胡智敏等

[摘要] 目的 通過臨床病例資料分析，評價支氣管鏡下不同組合方式治療淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核（TBTB）的效果，以提出最佳治療方案。 方法 選擇2009年6月—2012年12月收治的38例淋巴結(jié)瘺型TBTB患者，根據(jù)介入方式分為3組，A組采用局部注如抗結(jié)核藥物及活檢鉗病灶清除術(shù)，B組采用局部注如抗結(jié)核藥物及活檢鉗病灶清除術(shù)及冷凍消融術(shù)，C組采用局部注如抗結(jié)核藥物及冷凍消融術(shù)。評價不同介入組合的療效及并發(fā)癥，各組間病例資料采用四格表χ2檢驗。 結(jié)果 38例患者中治療12月時治愈25例，治愈率為 65.8%（25/38），好轉(zhuǎn)13例，總體有效率100%。A組平均支氣管鏡介入次數(shù)（20±4.0）次，B組平均支氣管鏡介入次數(shù)（12±3.0次），C組平均支氣管鏡介入次數(shù)（11±4.0）次，C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組出血發(fā)生率分別為A組77.0%，B組84.0%，C組60.0%，與A B組比較（P<0.05）。C組患者治療第2、第6月、12月的治愈率顯著高于A B兩組（P<0.05）。 結(jié)論 淋巴結(jié)瘺型TBTB采用支氣管鏡下局部注如抗結(jié)核藥物及冷凍消融術(shù)可減少支氣管鏡介入治療次數(shù)，出血并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核；支氣管鏡介入；冷凍消融

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0015-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of different combinations of bronchoscopic treatment of lymph nodes fistula type tracheobronchial tuberculosis（TBTB） by analyzing the clinical data so as to put forward the best treatment. Methods 38 cases of lymph nodes fistula type TBTB patients admitted in our hospital from June， 2009 to December， 2012 were divided into 3 groups according to the intervention method. Patients in A group were treated with local injection of anti-TB drugs and biopsy forceps debridement. Patients in B group were treated with local injection of anti-TB drugs and biopsy forceps debridement and cryoablation. Patients in C group were treated with local injection of anti-TB drugs and cryoablation. The efficacy and complications of different intervention combinations were evaluated， the data of the groups of patients adopted chi-square test of four-fold table. Results Of the 38 cases of patients， at the 12 months' treatment， 25 cases were cured， the cure rate was 65.8% （25/38）， improved in 13 cases， the overall efficiency was 100%. The average bronchoscopic interventional times of A group were（20±4.0）times， and those of B group were（12±3.0） times， those of C group were 11±4.0 times， the difference between A group and C group was statistically significant（P<0.05）. the incidence of bleeding of A group， B group， C group was 77.0%， 84.0%， 60.0%， respectively， compared with A group and B group（P<0.05）. The cure rate of C group at the treatment of 2 months， 6 months and 12 months was much higher than that of A group and B group（P<0.05）. Conclusion Lymph nodes fistula type tracheobronchial tuberculosis （TBTB） using bronchoscopic local injection of anti-TB drugs and cryoablation therapy can reduce the number of interventional bronchoscopy with less bleeding complications.

[Key words] Lymph nodes fistula type tracheobronchial TB； Bronchoscopy intervention； Cryoablationendprint

