黃小鵬

[摘要] 目的 由高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)（鎖骨上、鎖骨下）阻滯的麻醉效果，探討臂叢神經(jīng)阻滯的臨床價值。方法 選取該院于2011年10月—2013年10月收治的行手部及上肢前臂、血管造瘺術(shù)患者120例，將其分為鎖骨上超聲引導(dǎo)組與鎖骨下超聲引導(dǎo)組，每組60例。兩組患者在高頻超聲引導(dǎo)下行阻滯治療，結(jié)合測定麻醉時間，分別記錄橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)的麻醉起效時間、持續(xù)時間以及麻醉并發(fā)癥情況，并對麻醉效果做出判定。結(jié)果 兩組患者麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的麻醉起效時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者麻醉有效率差異無經(jīng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高頻超聲可以對達靶神經(jīng)起到有效引導(dǎo)作用，且能顯示臂叢神經(jīng)與局麻藥的擴散情況，方法可行且效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲；鎖骨；臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（b）-0065-02

行手部及上肢前臂、血管造瘺術(shù)患者，在臨床上普遍采用臂叢神經(jīng)阻滯法來對其進行麻醉，該方法的臨床采用率極高，極易被患者接受。主要源于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法與全身麻醉方法相比較，不必執(zhí)行洗胃操作，可大大降低洗胃風(fēng)險，而且略去了患者行麻醉后的蘇醒步驟，因此，可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。但傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，多根據(jù)患者體表標志定位采用盲穿手法，不僅操作費力費時，且極易出現(xiàn)誤穿等現(xiàn)象，效果欠佳或出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。該院在麻醉方法的選用中，以患者的實際情況為出發(fā)點，借由高頻超聲來引導(dǎo)臂叢神經(jīng)（鎖骨上、鎖骨下）阻滯，優(yōu)化了以往患者行麻醉術(shù)的方案，效果顯著，現(xiàn)將該院2011年10月—2013年10月間收治的120例患者，高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上與鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的行手部及上肢前臂、血管造瘺術(shù)120例患者，男性患者79例，女性患者41例；23例為初中學(xué)歷；70例為高中學(xué)歷；27例為大專及以上學(xué)歷；年齡在21～65歲之間，平均年齡為（43.7±5.4）歲。所有患者均未見外周神經(jīng)病變，按照隨機分組法，將其分為鎖骨上超聲引導(dǎo)組與鎖骨下超聲引導(dǎo)組，每組60例。鎖骨上超聲引導(dǎo)組：男39例、女21例，13例為初中學(xué)歷；40例為高中學(xué)歷；7例為大專及以上學(xué)歷；年齡在22～65歲之間，平均年齡為（44.6±5.1）歲；鎖骨下超聲引導(dǎo)組：男40例，女20例，10例為初中學(xué)歷；30例為高中學(xué)歷；20例為大專及以上學(xué)歷；年齡在21～65歲之間，平均年齡為（43.4±4.9）歲。兩組患者的文化程度、年齡層次、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此具有可比性。

1.2方法

1.2.1 醫(yī)療儀器 超聲診斷儀，北京中科天立科技有限公司生產(chǎn)，型號ZK3000，凸陣、線陣探頭，監(jiān)視器為14英寸，圖像模式為B/M模。

1.2.2 術(shù)前操作 患者行血壓、心電圖、脈搏與氧飽和度常規(guī)監(jiān)測[3]。以0.75%羅哌卡因（國藥準字H20052716）與2%利多卡因（國藥準字H32026131）配置成30 mL的混合液作為局麻藥。

1.2.3 阻滯方法 兩組患者絕緣阻滯針均選用Neuro TraceII型（22G），于高頻超聲引導(dǎo)下進行。

鎖骨上超聲引導(dǎo)組：鎖骨窩斜切面（上冠狀）處放置探頭，探頭頭側(cè)于患者鎖骨上動脈外上方后的臂叢神經(jīng)處進針，監(jiān)視器顯示超聲引導(dǎo)阻滯針到達臂叢后，開始注入8 mL局麻藥（自行配置所得），神經(jīng)叢受到藥液作用且出現(xiàn)分散后，繼續(xù)注射藥液，局麻藥完全浸潤神經(jīng)束后停止。

