北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（102200）辛宇峰

中成藥是中醫(yī)藥學(xué)有機(jī)整體的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中藥材為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的制劑類(lèi)型。中成藥作為中醫(yī)方劑的精華，具有組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切、毒副作用小、攜帶方便的特點(diǎn)，在慢性疾病和疑難雜癥上有獨(dú)特的療效。為人民的健康和疾病的預(yù)防做出了重要貢獻(xiàn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用，而隨著中藥劑型及品種的逐漸豐富，不合理使用現(xiàn)象也日益增多。筆者對(duì)我院2013年9月1日～30日中成藥處方進(jìn)行篩查，對(duì)不合格處方存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期規(guī)范門(mén)診處方，現(xiàn)將筆者的匯總分析結(jié)果報(bào)告如下，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2013年9月1日～30日中成藥處方19975張。評(píng)價(jià)依據(jù)，2010年6月國(guó)家中醫(yī)藥管理局會(huì)同有關(guān)組織專(zhuān)家制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《中藥臨床用藥須知》、《處方管理辦法》[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)，對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 本次抽取處方數(shù)為19975張，其中不合格處方為713張，占抽樣處方總數(shù)3.57%，各科室中成藥分布情況和不合格處方分布情況，見(jiàn)附表1。

2.2 不合格處方指標(biāo)分布情況見(jiàn)附表2。

3 分析與討論[3]

由于中成藥是按照固定配制，有一定的治療范圍，而臨床病情常錯(cuò)綜復(fù)雜，如果運(yùn)用得當(dāng)，可充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，增強(qiáng)療效；反之則適得其反。我院臨床中成藥應(yīng)用不合理主要出現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 辨證與用藥不符 此類(lèi)處方占11.22%，中藥以辨證施治為基礎(chǔ)，辨證施治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析疾病的資料以確立癥候，論證其治則，治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過(guò)程。如處方：患者女，32歲，診斷：風(fēng)寒感冒病、支氣管炎。處方為：銀翹解毒軟膠囊2粒，每日三次，口服。中醫(yī)將感冒分為多種證型，其中最常見(jiàn)的是風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒，風(fēng)寒感冒宜選用感冒清熱顆粒、感冒軟膠囊、荊防顆粒等藥性溫?zé)?，具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥，以熱驅(qū)寒；風(fēng)熱感冒宜選用銀翹解毒軟膠囊、銀黃顆粒等藥性寒涼，具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥，以寒制熱。此張?zhí)幏皆\斷為風(fēng)寒感冒，而應(yīng)用藥性寒涼的銀翹解毒軟膠囊則是“雪上加霜”這樣不僅不能治療疾病，相反會(huì)加重病情。

附表1 各科室中成藥分布情況和不合格處方分布情況

附表2 不合格處方指標(biāo)分布情況

3.2 重復(fù)用藥 此類(lèi)處方占8.42%，同時(shí)使用兩種以上組方基本相同的藥物治療一種疾病。由于中成藥是由經(jīng)方、驗(yàn)方或協(xié)定組成，若對(duì)中成藥成分不確定或不是很準(zhǔn)確的掌握，在臨床上很容易發(fā)生重復(fù)用藥的現(xiàn)象。如處方：患者女，48歲，診斷為氣陰兩虧，處方為燈盞生脈膠囊和生脈飲，生脈飲（人參、麥冬、五味子）、燈盞生脈膠囊（人參、麥冬、五味子、燈盞細(xì)辛）兩藥成分基本一樣。如患者男，68歲，診斷為冠心病，處方為復(fù)方丹參滴丸、丹七片。單從藥物名稱(chēng)上看不重復(fù)，但成分同為丹參、三七、冰片組成。所以臨床醫(yī)師在開(kāi)具中成藥處方時(shí)應(yīng)詳細(xì)研究藥品說(shuō)明書(shū)，以減少重復(fù)用藥，多種中成藥配合使用時(shí)，有可能使某種成分重復(fù)用藥。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜 中成藥合理聯(lián)合使用會(huì)事半功倍，反之則貽誤病情，重則危及生命。此類(lèi)處方占14.03%。如診斷為氣血兩虛、咽痛、咳嗽、感冒，處方為生脈飲、藍(lán)芩口服液、養(yǎng)陰清肺口服液、感冒清熱顆粒。外感風(fēng)寒期間不能同時(shí)服用補(bǔ)益藥生脈飲，以避免“閉門(mén)留寇”。此外，此類(lèi)處方還有“補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸、感冒清熱顆?！?、“百令膠囊、感冒清熱顆粒、銀黃顆?！保秩缭\斷為痹癥，處方為復(fù)方雪蓮膠囊、復(fù)方小活絡(luò)丸、附子理中丸，復(fù)方雪蓮膠囊和復(fù)方小活絡(luò)丸中都含有川烏、草烏；附子理中丸含有附子，草烏、川烏、附子都含有烏頭堿成分，烏頭堿既是主要成分又是有毒成分，口服中毒劑量是0.2mg，致死量是2.5mg。如果聯(lián)合應(yīng)用此類(lèi)藥物就會(huì)導(dǎo)致烏頭堿毒性增加，將產(chǎn)生毒性反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成傷害。

