朱玉芳 張愛珍

[摘要] 目的 探討新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及抗生素耐藥狀況，指導(dǎo)早期診斷、合理防治。方法 選擇該院新生兒科住院診斷為新生兒敗血癥的137例病例，對(duì)其臨床表現(xiàn)、致病菌及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該院診斷敗血癥病例中血培養(yǎng)陽性率為64.2%。革蘭氏陽性菌占72.2%，金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌分別占43.3%和15.6%，對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為48.7%、42.9%，對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率較高，對(duì)美羅培南、替考拉寧、萬古霉素耐藥率較低。革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌占首位。早期新生兒敗血癥與晚期新生兒菌種比較，早期敗血癥革蘭氏陰性菌感染率高于晚期，晚期敗血癥革蘭氏陽性菌感染率高于早期，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 葡萄球菌為該院新生兒敗血癥主要致病菌；應(yīng)做好孕期感染的防治，加強(qiáng)圍產(chǎn)期及新生兒期保健，以減少新生兒敗血癥的發(fā)生；新生兒可選抗生素少，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合藥敏合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 新生兒敗血癥；病原菌；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（c）-0035-03

新生兒敗血癥是新生兒常見的危重癥，是新生兒死亡的主要原因之一。該病早期臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀體征缺乏特異性，給早期診斷帶來困難，為總結(jié)該院新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及抗生素耐藥狀況，指導(dǎo)早期診斷、合理防治。該研究將該院2009年1月—2013年1月間NICU近4年來收治的137例新生兒敗血癥的病例資料進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其臨床表現(xiàn)及血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床診斷、用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 本院新生兒科住院診斷為新生兒敗血癥的患兒共137例，均符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中88例為血培養(yǎng)陽性確診病例，49例為臨床診斷病例。男85例，女52例；早產(chǎn)兒48例，足月兒89例。早期敗血癥45例，其中母親有流產(chǎn)史的26例，母親產(chǎn)前2周內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉的共10例，有胎膜早破15例，羊水污染5例。晚期敗血癥92例，其中母親有流產(chǎn)史的32例，母親產(chǎn)前2周內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉的共11例，有胎膜早破11例，羊水污染7例。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 病理性黃疸75例，發(fā)熱或體溫不升69例，少哭反應(yīng)差65例，呼吸增快46例，呼吸暫停27例，面色發(fā)紺或蒼灰21例，納差腹脹嘔吐41例，皮膚花斑紋15例，出血點(diǎn)、瘀斑6例，硬腫8例，抽搐7例，低血糖4例。

1.1.3 主要并發(fā)癥 肺炎61例，臍炎27例，泌尿系感染15例，化腦11例，膿皰疹10例，感休7例，壞死性小腸炎5例，腸穿孔1例，DIC 2例，肺出血1例。

1.1.4 轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 無臨床癥狀，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰為治愈；臨床癥狀好轉(zhuǎn)未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)為好轉(zhuǎn)；有嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果不佳，家屬放棄治療為放棄病例；院內(nèi)治療無效死亡為死亡病例。

1.2 血標(biāo)本采集及培養(yǎng)方法

所有患兒均在入院時(shí)，在嚴(yán)格無菌操作下經(jīng)股靜脈取血2～3 mL，注入小兒血培養(yǎng)專用瓶送檢。采用美國BD公司生產(chǎn)的全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)，在24～48 h內(nèi)一旦有細(xì)菌生長(zhǎng)報(bào)警，繼續(xù)用該公司的Phoenix TM 100微生物鑒定系統(tǒng)做菌株鑒定。藥敏方法采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、綠膿假單胞菌（ATCC27853），均購自湖南省臨床檢驗(yàn)中心。藥敏試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2004版藥敏標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)患兒臨床資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)字統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，不同組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)結(jié)果

