床上主要依靠手術(shù)切除[8]。針對(duì)不同垂體腺瘤選擇手術(shù)方式需要結(jié)合腫瘤的特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析后決定，對(duì)于體積較大的垂體腺瘤，經(jīng)翼點(diǎn)入路為首選的手術(shù)方式，而經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)翼點(diǎn)開(kāi)顱手術(shù)相比，由于手術(shù)視野暴露有限，故對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作要求較高。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：① 腫瘤突向蝶竇，但局限于鞍內(nèi)。②腫瘤呈垂直性生長(zhǎng)，方向?yàn)榘吧?。③蝶竇的氣化程度良好。經(jīng)翼點(diǎn)入路適應(yīng)證：①腫瘤生長(zhǎng)方向?yàn)閭?cè)方，累及海綿竇及鞍旁。②巨型垂體瘤向鞍上發(fā)展，蝶鞍不擴(kuò)大或蝶鞍輕度擴(kuò)大。③鞍隔孔狹窄，腫瘤形態(tài)呈蜂腰狀或葫蘆狀。④腫瘤向一側(cè)方向生長(zhǎng)。⑤腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富。⑥向前中后顱窩生長(zhǎng)時(shí)。在臨床治療中，經(jīng)翼點(diǎn)入路由于創(chuàng)傷較經(jīng)蝶手術(shù)大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)翼點(diǎn)入路的比例逐年減少。同時(shí)，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤由于具有并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)，在掌握適應(yīng)證的情況下，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。王金萍等[9]認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且易被患者接受，應(yīng)該廣泛應(yīng)用于臨床。穆春雷等[10]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)具有術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)仍不可忽視，如手術(shù)效果并不理想且常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，垂體腺瘤手術(shù)治愈率一般在60%～90%，但復(fù)發(fā)率比較高。由于垂體腺瘤類(lèi)型的不同，復(fù)發(fā)率差異也較大。及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療對(duì)疾病復(fù)發(fā)者具有重要的意義，疾病復(fù)發(fā)患者如能經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療等，其有效治愈率可達(dá)80%以上。臨床上一般以6個(gè)月的時(shí)間來(lái)判斷療效和復(fù)發(fā)的界限，將術(shù)后6個(gè)月作為判斷療效和復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，6個(gè)月后內(nèi)分泌指標(biāo)再次增高者，可認(rèn)為病情復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)癥狀和內(nèi)分泌功能未緩解者，可輔助以放射治療或藥物治療。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)切除不徹底，腫瘤組織殘留；②腫瘤侵襲性生長(zhǎng)；③多發(fā)性垂體腺瘤；④垂體細(xì)胞增生。經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)方法低，在排除相關(guān)手術(shù)禁忌證的情況下推薦臨床醫(yī)師應(yīng)用。

經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是臨床新型的用于治療垂體腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，有助于改善患者的預(yù)后[11-13]。筆者經(jīng)過(guò)對(duì)兩組患者的對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：①觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均短于對(duì)照組。②觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。③兩組并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），有顯著性差異（P<0.05）。

以上結(jié)果說(shuō)明掌握好適應(yīng)證的前提下，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)創(chuàng)傷更小，同時(shí)患者的治療時(shí)間明顯縮短，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，能有效地改善患者預(yù)后，治療效果更佳，同時(shí)顯著降低垂體腺瘤的復(fù)發(fā)率。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)對(duì)比經(jīng)翼點(diǎn)入路行垂體腺瘤切除術(shù)，其安全性更高，還能降低尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，目前對(duì)垂體腺瘤的治療主張采用手術(shù)、放療、化療等方法綜合治療垂體腺瘤，筆者對(duì)照研究經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師熟練技術(shù)操作后，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率亦優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙華. 經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤的臨床價(jià)值[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（15）：2026-2027.

[2] 沈勵(lì)，董偉毅，張雪明，等. 經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（4）：217-219.

[3] 詹新華，肖志剛. 經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體腺瘤的顯微手術(shù)治療[J]. 井岡山學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2009，30（10）：69-70.

[4] 李春暉，郭毅，史彥芳，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤（附128例報(bào)告）[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（10）：628-629.

[5] 劉志堅(jiān)，蔣健，梁維邦，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路切除垂體腺瘤（附60例臨床分析）[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：141-148.

[6] 陳忠儀，袁蘇濤，余吉，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，50（6）：49-50.

[7] 白小飛. 經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的臨床研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（3）：294-296.

[8] Jankowski R，Auque J，Simon C，et al. Endoscopic pituitary tumor surgery[J]. Laryngoscope，1992，102（2）：198-202.

[9] 王金萍，蔣小兵，王艷彥，等. 經(jīng)鼻蝶入路32例垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)癥的管理[J]. 中國(guó)臨床研究，2012，25（10）：1028-1029.

[10] 穆春雷，王旭光. 經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)26例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（24）：67-68.

[11] 王忠，蘇寧. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（3）：138-140.

[12] 屈洪艷，彭翔，蔡潤(rùn)，等. 神經(jīng)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)（附49例報(bào)告）[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（1）：39-40.

[13] 朱瑞，叢雪楓，卞威，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路治療老年人巨大垂體腺瘤[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：29-30.