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核（Ⅵ型）是縱膈、肺門淋巴結(jié)結(jié)核穿透氣管、支氣管壁所致的一類特殊的氣管支氣管結(jié)核（TBTB）。臨床上此型TBTB較其他幾型TBTB行支氣管鏡下介入治療時間更長，次數(shù)更多，患者要承受更大的痛苦和經(jīng)濟壓力，并且有發(fā)生窒息、結(jié)核病氣道播散的危險，是結(jié)核?？漆t(yī)生公認(rèn)的比較難治的TBTB類型。因此，對于淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核（Ⅵ型）在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，采用合理的支氣管鏡下局部治療方案，是減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，治愈疾病的關(guān)鍵一環(huán)。該研究針對2009年6月—2012年12月間該院收治的38例確診的淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核（Ⅵ型）采用不同組合的介入治療方案，探討對這類疾病的最佳局部治療方式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的38例初治淋巴結(jié)瘺型TBTB患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》（試行）[1]。均采用3HRZE/9HR方案抗結(jié)核治療，多部位結(jié)核病療程適當(dāng)延長。38例患者單發(fā)淋巴結(jié)瘺4例，多發(fā)淋巴結(jié)瘺34例，淋巴結(jié)瘺共81處，處于破潰前期1處，破潰期76處，破潰后期4處。淋巴結(jié)瘺發(fā)生部位，位于氣管左側(cè)壁及左側(cè)支氣管45處，位于氣管右側(cè)壁及右側(cè)支氣管36處。以4、7、10、11、12組淋巴結(jié)為主。38例患者中原發(fā)性肺結(jié)核15例，繼發(fā)性肺結(jié)核23例。合并結(jié)核性胸膜炎8例，結(jié)核性腹膜炎4例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核9例。痰結(jié)核菌涂片陽性3例，經(jīng)支氣管鏡結(jié)核菌刷檢陽性8例，27例均為痰檢陰性結(jié)核病患者，支氣管鏡下活檢病理確診為結(jié)核性肉芽腫。

1.2 介入治療

38例患者男18例，女20例，平均（24±10）歲，根據(jù)支氣管鏡下介入方法不同分為3組，A組13例采用經(jīng)支氣管鏡注如抗結(jié)核藥物及活檢鉗病灶清除術(shù)；B組13例采用經(jīng)支氣管鏡注如抗結(jié)核藥物及活檢鉗病灶清除術(shù)并冷凍消融治療；C組12例采用經(jīng)支氣管鏡注如抗結(jié)核藥物并冷凍消融治療。注藥采用注藥導(dǎo)管對準(zhǔn)淋巴結(jié)瘺口給藥（異煙肼100 mg利福平300 mg）。病灶清除以活檢鉗鉗夾干酪樣壞死物、肉芽樣病變。冷凍消融治療采用北京庫蘭公司的CO2冷凍治療儀以冷凍探頭對不同時期、不同類型的淋巴結(jié)瘺病灶采用凍切、或凍融治療。根據(jù)患者情況，經(jīng)支氣管鏡介入治療，治療第1～2月每周1次，治療第2～3月每2～4周1次，之后每1～2月1次（根據(jù)患者具體情況酌情安排）。由于倫理學(xué)要求，以上分組并非隨機分組，A組基本為前期病例，由于效果一般，隨后改用B組治療方法，發(fā)現(xiàn)B組方法較好但出血率較高，最后采用C組方法。

1.3 觀察指標(biāo)

3組患者經(jīng)支氣管鏡介入治療的總次數(shù)，（少量）出血并發(fā)癥發(fā)生率，治療第2、6、12月時治愈率。

1.4 病情判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療療效判斷方法（根據(jù)全身癥狀結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)制定）[2]：痊愈：全身癥狀消失，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶完全清除，瘺口愈合，胸部CT影像學(xué)病灶吸收完全或遺留纖維灶或鈣化灶，縱隔、肺門淋巴結(jié)縮小或鈣化；好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失或緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小>50%，但未完全清除，瘺口修復(fù)，胸部CT影像學(xué)病灶吸收>50%；部分好轉(zhuǎn)：全身癥狀緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小<50%且>25%，瘺口修復(fù)，胸部CT影像學(xué)病灶吸收<50%且>25%；未好轉(zhuǎn)：全身癥狀緩解不良，氣管鏡下肉芽組織體積縮小<25%、未縮小或增大，瘺口持續(xù)存在，胸部CT病灶縮小<25%、未縮小或增大。將痊愈、好轉(zhuǎn)、部分好轉(zhuǎn)視為有效，未好轉(zhuǎn)視為無效。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果

