何洪生等

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效及安全性， 探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的臨床價(jià)值。方法 221例行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者， 分為兩組。其中腹腔鏡組115例， 開(kāi)腹組106例， 對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而腹腔鏡組術(shù)中出血量少， 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間早， 首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間早， 術(shù)后住院時(shí)間短， 并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 近期療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)， 安全可行， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 遠(yuǎn)端胃癌；D2 根治術(shù)；腹腔鏡；療效

【Abstract】 Objective To explore the clinical value of laparoscope assisted D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer by comparing the curative effects and safety of laparoscope and laparotomy D2 radical gastrectomy. Methods A total of 221 cases of distal gastric cancer underwent D2 radical gastrectomy were divided into two groups as laparoscope group （n=115） and laparotomy group （n=106）. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative exhaust time， first time of liquid diet， number of lymph node cleaning， postoperative hospital stays， and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences of operation time， number of lymph node cleaning， and complications between the laparoscope group and laparotomy group （P>0.05）. However， the laparoscope group had fewer intraoperative bleeding volumes， earlier postoperative anal exhaust time， earlier first time of liquid diet， shorter postoperative hospital stays and lower incidence of complications （P<0.05）. Conclusion Laparoscope assisted D2 radical gastrectomy in the treatment of distal gastric cancer has small trauma， few bleeding， quick recovery and less complications. The recent curative effect is similar as that of laparotomy， and the treatment is safe and feasible， and worthy of clinical promotion.

【Key words】 Distal gastric cancer； D2 radical gastrectomy； Laparoscope； Curative effect

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤， 且以進(jìn)展期為主， 早期胃癌檢出率還不到10%。手術(shù)仍然是唯一可能治愈胃癌的治療手段， 對(duì)于ⅠB期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌， 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) D2 根治術(shù)已在世界范圍內(nèi)達(dá)成廣泛共識(shí)。傳統(tǒng)治療采用開(kāi)腹手術(shù)， 創(chuàng)傷大， 出血量多， 疼痛明顯， 恢復(fù)慢， 并發(fā)癥相對(duì)多， 影響患者的生活質(zhì)量。1994年日本學(xué)者 Kitano等[1]首先報(bào)道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)， 具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)， 并取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效。1997年Coh等[2] 對(duì)進(jìn)展期胃癌開(kāi)展了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)， 取得了良好的療效， 此后腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌逐漸擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌。我國(guó)的腹腔鏡胃癌根治手術(shù)發(fā)展迅速， 在各大醫(yī)院的帶領(lǐng)下， 基層醫(yī)院也逐步開(kāi)展。本研究通過(guò)分析115例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)與同期106例開(kāi)腹根治性遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料， 探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)： 符合2007 年版腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)： 腹腔鏡探查見(jiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；漿膜層受侵面積>10 cm2， 或腫瘤直徑>10 cm；癌腫與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)者。

腹腔鏡組患者115例， 其中男82例， 女33例；年齡 31～82歲， 平均年齡（52±11）歲；胃竇癌59例， 胃角癌45例， 胃體下段癌11例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌17例， 中分化腺癌52 例， 低分化腺癌33 例， 粘液腺癌13例。臨床分期：Ⅰ期7例， Ⅱ期65例， Ⅲ期43例。開(kāi)腹組患者106例， 其中男71例， 女35例；年齡29～79 歲， 平均年齡（50±13） 歲；胃竇癌56例， 胃角癌41例， 胃體下段癌9例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌19例， 中分化腺癌47 例， 低分化腺癌 30例， 粘液腺癌 10例。臨床分期：Ⅰ期8例， Ⅱ期59例， Ⅲ期39例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 腹腔鏡組：參照腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[3]：氣管插管全身麻醉， 平臥“大”字位， 頭高腳低10～20°。術(shù)者于患者左側(cè)， 助手于患者右側(cè)， 扶鏡手于患者兩腿之間。采用五孔法， 臍下緣置入10 mm Trocar 作為觀察孔， 建立氣腹， 氣腹壓維持在12～15 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。左肋緣下腋前線2 cm穿刺12 mm Trocar 為主操作孔， 左右鎖骨中線平臍上2 cm、肋右肋緣下腋前線2 cm分別置入5 mm Trocar 為輔助操作孔。首先探查腹腔和盆腔， 注意肝臟、腹膜、盆底、大網(wǎng)膜、腸系膜有無(wú)種植、轉(zhuǎn)移灶， 然后明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。以胰腺為中心標(biāo)志[4， 5]， 按清掃No. 4d/4sb→14v→6→7/9→11p→8a→5→12a→1、3 淋巴結(jié)的順序進(jìn)行D2根治手術(shù)：①?gòu)臋M結(jié)腸中部偏左側(cè)無(wú)血管區(qū)超聲刀離斷大網(wǎng)膜， 右至結(jié)腸肝曲， 左至結(jié)腸脾曲， 根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈， 裸化胃大彎側(cè)， 至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第 1 支的預(yù)切平面處， 清掃No. 4d和4sb組淋巴結(jié)；②剝除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜；③沿結(jié)腸中血管解剖， 在胰頸下緣， 逐步顯露腸系膜上靜脈和 Henles干， 裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈， 在其根部分別結(jié)扎切斷， 清掃No.14v、6 組淋巴結(jié)；④暴露胰腺上緣， 顯露脾動(dòng)脈近端、腹腔動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈， 在其根部分別結(jié)扎切斷胃左血管， 清掃No.7/9、11p、8a組淋巴結(jié)；⑤沿肝總動(dòng)脈向右側(cè)游離， 顯露胃十二指腸動(dòng)脈， 沿兩者匯合處， 繼而顯露肝固有動(dòng)脈， 于3條動(dòng)脈形成的“三叉”結(jié)構(gòu)標(biāo)志前方， 顯露裸化胃右動(dòng)脈， 根部結(jié)扎切斷， 清掃No. 5 組淋巴結(jié)；⑥從后側(cè)面打開(kāi)肝十二指腸韌帶被膜窗口， 于肝固有動(dòng)脈前方清掃No.12a 組淋巴結(jié)；⑦靠近肝下緣向左側(cè)游離小網(wǎng)膜至賁門(mén)右側(cè)， 裸化食道下段、賁門(mén)及胃小彎網(wǎng)膜至胃壁預(yù)切除部位， 清掃No.1、3 組淋巴結(jié)；⑧上腹正中做長(zhǎng)5～7 cm切口， 保護(hù)切口， 將胃提出至切口外完成畢Ⅰ式或畢Ⅱ式消化道重建， 常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。開(kāi)腹組：按標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)方法進(jìn)行[6]。