3.4 藥物配伍不合 此類(lèi)處方占23.56%，中成藥合理聯(lián)合應(yīng)用事半功倍，若合用產(chǎn)生毒副作用或使藥效降低，則屬于禁忌配伍，中成藥與中成藥的配伍禁忌應(yīng)遵循“十八反”、“十九畏”原則。如：處方診斷為糖尿病，腎虛，處方為“參芪降糖顆粒加右歸膠囊”，因參芪降糖顆粒含有天花粉，右歸膠囊含附子，天花粉與附子為反藥，此外此類(lèi)處方還有十味玉泉片加復(fù)方小活絡(luò)丸；鹿胎膏（人參）加少腹逐瘀顆粒（五靈脂）；祛痰止咳顆粒加痛舒片。祛痰止咳顆粒含有甘遂，痛舒片含有甘草，祛痰止咳顆粒與其他中成藥合用一定要注意配伍禁忌，因許多中成藥成分中都含有甘草。造成這樣的原因是因?yàn)獒t(yī)師可能對(duì)藥品成分不是很清楚。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)。

3.5 中藥注射劑溶媒選擇不合理 中藥注射劑是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的新劑型，目前已廣泛應(yīng)用，療效亦得到了廣泛的認(rèn)可，但近年來(lái)中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)事件被頻繁報(bào)道，更多的則是與其在臨床是否合理使用有關(guān)，中藥注射劑選用溶媒是否合理也關(guān)系到注射劑使用是否安全。從附表2中可以看到，中藥注射劑溶媒選擇不合理占22.72%，其中主要為舒血寧注射液、燈盞細(xì)辛注射液、生脈注射液。如燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚類(lèi)成分可能游離析出，故必須使用0.9%氯化鈉注射液（pH5～7）作為溶媒稀釋?zhuān)荒苁褂闷咸烟亲⑸湟海╬H3.5～5.5）。不同的中藥注射劑溶于兩種溶媒中微粒增加差異顯著，任何電解質(zhì)的加入都是降低中藥注射劑穩(wěn)定性的因素，舒血寧注射液pH值為4.55，所以應(yīng)選用5%葡萄糖注射液，若選錯(cuò)溶媒稀釋后常會(huì)引起溶液pH值改變，會(huì)發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性微粒，因而變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率很高，嚴(yán)重時(shí)引起過(guò)敏性休克，甚至導(dǎo)致死亡，此類(lèi)處方占比例較高，主要是醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)不夠了解。

