李世鋒

[摘要] 目的 探討和分析經(jīng)皮腎鏡微造瘺通道來(lái)治療腎結(jié)石的方法與臨床效果。方法 選取該院收治的170例腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)原則分成對(duì)照組和觀察組，分別采用經(jīng)皮腎取石術(shù)和微造瘺取石術(shù)，然后觀察觀察和對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腎結(jié)石清除率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 在不同手術(shù)治療以后，該兩組患者在手術(shù)時(shí)間和結(jié)石的清除率方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ）， 但對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，明顯少于觀察組患者，二者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。結(jié)論 對(duì)于腎結(jié)石患者，運(yùn)用經(jīng)皮腎取石術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)進(jìn)行治療，都能夠取得較好的效果，但經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)并發(fā)癥較經(jīng)皮腎取石術(shù)高，在臨床應(yīng)當(dāng)引起重視。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎鏡；微造瘺通道

[中圖分類號(hào)] R6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）-0026-02

目前，伴隨著腔內(nèi)泌尿外科的快速發(fā)展，對(duì)于腎結(jié)石患者，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為治療泌尿系上尿路結(jié)石治療的主要手段[1]。臨床上把穿刺通道擴(kuò)張至Fr14-Fr16的經(jīng)皮腎微造瘺，在1期就同時(shí)穿刺取石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL），這樣大大克服了標(biāo)準(zhǔn)PCNL的創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄和并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，因此已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。手術(shù)后的殘石再配合ESWL，則療效更好，屬于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的最新方法[2]，但是在手術(shù)治療時(shí)，需要準(zhǔn)確的判斷，并要注重并發(fā)癥的發(fā)生。為了探討PCNL和MPCNL不同手術(shù)方法的效果和并發(fā)癥發(fā)生狀況，該院于2011年8月—2013年7月間的85例腎結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析，取得了較為滿意的研究效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的170例腎結(jié)石患者，從分類上劃分，左腎結(jié)石共98例，右腎結(jié)石共72例；單發(fā)結(jié)石共23例，多發(fā)結(jié)石共147例，其中部分鑄形或者鹿角形結(jié)石共101例，基本都伴隨有不同程度的腎積水癥狀。共有46例患者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)。全部患者均經(jīng)過(guò)腎、輸尿管和膀胱X線平片檢查，并經(jīng)靜脈腎孟造影或者CT檢查等予以確診。隨機(jī)將患者分成對(duì)照組和觀察組各85例，對(duì)照組85例患者中，男性57例，女性28例，年齡在21～69歲之間，平均年齡為38.6歲，結(jié)石的直徑在1.0～5.2 cm之間，平均的直徑為2.6 cm，平均直徑為觀察組85例患者中，男性46例，女性39例，年齡在20～72歲之間，平均年齡為37.5歲，結(jié)石的直徑在0.9～5.4 cm之間，平均的直徑為2.4 cm，該兩組患者在性別、年齡和腎結(jié)石直徑等一般資料對(duì)比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均給予硬脊膜外腔阻滯麻醉或者全身麻醉，采取截石位，在患側(cè)輸尿管內(nèi)逆向插入輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)為俯臥位，把腹部墊高。

對(duì)照組患者采PCNL術(shù)。在T12肋下或者T11肋間腋后線至肩腳線之間的區(qū)域，在C形臂X光機(jī)的定位后，選取合適的穿刺點(diǎn)，之后置入0.889 mm導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲將通道擴(kuò)張到Fr20，留置Pee1- away鞘，以建立經(jīng)皮腎通道，用氣壓彈道碎石探針或者鈦激光把結(jié)石擊碎。

觀察組患者采MPCNL術(shù)，直接使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到F14或者F16，在留置Pee1- away后，鞘外留置了安全導(dǎo)絲后，取STO RZ輸尿管鏡，再使用60 W的鈦激光碎石系統(tǒng)把腎盂和腎盞的結(jié)石擊碎，之后使用高壓脈沖水流把碎石沖出。取石以后均留置雙J輸尿管導(dǎo)管，依據(jù)輸尿管內(nèi)的結(jié)石殘余狀況保留4～12周。在腎造瘺口位置留置Fr14-Fr18的硅膠造瘺管一根，依據(jù)尿液狀況和是否需2期碎石來(lái)決定保留的時(shí)間.通常在3～7 d拔除。最長(zhǎng)的保留時(shí)間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)結(jié)束后，觀察和對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腎結(jié)石清除率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該項(xiàng)研究所獲得全部數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 18.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析，全部的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）方式進(jìn)行表示，并用t檢驗(yàn)法。所有的計(jì)數(shù)資料用率表示和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在不同手術(shù)治療以后，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（68.35±2.96）min，觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（66.70±3.42）min，對(duì)照組和觀察組患者的結(jié)石清除率分別為78.8%和81.2%，該兩組患者在手術(shù)時(shí)間和解釋清除率方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ）， 但對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，明顯少于觀察組患者，二者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組患者臨床治療效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療在目前是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題，開(kāi)放式手術(shù)仍然屬于主要的治療方法。但是開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷較大，且術(shù)術(shù)中和術(shù)后常伴有大出血和腎盂狹窄等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[3]。特別是對(duì)于腎內(nèi)型腎盂以及有過(guò)開(kāi)放手術(shù)史的患者，進(jìn)行手術(shù)則更加困難。而單純運(yùn)用ESWL來(lái)治療復(fù)雜腎結(jié)石，很容易形成輸尿管石街，且排石時(shí)間比較長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)石難以排凈[4]，此外，碎石本身對(duì)于腎功能產(chǎn)生較大的損害，而感染的出現(xiàn)還往往還會(huì)增加治療的困難。