1. 3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（主要并發(fā)癥有切口感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口狹窄、淋巴漏、胰漏、腸梗阻、殘胃無(wú)力、肺部感染、胸腔積液、心律失常、心力衰竭、深靜脈血栓等）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于開(kāi)腹組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)必須遵循傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的腫瘤學(xué)原則， 包括：①腫瘤的非接觸原則；②原發(fā)病灶及周?chē)M織的整塊切除；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結(jié)清掃；⑤最大限度清除脫落癌細(xì)胞等。只有遵循了這些原則， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)才有可能取得與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果。腹腔鏡的放大作用能夠更為清晰地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)， 使術(shù)野呈現(xiàn)良好的解剖層次感， 能夠保證手術(shù)在正確的間隙和解剖層面進(jìn)行， 有利于在遵循腫瘤根治的原則下完成手術(shù)。另外， 超聲刀具有良好的切割、止血作用， 對(duì)周?chē)M織副損傷輕， 血管解剖更易達(dá)到骨骼化。因此， 腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢(shì)， 在手術(shù)的徹底性方面甚至超過(guò)了開(kāi)放性手術(shù)。

雖然腹腔鏡技術(shù)最早運(yùn)用于早期胃癌的治療， 但隨著腹腔鏡技術(shù)、器械設(shè)備等的不斷進(jìn)步， 其手術(shù)適應(yīng)證也擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療。與開(kāi)腹手術(shù)相比， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快、對(duì)免疫功能影響小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量好等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[7， 8]， 代表手術(shù)根治程度的淋巴結(jié)清掃數(shù)目也能得到保證。黃昌明等[9]對(duì)506例腹腔鏡與同期 428 例開(kāi)腹胃癌根治手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目的研究顯示， 腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為 （29.1±10.4）枚/例， 與開(kāi)腹組相當(dāng)， 且腹腔鏡組No.7、8淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開(kāi)腹組明顯增多， 而其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。Tanimura等[10]和Huscher等[11]的研究顯示， 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。遠(yuǎn)期療效方面， 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)其與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。Aguirre 等[12]和Azagra 等[13]分別對(duì)胃癌患者（大多數(shù)為進(jìn)展期胃癌）行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)， 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明， 胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。楊娜等[14]對(duì)509例腹腔鏡手術(shù)及426例開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行Meta分析， 結(jié)果顯示腹腔鏡組和開(kāi)腹組的5年生存率分別為92.27%和89.42%， 復(fù)發(fā)率分別為2.55%和3.76%， 兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)然， 以上結(jié)果多為小中心或回顧性分析得出的， 進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果尚需多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

本研究在本科手術(shù)團(tuán)隊(duì)度過(guò)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[15]后進(jìn)行， 結(jié)果顯示， 只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證， 通過(guò)熟練的團(tuán)隊(duì)配合， 嚴(yán)格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則， 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)是安全可行的， 微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯， 近期療效滿意， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Kitano S， Iso Y， Moriyama M， et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc， 1994， 4（2）：146-148.

[2] Coh PM， Khan Az， So JB， et al. Early experience with Laparoscopy radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2001， 11（2）： 83-87.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007 版）.中華消化外科雜志， 2007， 12（6）： 476-480.

[4] 智鵬柯， 張策， 李國(guó)新， 等.腹腔鏡下活體胃周血管的解剖觀察及臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2012， 30（2）：149-152.

[5] 徐建， 滕世崗， 季志剛， 等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相關(guān)解剖及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn).中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（2）：99-104.