38例患者支氣管鏡下單發(fā)病例4例，多發(fā)病例34例，淋巴結(jié)瘺共81處，破潰前期1處，破潰期76處，破潰后期4處。A組中單發(fā)淋巴結(jié)瘺2例，多發(fā)淋巴結(jié)瘺11例；B組中單發(fā)1例，多發(fā)12例；C組中單發(fā)1例，多發(fā)11例。淋巴結(jié)瘺發(fā)生部位，氣管左側(cè)壁及左側(cè)支氣管45處，氣管右側(cè)壁及右側(cè)支氣管36處。以4、7、10、11、12組淋巴結(jié)為主。

2.2 3組患者觀察項目比較

3組出血發(fā)生率分別為A組77.0%，B組84.0%，C組60.0%，與A B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組患者治療第2、6月、12月的治愈率顯著高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。A組平均支氣管鏡介入次數(shù)（20±4.0）次，B組平均支氣管鏡介入次數(shù)（12±3.0）次，C組平均支氣管鏡介入次數(shù)（11±4.0）次，A組平均與冷凍次數(shù)0次，B組3次，C組6次，C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。38例患者中治療12月時治愈25例，治愈率為 65.8%（25/38），好轉(zhuǎn)13例，總體有效率100%，見表3。

3 討論

淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核實質(zhì)是縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核穿透氣管、支氣管壁所致，是全身淋巴結(jié)結(jié)核的一部分，從發(fā)病機制來說屬于原發(fā)性肺結(jié)核[3]，約占肺結(jié)核患者的8%～10%?；顒有粤馨徒Y(jié)結(jié)核侵蝕性較強，曾有文獻(xiàn)報道縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕氣管、支氣管導(dǎo)致患者窒息死亡的案例[4]。Krishnan等[5]曾報道1例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病灶破潰侵及主動脈及氣管壁導(dǎo)致主動脈-氣管瘺致命性大咯血致死的患者。淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核如果治療不當(dāng)，更容易導(dǎo)致結(jié)核菌延氣道播散，病情加重?！?012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》（試行）中將此型氣管支氣管結(jié)核從潰瘍型氣管支氣管結(jié)核（Ⅱ型）中分離出來，也考慮到其局部治療和鏡下形態(tài)有其特殊性。淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核往往為多組淋巴結(jié)瘺先后逐步出現(xiàn)，該研究中38例患者中多部位淋巴結(jié)瘺患者有34例，占89.5%。因此，此型氣管支氣管結(jié)核行支氣管鏡下介入治療的時間跨度更長、次數(shù)更多、治療起來更加困難。除全身合理抗結(jié)核化療外，支氣管鏡下介入治療方案的選擇尤其重要。付瑜[6]在《重視支氣管結(jié)核的綜合及介入治療》一文中指出：借助支氣管鏡進(jìn)行壞死物清除及局部注入抗結(jié)核藥物治療有助于支氣管結(jié)核的治愈及預(yù)防氣道狹窄。而《2012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》中進(jìn)一步對于Ⅵ型氣管支氣管結(jié)核提出：淋巴結(jié)瘺破潰前期及破潰期主張經(jīng)支氣管鏡局部給予抗結(jié)核藥物、冷凍術(shù)及熱消融療法；破潰后期若存在瘺口肉芽腫形成，則給予冷凍術(shù)、熱消融療法，若瘺口愈合閉塞僅局部遺留炭末沉著則無需特殊處理。endprint