經(jīng)皮腎鏡取石屬于治療腎結(jié)石的有效方法，其主要的優(yōu)點(diǎn)之一就是最接近腎臟并且便于取石，由于通道非常細(xì)小，所以不需要故意地避開(kāi)血管，讓通道縮短，并且能上下大幅度和大范圍的擺動(dòng)[5]。從而提高手術(shù)的效果，所以在基層醫(yī)院運(yùn)用非常廣泛。近些年來(lái)，余兆雄等[6]相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果顯示，對(duì)于腎結(jié)石患者運(yùn)用經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示可以明顯地降低大出血發(fā)生，并能減小穿刺通道的擴(kuò)張，從而有效降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)后的出血狀況。該項(xiàng)研究中，在不同手術(shù)治療以后，該兩組患者在手術(shù)時(shí)間和結(jié)石的清除率方面對(duì)比，沒(méi)有明顯的差異，但是對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，明顯低于觀察組患者，經(jīng)分析認(rèn)為，導(dǎo)致MPCNL組患者并發(fā)癥發(fā)生率高的主原因，可能是伴隨著手術(shù)時(shí)間的不斷持續(xù)，由于高壓沖洗，并且伴發(fā)的沖洗液開(kāi)始外滲，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱等不良反應(yīng)癥狀，從而使其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于PCNL組患者。endprint

萬(wàn)銀緒等研究[7]認(rèn)為，在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)皮微造瘺腎鏡取石術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的缺點(diǎn)，即針對(duì)直徑>2.5 cm的巨大腎結(jié)石，則碎石的時(shí)間較長(zhǎng)，并且增加了沖洗液外滲和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性。David等[8]通過(guò)臨床實(shí)踐和研究，針對(duì)平均直徑在大約3.25 cm的腎結(jié)石患者，運(yùn)用低功率的鈦激光進(jìn)行碎石，平均的手術(shù)時(shí)間為167 min。而孫穎浩等[9]研究采用大功率的鈦激光碎石，更是顯著低縮短了手術(shù)的時(shí)間，該研究組患者中，對(duì)于兩組患者均運(yùn)用60 W的鈦激光進(jìn)行碎石，手術(shù)時(shí)間在68 min左右，這也說(shuō)明，運(yùn)用60 W高功率的鈦激光進(jìn)行碎石對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間效果較為明顯。

對(duì)于腎結(jié)石患者，運(yùn)用經(jīng)皮腎取石術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)進(jìn)行治療，都能夠取得較好的效果，但經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)并發(fā)癥較經(jīng)皮腎取石術(shù)高，在臨床應(yīng)當(dāng)引起重視。

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[9] 孫穎浩，高小峰，王林輝，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].中華外科雜志，2010，43（18）：1209-1211.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

萬(wàn)銀緒等研究[7]認(rèn)為，在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)皮微造瘺腎鏡取石術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的缺點(diǎn)，即針對(duì)直徑>2.5 cm的巨大腎結(jié)石，則碎石的時(shí)間較長(zhǎng)，并且增加了沖洗液外滲和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性。David等[8]通過(guò)臨床實(shí)踐和研究，針對(duì)平均直徑在大約3.25 cm的腎結(jié)石患者，運(yùn)用低功率的鈦激光進(jìn)行碎石，平均的手術(shù)時(shí)間為167 min。而孫穎浩等[9]研究采用大功率的鈦激光碎石，更是顯著低縮短了手術(shù)的時(shí)間，該研究組患者中，對(duì)于兩組患者均運(yùn)用60 W的鈦激光進(jìn)行碎石，手術(shù)時(shí)間在68 min左右，這也說(shuō)明，運(yùn)用60 W高功率的鈦激光進(jìn)行碎石對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間效果較為明顯。

對(duì)于腎結(jié)石患者，運(yùn)用經(jīng)皮腎取石術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)進(jìn)行治療，都能夠取得較好的效果，但經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)并發(fā)癥較經(jīng)皮腎取石術(shù)高，在臨床應(yīng)當(dāng)引起重視。

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萬(wàn)銀緒等研究[7]認(rèn)為，在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)皮微造瘺腎鏡取石術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的缺點(diǎn)，即針對(duì)直徑>2.5 cm的巨大腎結(jié)石，則碎石的時(shí)間較長(zhǎng)，并且增加了沖洗液外滲和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性。David等[8]通過(guò)臨床實(shí)踐和研究，針對(duì)平均直徑在大約3.25 cm的腎結(jié)石患者，運(yùn)用低功率的鈦激光進(jìn)行碎石，平均的手術(shù)時(shí)間為167 min。而孫穎浩等[9]研究采用大功率的鈦激光碎石，更是顯著低縮短了手術(shù)的時(shí)間，該研究組患者中，對(duì)于兩組患者均運(yùn)用60 W的鈦激光進(jìn)行碎石，手術(shù)時(shí)間在68 min左右，這也說(shuō)明，運(yùn)用60 W高功率的鈦激光進(jìn)行碎石對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間效果較為明顯。

對(duì)于腎結(jié)石患者，運(yùn)用經(jīng)皮腎取石術(shù)和經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)進(jìn)行治療，都能夠取得較好的效果，但經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)并發(fā)癥較經(jīng)皮腎取石術(shù)高，在臨床應(yīng)當(dāng)引起重視。

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[9] 孫穎浩，高小峰，王林輝，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].中華外科雜志，2010，43（18）：1209-1211.

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