（收稿日期：2014-05-19）endprint

1.4 觀察指標(biāo)[7]

比較兩組手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及住院天數(shù)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，如尿崩癥、術(shù)后感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組（P均<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。

2.3 兩組患者并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

垂體腺瘤屬于鞍區(qū)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤10%～15%，臨床上主要依靠手術(shù)切除[8]。針對(duì)不同垂體腺瘤選擇手術(shù)方式需要結(jié)合腫瘤的特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析后決定，對(duì)于體積較大的垂體腺瘤，經(jīng)翼點(diǎn)入路為首選的手術(shù)方式，而經(jīng)鼻蝶入路與經(jīng)翼點(diǎn)開(kāi)顱手術(shù)相比，由于手術(shù)視野暴露有限，故對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作要求較高。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：① 腫瘤突向蝶竇，但局限于鞍內(nèi)。②腫瘤呈垂直性生長(zhǎng)，方向?yàn)榘吧?。③蝶竇的氣化程度良好。經(jīng)翼點(diǎn)入路適應(yīng)證：①腫瘤生長(zhǎng)方向?yàn)閭?cè)方，累及海綿竇及鞍旁。②巨型垂體瘤向鞍上發(fā)展，蝶鞍不擴(kuò)大或蝶鞍輕度擴(kuò)大。③鞍隔孔狹窄，腫瘤形態(tài)呈蜂腰狀或葫蘆狀。④腫瘤向一側(cè)方向生長(zhǎng)。⑤腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富。⑥向前中后顱窩生長(zhǎng)時(shí)。在臨床治療中，經(jīng)翼點(diǎn)入路由于創(chuàng)傷較經(jīng)蝶手術(shù)大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)翼點(diǎn)入路的比例逐年減少。同時(shí)，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤由于具有并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)，在掌握適應(yīng)證的情況下，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。王金萍等[9]認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，且易被患者接受，應(yīng)該廣泛應(yīng)用于臨床。穆春雷等[10]認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)具有術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)仍不可忽視，如手術(shù)效果并不理想且常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明，垂體腺瘤手術(shù)治愈率一般在60%～90%，但復(fù)發(fā)率比較高。由于垂體腺瘤類(lèi)型的不同，復(fù)發(fā)率差異也較大。及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療對(duì)疾病復(fù)發(fā)者具有重要的意義，疾病復(fù)發(fā)患者如能經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷、手術(shù)治療和放療等，其有效治愈率可達(dá)80%以上。臨床上一般以6個(gè)月的時(shí)間來(lái)判斷療效和復(fù)發(fā)的界限，將術(shù)后6個(gè)月作為判斷療效和復(fù)發(fā)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，6個(gè)月后內(nèi)分泌指標(biāo)再次增高者，可認(rèn)為病情復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)癥狀和內(nèi)分泌功能未緩解者，可輔助以放射治療或藥物治療。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)切除不徹底，腫瘤組織殘留；②腫瘤侵襲性生長(zhǎng)；③多發(fā)性垂體腺瘤；④垂體細(xì)胞增生。經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)方法低，在排除相關(guān)手術(shù)禁忌證的情況下推薦臨床醫(yī)師應(yīng)用。

經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)是臨床新型的用于治療垂體腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法，有助于改善患者的預(yù)后[11-13]。筆者經(jīng)過(guò)對(duì)兩組患者的對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：①觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均短于對(duì)照組。②觀察組尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血的發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生率均為0例。③兩組并發(fā)癥復(fù)發(fā)情況比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（17.4%），觀察組復(fù)發(fā)2例（5.9%），有顯著性差異（P<0.05）。

以上結(jié)果說(shuō)明掌握好適應(yīng)證的前提下，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)創(chuàng)傷更小，同時(shí)患者的治療時(shí)間明顯縮短，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，能有效地改善患者預(yù)后，治療效果更佳，同時(shí)顯著降低垂體腺瘤的復(fù)發(fā)率。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)對(duì)比經(jīng)翼點(diǎn)入路行垂體腺瘤切除術(shù)，其安全性更高，還能降低尿崩癥、術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，目前對(duì)垂體腺瘤的治療主張采用手術(shù)、放療、化療等方法綜合治療垂體腺瘤，筆者對(duì)照研究經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師熟練技術(shù)操作后，經(jīng)鼻蝶入路行垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)均優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率亦優(yōu)于經(jīng)翼點(diǎn)入路，臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣。

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[4] 李春暉，郭毅，史彥芳，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤（附128例報(bào)告）[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（10）：628-629.

[5] 劉志堅(jiān)，蔣健，梁維邦，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路切除垂體腺瘤（附60例臨床分析）[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：141-148.

[6] 陳忠儀，袁蘇濤，余吉，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，50（6）：49-50.

[7] 白小飛. 經(jīng)鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的臨床研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（3）：294-296.

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[10] 穆春雷，王旭光. 經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)26例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（24）：67-68.

[11] 王忠，蘇寧. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（3）：138-140.

[12] 屈洪艷，彭翔，蔡潤(rùn)，等. 神經(jīng)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)（附49例報(bào)告）[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（1）：39-40.

[13] 朱瑞，叢雪楓，卞威，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路治療老年人巨大垂體腺瘤[J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：29-30.

（收稿日期：2014-05-19）endprint