由于熱消融治療容易造成氣道粘膜損傷、肉芽增生，氣道穿孔等并發(fā)癥，筆者常規(guī)情況未采用熱消融治療。由于治療前需要明確診斷，通常先對病灶進(jìn)行支氣管鏡直視下鉗夾活檢送病理檢查，確診為結(jié)核性病灶之后，再以活檢鉗做病灶清除并同時局部注入抗結(jié)核藥物。這是該組研究最早采用的局部治療方式（A組）。通過觀察，發(fā)現(xiàn)此種方式效果緩慢，出血發(fā)生率高，該研究中A組出血發(fā)生率高達(dá)77.0%。對于中期的患者（B組）在用活檢鉗做病灶清除、局部注入抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加做冷凍消融治療，發(fā)現(xiàn)治療6個月、12個月的治愈率顯著提高，支氣管鏡介入治療次數(shù)明顯減少，但出血發(fā)生率仍然偏高，為84.0%。對于后期患者（C組）采用支氣管鏡下冷凍活檢（凍切），確診為結(jié)核性病變后，采用支氣管鏡下局部冷凍治療（凍融、凍切）并注入抗結(jié)核藥物的組合方式，發(fā)現(xiàn)治療效果最好，治療第2、6、12月的治愈率均顯著高于A B兩組，且出血并發(fā)癥最低，僅為60.0%。該研究結(jié)果與《2012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》（試行）中推薦的治療方式相符。由于冷凍消融原理[7]是利用超低溫使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，造成組織缺血性損傷，并在冷凍治療后幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死，因而對局部組織有一定抗炎、止血作用。支氣管結(jié)核由于肉芽等病變組織含水分較多，因此對冷凍治療比較敏感。冷凍可以有效地清除過度增生的肉芽組織，而對含水量少的氣管軟骨組織影響較小，且能夠避免激光、高頻電刀、氬氣刀等治療損傷大、刺激肉芽組織進(jìn)一步增生導(dǎo)致氣道再狹窄的缺點，尤其適用于肉芽組織增生期，且可避免結(jié)核分枝桿菌在管腔內(nèi)播散[8]。一般凍融治療出血發(fā)生率低，凍切治療中由于對局部組織的撕扯，會發(fā)生少量出血。而活檢鉗對病灶清除是直接破壞氣道粘膜組織，因而出血發(fā)生率高。

該研究剔除了采用熱消融治療的1例患者。該患者由于隆突下（7組）淋巴結(jié)瘺，短期內(nèi)大量液化壞死的白色干酪樣物涌出，阻塞主氣管，導(dǎo)致患者急性呼吸困難、紫紺，緊急情況下我們采用了激光消融治療（2次），短期內(nèi)通暢氣道，后期繼續(xù)冷凍消融及局部注入抗結(jié)核藥物治療也取得良好效果。

綜上所述，對于淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核，我們主張行支氣管鏡下局部注入抗結(jié)核藥物聯(lián)合冷凍消融治療[9]，其治療有效率高，出血并發(fā)癥少，對患者來說既減少了反復(fù)支氣管介入治療的痛苦，也減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種合理有效的聯(lián)合局部治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012（35）：581-587.

[2] 張景熙，白沖，黃海東，等.經(jīng)氣管鏡冷凍聯(lián)合藥物灌注對透壁型縱隔支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的治療作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（12）：898-903.

[3] 王慶兵，杜紅升，郭玉芳.成人原發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（11）：107-108.

[4] 柏廣珍.結(jié)核性支氣管淋巴結(jié)瘺致窒息死亡1例[J].中國防癆雜志，1992（2）：74.

[5] Krishnan B， Shaukat A， Chankravorty L. Fatal haemoptysis in a young man with tuberculosis mediastinal lymphadenitis. A case report and review of the literature[J].Respiration，2009，77：333-336.PMID：18219195

[6] 付瑜.重視支氣管結(jié)核的綜合及介入治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（5）：325-326.

[7] 王洪武，金發(fā)光，柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：78.

[8] 崔嘉，徐建華，劉福升.經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析[J].中國防癆雜志，2013， 35（12）：1020-1024

[9] 劉偉，傅恩清，金發(fā)光，等. 氣管鏡介入治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核方法的探討[J].中華肺部疾病雜志： 電子版，2011，44（3）：183-186.