3.6 用量用法不適宜 此類(lèi)處方占18.65%，各種成分都有用法不當(dāng)?shù)陌l(fā)生，《處方管理辦法》明確規(guī)定，藥品的用法用量應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用量用法使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因，并再次簽字或蓋章。而相當(dāng)多的醫(yī)師，尤其是西醫(yī)師的觀念中錯(cuò)誤地認(rèn)為中成藥藥性和緩，無(wú)副作用或很小，隨意加大劑量，很容易造成不良反應(yīng)的發(fā)生。如處方“艾條1支，外用”應(yīng)為“艾條1支，點(diǎn)燃后灸用，灸患處”，又如“虎力散膠囊0.3g×24粒，2.1g/次，每日三次，口服”，應(yīng)為“0.3g/次，每日一至兩次，口服”，虎力散膠囊主要成分制草烏、三七、斷節(jié)參、白云參，其中制草烏有大毒，其主要成分是烏頭堿為主的雙酯型二萜類(lèi)衍生物。2010版《中華人民共和國(guó)藥典》[4]明確規(guī)定制草烏用量為1.5g～3g，本例中虎力散膠囊一日用量為21粒，嚴(yán)重超出規(guī)定的劑量，有發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。又如處方傷科接骨片12片/次，每日三次，正確用量為4片/次，每日三次，傷科接骨片主要成分為紅花、土鱉蟲(chóng)、馬錢(qián)子、朱砂、三七、自然銅、乳香、沒(méi)藥等，此處方劑量超出3倍，馬錢(qián)子大毒，它的治療量與中毒量接近，用量過(guò)大，輕者會(huì)頭疼、頭暈、舌麻，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)全身肌肉強(qiáng)制性痙攣、角弓反張、瞳孔散大、脈搏加快，更嚴(yán)重者可致心跳驟停而死亡。

4 建議[5][6][7]

4.1 加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床質(zhì)量管理，加大處方點(diǎn)評(píng)力度，規(guī)范醫(yī)師處方行為。本院應(yīng)多開(kāi)展處方規(guī)范化培訓(xùn)，讓從事醫(yī)療工作的相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定，加大處方點(diǎn)評(píng)力度，不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)師的處方的規(guī)范意識(shí)及合理應(yīng)用中成藥的必要性。

4.2 合理應(yīng)用中成藥的控制措施

4.2.1 遵循辨證施治的用藥原則，中成藥的使用應(yīng)充分體現(xiàn)辨證論治，辨證論治是保證中成藥安全使用的基本原則。

4.2.2 全面了解中成藥，正確掌握用法用量，嚴(yán)格遵守禁忌和注意事項(xiàng)，全面準(zhǔn)確了解中成藥的藥物組成及其功能主治，是合理使用中成藥的前提，藥品說(shuō)明書(shū)是使用藥物的法定依據(jù)，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)。

4.2.3 注意中成藥的合理配伍，在聯(lián)合用藥過(guò)程中，要遵循以最少的藥物種類(lèi)獲得最佳療效的原則，同時(shí)充分了解中成藥的配伍應(yīng)用及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。如方劑學(xué)七情配伍中的“相反”、“十八反”、“十九畏”即屬于用藥禁忌的范疇。功能相同或相近、成分相同的中成藥特別是含有毒性成分的中成藥不宜疊加使用，以達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的。

4.2.4 處方評(píng)價(jià)關(guān)口前移，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生，為患者提供安全有效的藥品，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的溝通，積極搜集臨床用藥資料，在院內(nèi)《藥訊》和院內(nèi)局域網(wǎng)上介紹新藥和合理用藥知識(shí)，供醫(yī)師用藥參考。

4.2.5 完善處方點(diǎn)評(píng)制度，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行意見(jiàn)反饋，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行通報(bào)干預(yù)，制約醫(yī)師處方的不規(guī)范行為。

4.2.6 加強(qiáng)藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，提高藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水品，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時(shí)對(duì)于新取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行處方書(shū)寫(xiě)、注意事項(xiàng)等入職培訓(xùn)，促進(jìn)合理用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

本次處方抽查顯示：我院中成藥使用比較廣泛，特別是便民門(mén)診、脾胃病科、急診科、骨傷科，說(shuō)明中成藥以其療效良好、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)得到了醫(yī)師及患者的肯定，但是醫(yī)師處方在辨證用藥、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥、藥物配伍、用量用法等方面存在問(wèn)題，特別是便民門(mén)診、內(nèi)分泌科。因此本院應(yīng)制定相應(yīng)的措施，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理使用中成藥。