鎖骨下超聲引導(dǎo)組：鎖骨下（喙突旁）臂叢神經(jīng)區(qū)域處放置探頭，探頭頭側(cè)進針，監(jiān)視器顯示超聲引導(dǎo)阻滯針到達腋動脈鞘后，首先調(diào)至外側(cè)束，注入8 mL局麻藥，直至完全浸潤；然后調(diào)整至臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束和后束，參照以上方法進行。

上述操作中麻醉操作、超聲檢查以及指標觀察，均由專業(yè)醫(yī)生負責(zé)。開始手術(shù)后，如若未達到手術(shù)要求的阻滯效果，施加5 mL左右的氟哌利多（國藥準字H31020895）、芬太尼合劑（國藥準字H20003688），其中，氟哌利多為5 mg，芬太尼為0.1 mg，靜脈滴注；若還未能實現(xiàn)手術(shù)預(yù)期阻滯效果，改為全麻或另尋它法進行臂叢神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察對象

①麻醉操作時間：由超聲掃查開始，局麻藥注射完畢結(jié)束。②麻醉效果：記錄并評價所有患者行針刺法臂叢神經(jīng)阻滯后，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)阻滯感覺情況，2 min/次，持續(xù)30 min；將其分為4級[4]（0～3級）：感覺無減退為0級，刺痛感較弱為1級，刺痛感消失為2級，觸覺消失為3級；持續(xù)30 min后，仍感疼痛者不納入分級。③麻醉起效時間：患者藥物注射完畢后，各神經(jīng)支配區(qū)感覺不到痛感后為起效時間。④麻醉持續(xù)時間：麻醉起效后至患者痛感恢復(fù)時間。⑤術(shù)中麻醉效果：術(shù)中未見疼痛為完善；術(shù)中有輕微疼痛，施加氟哌利多、芬太尼合劑靜脈滴注后入睡或無痛為有效；改為全麻或另尋它法進行臂叢神經(jīng)阻滯為失敗。⑥并發(fā)癥[5]：患者出現(xiàn)氣胸、霍納氏綜合征、局麻藥中毒、誤穿等。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計量資料以（x±s）表示，以t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的麻醉起效時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者麻醉有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

①兩組患者手術(shù)操作情況比較：所有患者行高頻超聲引導(dǎo)后，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)和局麻藥擴散情況。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有8例，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有10例，其中，出現(xiàn)輕微疼痛的患者行3 mL氟哌利多、芬太尼合劑靜脈滴注后，手術(shù)順利完成。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者尺神經(jīng)阻滯均不完善，操作時間為（4.3±3.1）min，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者操作時間為（3.8±1.7）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

②兩組患者麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間情況比較：神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間，見表1。手術(shù)麻醉效果評定：兩組患者麻醉均有效，鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者完善52例，有效8例，完善率86%；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者有50例完善，10例有效，有效率80%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉持續(xù)時間：鎖骨上超聲引導(dǎo)組為（485±171）min；鎖骨下超聲引導(dǎo)組為（539±169）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間比較（例，min）

③兩組患者并發(fā)癥情況比較：鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者出現(xiàn)綜合征（Horners）10例；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者未見并發(fā)癥。兩組患者均未見感覺異常。

3 討論

手部及上肢前臂或肩部術(shù)中，常用的局麻方法是臂叢神經(jīng)阻滯，具有局麻鎮(zhèn)痛完全、患者術(shù)中意識清醒、住院時間段、并發(fā)癥率低等優(yōu)點[6]。傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯，要求患者意識清醒，在患者的密切配合下進行，由患者告知穿刺過程中觸及到神經(jīng)后出現(xiàn)的異感，對操作人員的手法要求、臨床經(jīng)驗要求較高，一旦遇到精神極易緊張或配合度較差的患者，便會加大操作難度，影響阻滯效果，嚴重時還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，如患者術(shù)后感覺麻木、遲鈍等[7]。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯這一新型介入超聲技術(shù)，其與傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯相比較，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)（或周圍組織），并可在實時超聲引導(dǎo)下順利完成神經(jīng)束及周圍的麻藥注射，還可顯示出局麻藥擴散情況，大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率。高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯更具直觀性，可使阻滯成功率得到提高，縮短起效時間。該研究中，鎖骨上超聲引導(dǎo)組與鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者的橈神經(jīng)起效時間為（3.71±4.32）min與（8.61±2.10）min、較之于王道文[8]研究中行傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效時間的（9.7±5.6）min與（13.2±3.9）min，麻醉起效時間明顯縮短，可最大限度降低度患者神經(jīng)造成的損傷率，充分說明了高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的可行性與有效性。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，可持續(xù)時間長，神經(jīng)阻滯較為快速，在為其提供影像學(xué)支持的基礎(chǔ)上，還為神經(jīng)疼痛的封閉式治療提供了新途徑，而且阻滯效果顯著，但為了找到最佳麻醉方法，還需加大臨床研究力度，從而為醫(yī)療技術(shù)水平的提升提供保障。