（收稿日期：2014-03-26）endprint

由于熱消融治療容易造成氣道粘膜損傷、肉芽增生，氣道穿孔等并發(fā)癥，筆者常規(guī)情況未采用熱消融治療。由于治療前需要明確診斷，通常先對病灶進(jìn)行支氣管鏡直視下鉗夾活檢送病理檢查，確診為結(jié)核性病灶之后，再以活檢鉗做病灶清除并同時局部注入抗結(jié)核藥物。這是該組研究最早采用的局部治療方式（A組）。通過觀察，發(fā)現(xiàn)此種方式效果緩慢，出血發(fā)生率高，該研究中A組出血發(fā)生率高達(dá)77.0%。對于中期的患者（B組）在用活檢鉗做病灶清除、局部注入抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加做冷凍消融治療，發(fā)現(xiàn)治療6個月、12個月的治愈率顯著提高，支氣管鏡介入治療次數(shù)明顯減少，但出血發(fā)生率仍然偏高，為84.0%。對于后期患者（C組）采用支氣管鏡下冷凍活檢（凍切），確診為結(jié)核性病變后，采用支氣管鏡下局部冷凍治療（凍融、凍切）并注入抗結(jié)核藥物的組合方式，發(fā)現(xiàn)治療效果最好，治療第2、6、12月的治愈率均顯著高于A B兩組，且出血并發(fā)癥最低，僅為60.0%。該研究結(jié)果與《2012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》（試行）中推薦的治療方式相符。由于冷凍消融原理[7]是利用超低溫使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，造成組織缺血性損傷，并在冷凍治療后幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死，因而對局部組織有一定抗炎、止血作用。支氣管結(jié)核由于肉芽等病變組織含水分較多，因此對冷凍治療比較敏感。冷凍可以有效地清除過度增生的肉芽組織，而對含水量少的氣管軟骨組織影響較小，且能夠避免激光、高頻電刀、氬氣刀等治療損傷大、刺激肉芽組織進(jìn)一步增生導(dǎo)致氣道再狹窄的缺點，尤其適用于肉芽組織增生期，且可避免結(jié)核分枝桿菌在管腔內(nèi)播散[8]。一般凍融治療出血發(fā)生率低，凍切治療中由于對局部組織的撕扯，會發(fā)生少量出血。而活檢鉗對病灶清除是直接破壞氣道粘膜組織，因而出血發(fā)生率高。

該研究剔除了采用熱消融治療的1例患者。該患者由于隆突下（7組）淋巴結(jié)瘺，短期內(nèi)大量液化壞死的白色干酪樣物涌出，阻塞主氣管，導(dǎo)致患者急性呼吸困難、紫紺，緊急情況下我們采用了激光消融治療（2次），短期內(nèi)通暢氣道，后期繼續(xù)冷凍消融及局部注入抗結(jié)核藥物治療也取得良好效果。

綜上所述，對于淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核，我們主張行支氣管鏡下局部注入抗結(jié)核藥物聯(lián)合冷凍消融治療[9]，其治療有效率高，出血并發(fā)癥少，對患者來說既減少了反復(fù)支氣管介入治療的痛苦，也減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種合理有效的聯(lián)合局部治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012（35）：581-587.

[2] 張景熙，白沖，黃海東，等.經(jīng)氣管鏡冷凍聯(lián)合藥物灌注對透壁型縱隔支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的治療作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（12）：898-903.

[3] 王慶兵，杜紅升，郭玉芳.成人原發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（11）：107-108.

[4] 柏廣珍.結(jié)核性支氣管淋巴結(jié)瘺致窒息死亡1例[J].中國防癆雜志，1992（2）：74.

[5] Krishnan B， Shaukat A， Chankravorty L. Fatal haemoptysis in a young man with tuberculosis mediastinal lymphadenitis. A case report and review of the literature[J].Respiration，2009，77：333-336.PMID：18219195

[6] 付瑜.重視支氣管結(jié)核的綜合及介入治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（5）：325-326.

[7] 王洪武，金發(fā)光，柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：78.

[8] 崔嘉，徐建華，劉福升.經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析[J].中國防癆雜志，2013， 35（12）：1020-1024

[9] 劉偉，傅恩清，金發(fā)光，等. 氣管鏡介入治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核方法的探討[J].中華肺部疾病雜志： 電子版，2011，44（3）：183-186.

