李文波，朱慶莉，姜玉新，戴 晴，孫 健，張 波，楊 萌

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科 2病理科，北京100730

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病，4%～8%的成年人觸診發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為10% ～67%［1］，其中約5% ～10%的結(jié)節(jié)為惡性［2］，但甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是臨床上的難點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (ultrasound-guided fine needle aspiration，UG-FNA)可進(jìn)行確切定位，多次多角度取樣，具有微創(chuàng)、易操作、敏感性及準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確有效的方法［3-5］。薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)改進(jìn)了標(biāo)本的采集和處理方法，涂片質(zhì)量高，不僅在婦科疾病細(xì)胞學(xué)診斷上有很高的準(zhǔn)確性，同時(shí)也廣泛應(yīng)用于非婦科疾病領(lǐng)域，包括尿液、體液、呼吸道標(biāo)本的檢測(cè)［6-7］，還進(jìn)一步應(yīng)用于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷，包括乳腺、涎腺等［8-9］。但其在甲狀腺中應(yīng)用較少，其價(jià)值尚有待研究。本研究總結(jié)分析2008年本科57例甲狀腺UG-FNA病例，旨在初步探討薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)在甲狀腺UG-FNA中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

資料

研究共納入2008年1月至7月進(jìn)行甲狀腺UGFNA的57例患者資料。其中男11例，女46例，男∶女為1∶4.2;年齡18～78歲，平均50.5歲?；颊哌M(jìn)行甲狀腺穿刺的指征:(1)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，不能除外惡性可能;(2)具有高危因素 (如患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、既往有甲狀腺癌手術(shù)史);(3)甲狀腺結(jié)節(jié)在隨訪過(guò)程中變大或變硬;(4)核素顯像為“冷結(jié)節(jié)”。57例患者共檢測(cè)57個(gè)甲狀腺病變，其中50例為甲狀腺結(jié)節(jié)，7例為彌漫性病變。50個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)大小0.6～6.3 cm，平均(2.6±1.5)cm。57個(gè)病變中，14例獲得手術(shù)病理結(jié)果，其余病例全部進(jìn)行臨床隨訪，包括觸診及超聲檢查，無(wú)失訪者。隨訪時(shí)間5年至5年6個(gè)月。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查方法

患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查。檢查時(shí)患者取仰臥位，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。使用PHILIPSiU 22型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率12 MHz，選擇儀器出廠預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，橫切及縱切全面檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的情況，記錄結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化以及血流情況。選擇可疑的病灶進(jìn)行穿刺。根據(jù)病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達(dá)最佳。穿刺部位的選擇，以微小鈣化、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分或囊壁作為取材重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針?lè)较蚝臀恢?。使?%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，21G針接10 ml注射器穿刺刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，保持負(fù)壓，反復(fù)提插抽吸20次以上，消除負(fù)壓，拔出針頭。

吸取標(biāo)本立即常規(guī)涂片2～7張，95%酒精固定。所有病例均再次穿刺后進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片:標(biāo)本注入到CytoRich紅色固定液中，經(jīng)過(guò)2次離心，使用自動(dòng)細(xì)胞學(xué)制片染色機(jī) (Tripath Imaging，BD，USA)自動(dòng)涂片2張。HE或巴氏染色。

細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷分類和比較

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片以及薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞學(xué)診斷采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果均分為“良性”、“惡性”、“可疑惡性”及“涂片不滿意”四類。每張涂片上至少5～6個(gè)細(xì)胞團(tuán)，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)至少多于10個(gè)細(xì)胞認(rèn)為是涂片滿意［2，10］。惡性是指具有確定惡性細(xì)胞學(xué)特征的病變。可疑惡性包括濾泡性病變或具有甲狀腺癌的一些特征 (如少數(shù)細(xì)胞的核內(nèi)包涵體或核溝)，但是尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

將惡性及可疑惡性歸為陽(yáng)性，良性及涂片不滿意歸為陰性，與手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，計(jì)算兩種涂片方法診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

取材成功率

57個(gè)甲狀腺病變中，6個(gè) (10.5%)常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果為涂片不滿意，均為結(jié)節(jié)，大小為0.7～5.6 cm，平均 (2.8±1.6)cm;5個(gè) (8.8%)薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果為涂片不滿意，均為結(jié)節(jié)，大小為1.3～5.6 cm，平均 (3.7±1.8)cm。

涂片數(shù)目及涂片特征

57個(gè)甲狀腺病變UG-FNA傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片2～7張，平均4.4張，細(xì)胞在每張涂片中分散分布。薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片均為2張，細(xì)胞在涂片中央以直徑1.3 cm的圓形分布。與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相比，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了涂片數(shù)量，使細(xì)胞分布更集中。薄層液基細(xì)胞學(xué)與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片特征存在一定的差異 (表1)。其中，甲狀腺乳頭狀癌的涂片特征即有所不同 (圖1)。

診斷結(jié)果

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果:傳統(tǒng)涂片診斷為惡性的3例手術(shù)病理均為甲狀腺乳頭狀癌;診斷為可疑惡性的1例手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌;診斷為良性的47例中手術(shù)8例，病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤1例;傳統(tǒng)涂片不滿意的6例中手術(shù)2例，病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例及甲狀腺乳頭狀癌1例 (表2)。UG-FNA傳統(tǒng)涂片診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性66.7%，特異性100%，準(zhǔn)確率94.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值96.2%。

薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果:薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性的4例手術(shù)病理分別為甲狀腺乳頭狀癌3例，甲狀腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤1例;診斷為良性的48例中手術(shù)8例，病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，甲狀腺腺瘤2例;涂片診斷不滿意的5例中手術(shù)2例，病理均為甲狀腺乳頭狀癌 (表2)。UGFNA薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性66.7%，特異性100%，準(zhǔn)確率94.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值96.2%。

表1 薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片特征差異

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片和薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查 (HE染色，×600)

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)涂片與病理及臨床隨訪結(jié)果

傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片與薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果差異:傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性的3個(gè)結(jié)節(jié)中，薄層液基細(xì)胞學(xué)均診斷為惡性，手術(shù)病理3例均為甲狀腺乳頭狀癌。傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為可疑惡性的1個(gè)結(jié)節(jié)，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片不滿意，手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌。傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片診斷為良性的1個(gè)結(jié)節(jié)薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片診斷為惡性，手術(shù)病理為甲狀腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，生發(fā)中心細(xì)胞來(lái)源 (圖2)。

圖2 甲狀腺淋巴瘤薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查 (巴氏染色，×300)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞呈異型性，未見(jiàn)明確甲狀腺濾泡上皮;手術(shù)病理為甲狀腺非霍奇金淋巴瘤

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺FNA的診斷敏感性為65%～99%，特異性為72% ～100%［11-12］。多數(shù)研究結(jié)果顯示甲狀腺薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片的診斷準(zhǔn)確率與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相當(dāng)或優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片［13-15］。本研究結(jié)果顯示薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片和傳統(tǒng)涂片診斷效率相當(dāng)，診斷敏感性均為66.7%，特異性均為100%。

本研究中薄層液基細(xì)胞學(xué)每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)自動(dòng)涂片2張，細(xì)胞在涂片中央以直徑1.3 cm的圓形分布;而傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)涂片2～7張 (平均4.4張)，細(xì)胞在涂片中分散分布。因此，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了每個(gè)結(jié)節(jié)的涂片數(shù)量，細(xì)胞在涂片上的分布面積更小更集中，縮短了病理診斷需要的時(shí)間［16］。Frost等［14］的研究也表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片1～2張就可以滿足甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)的診斷。Hasteh等［17］研究報(bào)道，僅一張涂片即具有取材代表性，足以作出正確診斷。

與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片相比，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片背景血細(xì)胞明顯減少，更為干凈;膠質(zhì)減少且易呈現(xiàn)為濃染的水滴狀而不是彌漫分布呈膜狀;細(xì)胞核往往較小，但核的細(xì)節(jié)，特別是核膜、染色質(zhì)和核仁更易觀察。

本組研究中常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片者涂片不滿意率10.5%，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片者涂片不滿意率為8.8%。Fadda等［18］研究表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片減少了涂片不滿意率，提高了甲狀腺FNA的診斷效率。Stamataki等［19］研究中涂片不滿意率較低，為3.96%，可能與所有標(biāo)本全部進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片有關(guān)。但也有研究得出相矛盾的結(jié)果［20-21］。本研究中1例甲狀腺乳頭狀癌在傳統(tǒng)涂片被正確診斷而薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片不滿意而未能診斷，分析可能由于分別進(jìn)行穿刺行傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片及薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片，第一次穿刺會(huì)引起病灶出血水腫從而可能使第二次穿刺的標(biāo)本稀釋［21］。

甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)包括形成乳頭狀結(jié)構(gòu)和出現(xiàn)特征性細(xì)胞核形態(tài)改變，包括細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，毛玻璃樣核，出現(xiàn)核溝及核內(nèi)假包涵體。這些特征在薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片上有一定差異。有研究表明薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片中核胞漿內(nèi)假包涵體較少見(jiàn)［22］，而粉狀染色質(zhì)則與甲狀腺乳頭狀癌的診斷明顯相關(guān)［23］，核皺縮更為常見(jiàn)。

多數(shù)研究結(jié)果顯示慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎在傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片中因?yàn)椴坏湫图?xì)胞的存在而診斷困難。在薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片中由于淋巴細(xì)胞分散，區(qū)分外周血單核細(xì)胞和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎也很困難［14，24］。本研究中1例淋巴瘤傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)診斷為良性而薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片顯示可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞呈異型性，未見(jiàn)明確甲狀腺濾泡上皮而診斷為惡性，手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺?gòu)浡驜細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤。由于本研究中甲狀腺淋巴瘤例數(shù)較少，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片對(duì)于此類疾病的診斷尚有待進(jìn)一步研究。

在甲狀腺病變的診斷中，使用薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)可以方便進(jìn)一步制片進(jìn)行特殊染色或輔助技術(shù)，包括免疫組化研究以及流式細(xì)胞學(xué)研究［15，25］。本研究的局限性在于57個(gè)甲狀腺病變中只有14個(gè)獲得手術(shù)病理，其余通過(guò)臨床隨訪得到臨床診斷。

綜上，薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片細(xì)胞學(xué)特征與常規(guī)涂片有一定差異，在甲狀腺UG-FNA中與常規(guī)涂片診斷準(zhǔn)確性相似，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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