[參考文獻]

[1] 吳道珠，黃品同，徐旭仲，等.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：524-527.

[2] 柏敬東，高原，孫睿，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，36（3）：153-154.

[3] 林張麗，趙翔鋒.神經(jīng)刺激器定位在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，41（2）：162-165.

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[5] 黃小玲，劉發(fā)生，王福榮，等.超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，12（4）：561-563.

[6] 王俊安，汪春英.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)實施老年病人臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，10（11）：216-217.

[7] 張曉光，李露，李世忠，等.逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯入路神經(jīng)刺激器引發(fā)2種收縮反應(yīng)的麻醉效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，5（13）：210-211.

[8] 王道文.淺析行手部及上肢前臂術(shù)的臨床麻醉效果[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，15（2）：19.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

①兩組患者手術(shù)操作情況比較：所有患者行高頻超聲引導(dǎo)后，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)和局麻藥擴散情況。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有8例，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有10例，其中，出現(xiàn)輕微疼痛的患者行3 mL氟哌利多、芬太尼合劑靜脈滴注后，手術(shù)順利完成。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者尺神經(jīng)阻滯均不完善，操作時間為（4.3±3.1）min，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者操作時間為（3.8±1.7）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

②兩組患者麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間情況比較：神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間，見表1。手術(shù)麻醉效果評定：兩組患者麻醉均有效，鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者完善52例，有效8例，完善率86%；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者有50例完善，10例有效，有效率80%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉持續(xù)時間：鎖骨上超聲引導(dǎo)組為（485±171）min；鎖骨下超聲引導(dǎo)組為（539±169）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間比較（例，min）

③兩組患者并發(fā)癥情況比較：鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者出現(xiàn)綜合征（Horners）10例；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者未見并發(fā)癥。兩組患者均未見感覺異常。

3 討論

手部及上肢前臂或肩部術(shù)中，常用的局麻方法是臂叢神經(jīng)阻滯，具有局麻鎮(zhèn)痛完全、患者術(shù)中意識清醒、住院時間段、并發(fā)癥率低等優(yōu)點[6]。傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯，要求患者意識清醒，在患者的密切配合下進行，由患者告知穿刺過程中觸及到神經(jīng)后出現(xiàn)的異感，對操作人員的手法要求、臨床經(jīng)驗要求較高，一旦遇到精神極易緊張或配合度較差的患者，便會加大操作難度，影響阻滯效果，嚴重時還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，如患者術(shù)后感覺麻木、遲鈍等[7]。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯這一新型介入超聲技術(shù)，其與傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯相比較，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)（或周圍組織），并可在實時超聲引導(dǎo)下順利完成神經(jīng)束及周圍的麻藥注射，還可顯示出局麻藥擴散情況，大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率。高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯更具直觀性，可使阻滯成功率得到提高，縮短起效時間。該研究中，鎖骨上超聲引導(dǎo)組與鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者的橈神經(jīng)起效時間為（3.71±4.32）min與（8.61±2.10）min、較之于王道文[8]研究中行傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效時間的（9.7±5.6）min與（13.2±3.9）min，麻醉起效時間明顯縮短，可最大限度降低度患者神經(jīng)造成的損傷率，充分說明了高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的可行性與有效性。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，可持續(xù)時間長，神經(jīng)阻滯較為快速，在為其提供影像學(xué)支持的基礎(chǔ)上，還為神經(jīng)疼痛的封閉式治療提供了新途徑，而且阻滯效果顯著，但為了找到最佳麻醉方法，還需加大臨床研究力度，從而為醫(yī)療技術(shù)水平的提升提供保障。

[參考文獻]

[1] 吳道珠，黃品同，徐旭仲，等.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：524-527.

