方桂桔　焦維克　薛青

【摘要】 目的： 探討社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者合并負(fù)性情緒的情況及其可能的危險(xiǎn)因素。方法：選取2013年7月-2014年7月于某三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治的CAP患者387例，登記一般人口學(xué)資料，進(jìn)行PSI肺炎嚴(yán)重度評(píng)分，住院72 h時(shí)采用醫(yī)院抑郁焦慮量表（HADS）測(cè)量相關(guān)變量并進(jìn)行分析。結(jié)果：治療72 h時(shí)109例患者存在負(fù)性情緒，占28.16%，其在文化程度、PSI評(píng)分、療效、付費(fèi)方式和家屬負(fù)性情緒方面與其他278例患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：CAP患者合并負(fù)性情緒的比例高并受多種因素的影響。

【關(guān)鍵詞】 肺炎； 社區(qū)獲得性； 負(fù)性情緒； 危險(xiǎn)因素

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其康復(fù)情況受眾多因素影響，包括情緒因素。為進(jìn)一步了解CAP患者合并負(fù)性情緒情況及其可能的危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)2013年7月-2014年7月某三級(jí)醫(yī)院呼吸科CAP患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2014年7月某三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院診治的成人CAP患者387例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；（2）問(wèn)卷調(diào)查配合良好；（3）住院72 h期間至少有1名家屬全程照護(hù)患者；（4）均需接受靜脈給藥72 h以上；（5）就診前未接受規(guī)范化診治[1]。

1.2 研究方法 登記入選患者的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、民族、文化程度、付費(fèi)方式、合并癥等，先進(jìn)行肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（Pneumonia Severity Index.PSI），判斷是否為重癥肺炎，按CAP診斷和治療指南選擇抗感染治療方案[1]，重癥患者依據(jù)病情應(yīng)用血管活性藥物、無(wú)創(chuàng)輔助通氣等，治療執(zhí)行72 h時(shí)使用醫(yī)院抑郁焦慮量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測(cè)定住院患者及其提供全程看護(hù)家屬的抑郁得分、焦慮得分了解情緒狀態(tài)，其中看護(hù)家屬如為多人，則按平均分計(jì)算，得分≥9即認(rèn)為存在負(fù)性情緒?；颊咧幸源嬖谪?fù)性情緒者為A組，其余患者為B組，通過(guò)兩組之間的比較，了解負(fù)性情緒與性別、年齡、文化程度、療效、PSI評(píng)分、付費(fèi)方式、家屬情緒狀態(tài)的關(guān)系。其中文化程度分為小學(xué)程度及以下、中學(xué)程度及以上兩組；治療72 h療效按CAP診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)判斷，分為無(wú)反應(yīng)肺炎組及非無(wú)反應(yīng)肺炎組；PSI評(píng)分即PORT（Patient Outcomes Research Team）評(píng)分，包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率

≥30次/min、收縮壓<90 mm Hg、體溫<35 ℃或≥40 ℃、

脈搏≥125次/min、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、

紅細(xì)胞壓積<30%、PO2<60 mm Hg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)，年齡加上其余19個(gè)參數(shù)（評(píng)分10～30分）算出總分（女性患者減去10分），總分≤50、51～70、71～90、91～130分和>130分分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)；肺炎的PORT評(píng)分等級(jí)與死亡率明確相關(guān)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者病死率低，而Ⅳ～Ⅴ級(jí)的病死率高；定義Ⅰ～Ⅲ級(jí)的為非重癥、Ⅳ～Ⅴ級(jí)的為重癥患者。付費(fèi)方式分為醫(yī)保（或公費(fèi)）和其他兩種。因PSI評(píng)分系統(tǒng)已將合并癥考慮在內(nèi)，故不單獨(dú)對(duì)合并癥進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例或百分比（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)算差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素的比值比（OR值），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有109例患者存在負(fù)性情緒，占28.16%；A組和B組間在文化程度、PSI評(píng)分、療效、付費(fèi)方式和家屬負(fù)性情緒方面的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；文化程度越高、病情越重、家屬存在負(fù)性情緒的比例越高，患者出現(xiàn)情緒障礙的比例就越大，無(wú)反應(yīng)肺炎組、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者，出現(xiàn)情緒障礙的幾率越高；其中療效對(duì)患者的情緒影響最大，其次為家屬的情緒狀態(tài)，見表1。