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由于熱消融治療容易造成氣道粘膜損傷、肉芽增生，氣道穿孔等并發(fā)癥，筆者常規(guī)情況未采用熱消融治療。由于治療前需要明確診斷，通常先對病灶進(jìn)行支氣管鏡直視下鉗夾活檢送病理檢查，確診為結(jié)核性病灶之后，再以活檢鉗做病灶清除并同時局部注入抗結(jié)核藥物。這是該組研究最早采用的局部治療方式（A組）。通過觀察，發(fā)現(xiàn)此種方式效果緩慢，出血發(fā)生率高，該研究中A組出血發(fā)生率高達(dá)77.0%。對于中期的患者（B組）在用活檢鉗做病灶清除、局部注入抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加做冷凍消融治療，發(fā)現(xiàn)治療6個月、12個月的治愈率顯著提高，支氣管鏡介入治療次數(shù)明顯減少，但出血發(fā)生率仍然偏高，為84.0%。對于后期患者（C組）采用支氣管鏡下冷凍活檢（凍切），確診為結(jié)核性病變后，采用支氣管鏡下局部冷凍治療（凍融、凍切）并注入抗結(jié)核藥物的組合方式，發(fā)現(xiàn)治療效果最好，治療第2、6、12月的治愈率均顯著高于A B兩組，且出血并發(fā)癥最低，僅為60.0%。該研究結(jié)果與《2012年氣管支氣管結(jié)核診斷與治療指南》（試行）中推薦的治療方式相符。由于冷凍消融原理[7]是利用超低溫使細(xì)胞內(nèi)的水結(jié)晶成冰，細(xì)胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，造成組織缺血性損傷，并在冷凍治療后幾天中導(dǎo)致細(xì)胞壞死，因而對局部組織有一定抗炎、止血作用。支氣管結(jié)核由于肉芽等病變組織含水分較多，因此對冷凍治療比較敏感。冷凍可以有效地清除過度增生的肉芽組織，而對含水量少的氣管軟骨組織影響較小，且能夠避免激光、高頻電刀、氬氣刀等治療損傷大、刺激肉芽組織進(jìn)一步增生導(dǎo)致氣道再狹窄的缺點，尤其適用于肉芽組織增生期，且可避免結(jié)核分枝桿菌在管腔內(nèi)播散[8]。一般凍融治療出血發(fā)生率低，凍切治療中由于對局部組織的撕扯，會發(fā)生少量出血。而活檢鉗對病灶清除是直接破壞氣道粘膜組織，因而出血發(fā)生率高。

該研究剔除了采用熱消融治療的1例患者。該患者由于隆突下（7組）淋巴結(jié)瘺，短期內(nèi)大量液化壞死的白色干酪樣物涌出，阻塞主氣管，導(dǎo)致患者急性呼吸困難、紫紺，緊急情況下我們采用了激光消融治療（2次），短期內(nèi)通暢氣道，后期繼續(xù)冷凍消融及局部注入抗結(jié)核藥物治療也取得良好效果。

綜上所述，對于淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核，我們主張行支氣管鏡下局部注入抗結(jié)核藥物聯(lián)合冷凍消融治療[9]，其治療有效率高，出血并發(fā)癥少，對患者來說既減少了反復(fù)支氣管介入治療的痛苦，也減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一種合理有效的聯(lián)合局部治療措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012（35）：581-587.

[2] 張景熙，白沖，黃海東，等.經(jīng)氣管鏡冷凍聯(lián)合藥物灌注對透壁型縱隔支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的治療作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（12）：898-903.

[3] 王慶兵，杜紅升，郭玉芳.成人原發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（11）：107-108.

[4] 柏廣珍.結(jié)核性支氣管淋巴結(jié)瘺致窒息死亡1例[J].中國防癆雜志，1992（2）：74.

[5] Krishnan B， Shaukat A， Chankravorty L. Fatal haemoptysis in a young man with tuberculosis mediastinal lymphadenitis. A case report and review of the literature[J].Respiration，2009，77：333-336.PMID：18219195

[6] 付瑜.重視支氣管結(jié)核的綜合及介入治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（5）：325-326.

[7] 王洪武，金發(fā)光，柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：78.

[8] 崔嘉，徐建華，劉福升.經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析[J].中國防癆雜志，2013， 35（12）：1020-1024

[9] 劉偉，傅恩清，金發(fā)光，等. 氣管鏡介入治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核方法的探討[J].中華肺部疾病雜志： 電子版，2011，44（3）：183-186.

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