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[3] 林張麗，趙翔鋒.神經(jīng)刺激器定位在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，41（2）：162-165.

[4] 劉文，郭景軍，王思洋，等.超聲引導(dǎo)下臂叢、腰叢神經(jīng)阻滯[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，15（12）：1006-1007.

[5] 黃小玲，劉發(fā)生，王福榮，等.超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，12（4）：561-563.

[6] 王俊安，汪春英.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)實施老年病人臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，10（11）：216-217.

[7] 張曉光，李露，李世忠，等.逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯入路神經(jīng)刺激器引發(fā)2種收縮反應(yīng)的麻醉效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，5（13）：210-211.

[8] 王道文.淺析行手部及上肢前臂術(shù)的臨床麻醉效果[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，15（2）：19.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

①兩組患者手術(shù)操作情況比較：所有患者行高頻超聲引導(dǎo)后，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)和局麻藥擴散情況。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有8例，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛（或輕微疼痛）的有10例，其中，出現(xiàn)輕微疼痛的患者行3 mL氟哌利多、芬太尼合劑靜脈滴注后，手術(shù)順利完成。鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者尺神經(jīng)阻滯均不完善，操作時間為（4.3±3.1）min，鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者操作時間為（3.8±1.7）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

②兩組患者麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間情況比較：神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間，見表1。手術(shù)麻醉效果評定：兩組患者麻醉均有效，鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者完善52例，有效8例，完善率86%；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者有50例完善，10例有效，有效率80%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉持續(xù)時間：鎖骨上超聲引導(dǎo)組為（485±171）min；鎖骨下超聲引導(dǎo)組為（539±169）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者神經(jīng)支配區(qū)的麻醉起效時間比較（例，min）

③兩組患者并發(fā)癥情況比較：鎖骨上超聲引導(dǎo)組患者出現(xiàn)綜合征（Horners）10例；鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者未見并發(fā)癥。兩組患者均未見感覺異常。

3 討論

手部及上肢前臂或肩部術(shù)中，常用的局麻方法是臂叢神經(jīng)阻滯，具有局麻鎮(zhèn)痛完全、患者術(shù)中意識清醒、住院時間段、并發(fā)癥率低等優(yōu)點[6]。傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯，要求患者意識清醒，在患者的密切配合下進行，由患者告知穿刺過程中觸及到神經(jīng)后出現(xiàn)的異感，對操作人員的手法要求、臨床經(jīng)驗要求較高，一旦遇到精神極易緊張或配合度較差的患者，便會加大操作難度，影響阻滯效果，嚴重時還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，如患者術(shù)后感覺麻木、遲鈍等[7]。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯這一新型介入超聲技術(shù)，其與傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯相比較，能清晰的顯示出臂叢神經(jīng)（或周圍組織），并可在實時超聲引導(dǎo)下順利完成神經(jīng)束及周圍的麻藥注射，還可顯示出局麻藥擴散情況，大大提高了神經(jīng)束完全阻滯率。高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯更具直觀性，可使阻滯成功率得到提高，縮短起效時間。該研究中，鎖骨上超聲引導(dǎo)組與鎖骨下超聲引導(dǎo)組患者的橈神經(jīng)起效時間為（3.71±4.32）min與（8.61±2.10）min、較之于王道文[8]研究中行傳統(tǒng)盲探式臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效時間的（9.7±5.6）min與（13.2±3.9）min，麻醉起效時間明顯縮短，可最大限度降低度患者神經(jīng)造成的損傷率，充分說明了高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的可行性與有效性。

高頻超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，可持續(xù)時間長，神經(jīng)阻滯較為快速，在為其提供影像學(xué)支持的基礎(chǔ)上，還為神經(jīng)疼痛的封閉式治療提供了新途徑，而且阻滯效果顯著，但為了找到最佳麻醉方法，還需加大臨床研究力度，從而為醫(yī)療技術(shù)水平的提升提供保障。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-15）endprint