3 討論

眾多的證據(jù)表明包含心理干預(yù)的護(hù)理診療措施可以有效提高慢性病的療效，如謝明榮[2]發(fā)現(xiàn)綜合性的護(hù)理干預(yù)對(duì)能夠有效輔助慢性心力衰竭的治療。何淑梅等[3]運(yùn)用身心綜合護(hù)理措施對(duì)血糖、血脂控制水平的干預(yù)，而對(duì)于急性病患者的心理關(guān)注，更多的是針對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)的患者。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，各國(guó)為了提高CAP的診斷和治療水平，制定并不斷修訂關(guān)于CAP的診療指南。然而，CAP仍為感染性疾病死亡原因的首位。在我國(guó)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)已于2006年制定了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者亦嘗試多種診療手段處理CAP，并取得一定成效，如劉莉娟等[4-5]用機(jī)械通氣下經(jīng)纖支鏡吸痰并肺段灌洗術(shù)配合靜脈抗生素治療重癥肺炎；但每年因CAP死亡者約12.5萬(wàn)人，占CAP患者的5%，位居所有死亡原因的第5位[6-7]。影響CAP診治療效的因素眾多，比如環(huán)境因素、病原體因素、抗感染方案、患者基礎(chǔ)免疫狀態(tài)等，故認(rèn)為針對(duì)不同的患者采取個(gè)體化的治療才是重要的，指南只提供參考[8]。而在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，為更好診治患者，除了關(guān)注CAP的病原學(xué)外，尚應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，CAP患者存在較高比例的情緒障礙，而影響患者情緒狀態(tài)的因素包括多方面。

初始治療有效與否顯著影響患者的情緒狀態(tài)，即治療反應(yīng)差的患者情緒障礙比治療反應(yīng)好的患者明顯。眾多的研究表明，情緒狀態(tài)影響著多種疾病的療效，比如冠心病、血液病，反之亦然[9-10]。受眾多因素影響，CAP的治療效果存在一定程度的不確定性，有研究顯示CAP住院死亡率占12%，而初始治療失敗導(dǎo)致死亡者更是高達(dá)18%[11]。接受規(guī)范治療72 h左右是評(píng)估CAP療效的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，臨床評(píng)估的指標(biāo)包括患者主訴、一般狀態(tài)、生命征、血液炎性指標(biāo)、影像學(xué)等。相比較而言，患者主要關(guān)注癥狀是否改善，比如體溫是否下降，咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等是否減輕，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與專業(yè)人員存在差距。部分患者由于基礎(chǔ)狀態(tài)、病程、病原學(xué)等方面的差異，癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間遲于72 h，加上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，甚至可能會(huì)擔(dān)心醫(yī)生是否向其隱瞞病情，此時(shí)即可能出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，甚至可能排斥繼續(xù)治療。因此，對(duì)患者的病情評(píng)估應(yīng)全面，需要包括情緒狀態(tài)，以減輕或避免情緒波動(dòng)可能帶來(lái)的不利影響。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)家屬存在負(fù)性情緒時(shí)，患者合并負(fù)性情緒的幾率高；而罹患重癥肺炎的患者，合并負(fù)性情緒的幾率同樣高于非重癥患者。肺炎一般起病較急，家屬在擔(dān)心患者病情轉(zhuǎn)歸的同時(shí)，承擔(dān)了照顧患者、照顧家庭的責(zé)任，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)；而重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，病死率高，將給家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，往往需要多次溝通才可能讓家屬同步掌握病情，進(jìn)而參與部分治療決策。筆者認(rèn)為這種短期內(nèi)頻繁針對(duì)重癥病情的溝通將使患者家屬承受更大的精神壓力，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性情緒，并在照護(hù)患者時(shí)不自主流露出來(lái)?；颊咭环矫娓惺艿郊覍俚那榫w變化，一方面本身的癥狀未見改善，即可能產(chǎn)生負(fù)性情緒。汪建國(guó)[11]發(fā)現(xiàn)看護(hù)家屬存在負(fù)性情緒可使重癥肺炎患者產(chǎn)生心理障礙，與本研究的結(jié)論相似。另有研究證實(shí)陪護(hù)家屬的支持可以直接影響患者的治療效果，陪護(hù)者在精神和物質(zhì)上給予患者幫助和支援可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而改善疾病的預(yù)后[12-13]。

本研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)自付比例高的患者，其出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高于其他患者。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性疾病、惡性疾病的患者中，有經(jīng)濟(jì)壓力者其本人及家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高[14-15]。可見，不論是急慢性疾病，經(jīng)濟(jì)因素都可能是影響療效的因素之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者，更可能合并存在負(fù)性情緒。在目前信息時(shí)代的背景下，醫(yī)療咨詢的來(lái)源途徑眾多，文化程度高的患者更懂得通過(guò)經(jīng)管醫(yī)師以外的途徑獲得各種關(guān)于所患疾病的信息，這一方面有可能部分減輕經(jīng)管醫(yī)師的溝通壓力，但患者由于知識(shí)背景的不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)往往是片面的，無(wú)法對(duì)其獲得的信息作出客觀的解讀，因此亦可能出現(xiàn)本研究發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。因此，對(duì)于這部分患者，仍然需要加以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和溝通，以期讓患者獲得對(duì)疾病客觀、理性的認(rèn)識(shí)。