[6] 陳峻青， 夏志平.胃腸癌手術(shù)學(xué).第2版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：66-79.

[7] Pugliese R， Maggioni D， Sansonna F， et al. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Surg Endosc， 2007， 21（1）：21-27.

[8] 王家鑌， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù) 218例療效評(píng)價(jià).中華外科雜志， 2010， 48（7）： 502-505.

[9] 黃昌明， 林建賢， 鄭朝輝， 等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究.中華外科雜志， 2011， 49（3）：200-203.

[10] Tanimura S， Higashino M， Fukunaga Y， et al. Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surg Endosc， 2005， 19 （9）： 1177-1181.

[11] Huscher CG， Mingoli A， Sgarzini G， et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial. Ann Surg， 2005， 241 （2）： 232-237.

[12] Aguirre FJI， Azagra JS， Azcárate MLE， et al. Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results. Rev Esp Enferm Dig， 2006， 98（7）： 491-500.

[13] Azagra JS， Ibanez Aguirre JF， Goergen M， et al. Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer： A series of 101 patients. Hepato-gastroenterology， 2006， 53（68）：304-308.

[14] 楊娜， 黃昌明， 林濤， 等. 胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效比較的Meta 分析. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：144-150.

[15] 謝征宇， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：151-155.

[收稿日期：2014-08-11]

[2] Coh PM， Khan Az， So JB， et al. Early experience with Laparoscopy radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2001， 11（2）： 83-87.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007 版）.中華消化外科雜志， 2007， 12（6）： 476-480.

[4] 智鵬柯， 張策， 李國(guó)新， 等.腹腔鏡下活體胃周血管的解剖觀察及臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2012， 30（2）：149-152.

[5] 徐建， 滕世崗， 季志剛， 等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相關(guān)解剖及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn).中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（2）：99-104.

[6] 陳峻青， 夏志平.胃腸癌手術(shù)學(xué).第2版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：66-79.

[7] Pugliese R， Maggioni D， Sansonna F， et al. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Surg Endosc， 2007， 21（1）：21-27.

[8] 王家鑌， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù) 218例療效評(píng)價(jià).中華外科雜志， 2010， 48（7）： 502-505.

[9] 黃昌明， 林建賢， 鄭朝輝， 等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究.中華外科雜志， 2011， 49（3）：200-203.

[10] Tanimura S， Higashino M， Fukunaga Y， et al. Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surg Endosc， 2005， 19 （9）： 1177-1181.

[11] Huscher CG， Mingoli A， Sgarzini G， et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial. Ann Surg， 2005， 241 （2）： 232-237.

[12] Aguirre FJI， Azagra JS， Azcárate MLE， et al. Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results. Rev Esp Enferm Dig， 2006， 98（7）： 491-500.

[13] Azagra JS， Ibanez Aguirre JF， Goergen M， et al. Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer： A series of 101 patients. Hepato-gastroenterology， 2006， 53（68）：304-308.

[14] 楊娜， 黃昌明， 林濤， 等. 胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效比較的Meta 分析. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：144-150.

[15] 謝征宇， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：151-155.

[收稿日期：2014-08-11]

[2] Coh PM， Khan Az， So JB， et al. Early experience with Laparoscopy radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2001， 11（2）： 83-87.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007 版）.中華消化外科雜志， 2007， 12（6）： 476-480.

[4] 智鵬柯， 張策， 李國(guó)新， 等.腹腔鏡下活體胃周血管的解剖觀察及臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2012， 30（2）：149-152.

[5] 徐建， 滕世崗， 季志剛， 等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相關(guān)解剖及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn).中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2011， 4（2）：99-104.

[6] 陳峻青， 夏志平.胃腸癌手術(shù)學(xué).第2版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：66-79.

[7] Pugliese R， Maggioni D， Sansonna F， et al. Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma. Surg Endosc， 2007， 21（1）：21-27.

[8] 王家鑌， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù) 218例療效評(píng)價(jià).中華外科雜志， 2010， 48（7）： 502-505.

[9] 黃昌明， 林建賢， 鄭朝輝， 等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃效果的臨床對(duì)照研究.中華外科雜志， 2011， 49（3）：200-203.

[10] Tanimura S， Higashino M， Fukunaga Y， et al. Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surg Endosc， 2005， 19 （9）： 1177-1181.

[11] Huscher CG， Mingoli A， Sgarzini G， et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial. Ann Surg， 2005， 241 （2）： 232-237.

[12] Aguirre FJI， Azagra JS， Azcárate MLE， et al. Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results. Rev Esp Enferm Dig， 2006， 98（7）： 491-500.

[13] Azagra JS， Ibanez Aguirre JF， Goergen M， et al. Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer： A series of 101 patients. Hepato-gastroenterology， 2006， 53（68）：304-308.

[14] 楊娜， 黃昌明， 林濤， 等. 胃癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效比較的Meta 分析. 消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：144-150.

[15] 謝征宇， 黃昌明， 鄭朝輝， 等. 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.消化腫瘤雜志（電子版）， 2011， 3（3）：151-155.

[收稿日期：2014-08-11]