總之，在對(duì)CAP患者的診治過(guò)程中，除了關(guān)注疾病本身的演變外，亦應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，并進(jìn)一步分析、處理影響情緒狀態(tài)的因素，以期更好救治患者。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-08-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究發(fā)現(xiàn)家屬存在負(fù)性情緒時(shí)，患者合并負(fù)性情緒的幾率高；而罹患重癥肺炎的患者，合并負(fù)性情緒的幾率同樣高于非重癥患者。肺炎一般起病較急，家屬在擔(dān)心患者病情轉(zhuǎn)歸的同時(shí)，承擔(dān)了照顧患者、照顧家庭的責(zé)任，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)；而重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，病死率高，將給家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，往往需要多次溝通才可能讓家屬同步掌握病情，進(jìn)而參與部分治療決策。筆者認(rèn)為這種短期內(nèi)頻繁針對(duì)重癥病情的溝通將使患者家屬承受更大的精神壓力，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性情緒，并在照護(hù)患者時(shí)不自主流露出來(lái)。患者一方面感受到家屬的情緒變化，一方面本身的癥狀未見改善，即可能產(chǎn)生負(fù)性情緒。汪建國(guó)[11]發(fā)現(xiàn)看護(hù)家屬存在負(fù)性情緒可使重癥肺炎患者產(chǎn)生心理障礙，與本研究的結(jié)論相似。另有研究證實(shí)陪護(hù)家屬的支持可以直接影響患者的治療效果，陪護(hù)者在精神和物質(zhì)上給予患者幫助和支援可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而改善疾病的預(yù)后[12-13]。

本研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)自付比例高的患者，其出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高于其他患者。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性疾病、惡性疾病的患者中，有經(jīng)濟(jì)壓力者其本人及家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高[14-15]?？梢?，不論是急慢性疾病，經(jīng)濟(jì)因素都可能是影響療效的因素之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者，更可能合并存在負(fù)性情緒。在目前信息時(shí)代的背景下，醫(yī)療咨詢的來(lái)源途徑眾多，文化程度高的患者更懂得通過(guò)經(jīng)管醫(yī)師以外的途徑獲得各種關(guān)于所患疾病的信息，這一方面有可能部分減輕經(jīng)管醫(yī)師的溝通壓力，但患者由于知識(shí)背景的不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)往往是片面的，無(wú)法對(duì)其獲得的信息作出客觀的解讀，因此亦可能出現(xiàn)本研究發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。因此，對(duì)于這部分患者，仍然需要加以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和溝通，以期讓患者獲得對(duì)疾病客觀、理性的認(rèn)識(shí)。

總之，在對(duì)CAP患者的診治過(guò)程中，除了關(guān)注疾病本身的演變外，亦應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，并進(jìn)一步分析、處理影響情緒狀態(tài)的因素，以期更好救治患者。

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（收稿日期：2014-08-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究發(fā)現(xiàn)家屬存在負(fù)性情緒時(shí)，患者合并負(fù)性情緒的幾率高；而罹患重癥肺炎的患者，合并負(fù)性情緒的幾率同樣高于非重癥患者。肺炎一般起病較急，家屬在擔(dān)心患者病情轉(zhuǎn)歸的同時(shí)，承擔(dān)了照顧患者、照顧家庭的責(zé)任，容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)；而重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，病死率高，將給家庭帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，往往需要多次溝通才可能讓家屬同步掌握病情，進(jìn)而參與部分治療決策。筆者認(rèn)為這種短期內(nèi)頻繁針對(duì)重癥病情的溝通將使患者家屬承受更大的精神壓力，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性情緒，并在照護(hù)患者時(shí)不自主流露出來(lái)?；颊咭环矫娓惺艿郊覍俚那榫w變化，一方面本身的癥狀未見改善，即可能產(chǎn)生負(fù)性情緒。汪建國(guó)[11]發(fā)現(xiàn)看護(hù)家屬存在負(fù)性情緒可使重癥肺炎患者產(chǎn)生心理障礙，與本研究的結(jié)論相似。另有研究證實(shí)陪護(hù)家屬的支持可以直接影響患者的治療效果，陪護(hù)者在精神和物質(zhì)上給予患者幫助和支援可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而改善疾病的預(yù)后[12-13]。

本研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)自付比例高的患者，其出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高于其他患者。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性疾病、惡性疾病的患者中，有經(jīng)濟(jì)壓力者其本人及家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒的幾率高[14-15]。可見，不論是急慢性疾病，經(jīng)濟(jì)因素都可能是影響療效的因素之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者，更可能合并存在負(fù)性情緒。在目前信息時(shí)代的背景下，醫(yī)療咨詢的來(lái)源途徑眾多，文化程度高的患者更懂得通過(guò)經(jīng)管醫(yī)師以外的途徑獲得各種關(guān)于所患疾病的信息，這一方面有可能部分減輕經(jīng)管醫(yī)師的溝通壓力，但患者由于知識(shí)背景的不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)往往是片面的，無(wú)法對(duì)其獲得的信息作出客觀的解讀，因此亦可能出現(xiàn)本研究發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。因此，對(duì)于這部分患者，仍然需要加以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和溝通，以期讓患者獲得對(duì)疾病客觀、理性的認(rèn)識(shí)。

總之，在對(duì)CAP患者的診治過(guò)程中，除了關(guān)注疾病本身的演變外，亦應(yīng)關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，并進(jìn)一步分析、處理影響情緒狀態(tài)的因素，以期更好救治患者。

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