137例病例有88例血培養(yǎng)陽性，陽性培養(yǎng)率為64.2%，培養(yǎng)出菌株共90株。細(xì)菌分布以革蘭氏陽性球菌為主，其中金黃色葡萄球菌39例，表皮葡萄球菌14例，藤黃微球菌2例，少酸鏈球菌2例，無乳鏈球菌、耳葡萄球菌各1例。有革蘭氏陽性桿菌：棒狀桿菌4例。革蘭氏陰性桿菌中：大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯菌7例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、球形芽孢桿菌、產(chǎn)堿假單胞菌、銅綠假單胞菌各1例。白色假絲酵母菌2例。

2.2 早期敗血癥與晚期敗血癥菌種比較

早期敗血癥革蘭氏陰性菌感染率（42.4%）高于晚期（19.3%），晚期敗血癥革蘭氏陽性菌感染率（80.7%）高于早期（51.5%），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 早期與晚期新生兒菌種構(gòu)成比較[n（%）]

2.3 主要致病球菌與桿菌耐藥情況

分別見表3、表4。球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株；桿菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（EBSLs）5株。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

治愈97例，好轉(zhuǎn)35例，放棄4例，死亡1例。培養(yǎng)前使用的抗生素與藥敏符合例數(shù)為22例，其中2例無效；不符合66例，其中46例臨床治療有效未改抗生素而治愈，17例更換抗生素后好轉(zhuǎn)，3例更換抗生素后仍無效。

3 討論

新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身感染[2]。其發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.1%～0.8%，該病往往發(fā)展迅速，易導(dǎo)致化腦、感染性休克、DIC等多臟器損害甚至死亡。死亡率較高。但該病早期癥狀不典型，白細(xì)胞、CRP、PCT等檢查無特異性，血培養(yǎng)結(jié)果需要時(shí)間，因此早期癥狀的識(shí)別尤為重要。該資料中有黃疸、體溫異常表現(xiàn)的達(dá)50%以上，呼吸增快、少哭反應(yīng)差及消化道癥狀達(dá)30%以上，主要表現(xiàn)均無特異性，對(duì)有這些的患兒應(yīng)積極查找感染病灶。在本資料中黃疸表現(xiàn)最多見，黃疸可為敗血癥的唯一表現(xiàn)，因此對(duì)原因不明的黃疸應(yīng)高度警惕敗血癥。

新生兒免疫功能低下，對(duì)低毒力條件致病菌易感，由于粘膜屏障功能差，病原菌易通過皮膚、呼吸道、消化道、臍殘端侵入血液，易發(fā)生敗血癥。易感因素包括：圍產(chǎn)期母親感染，胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，羊水污染，多胎，早產(chǎn)，宮內(nèi)窘迫，侵入性操作，皮膚、臍部感染等[2]。致病菌的構(gòu)成存在地區(qū)差異。B鏈球菌（ GBS）是目前美國新生兒最常見病原菌，其次為大腸埃希菌，兩者約占60%～70%。國內(nèi)的致病菌與國外并不一致，國內(nèi)以葡萄球菌最多，其次為大腸埃希菌[2]。該研究的主要致病是革蘭氏陽性菌，與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道[3-5]一致。該院金黃色葡萄球菌感染仍占首位（43.3%），其次為表葡（15.6%），第3位是大腸埃希菌（11.1%），與重慶市劉斌[6]的報(bào)道一致。但有關(guān)報(bào)道[4-5]中凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）感染率增加，成為主要致病病菌，與我們的表皮葡萄球菌占第2位有差異。以表皮葡萄球菌為代表的CNS大量存在于人體皮膚表面，由于新生兒免疫特點(diǎn)，特別是早產(chǎn)低體重兒，對(duì)低毒力條件致病菌易感，隨著靜脈置管、氣管插管等醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，增加了CNS的感染機(jī)會(huì)，成為院內(nèi)感染的首位致病菌。但本研究中，早產(chǎn)兒比例較少，僅48例，易感病例數(shù)占總病例數(shù)比例較小，敗血癥患兒以社區(qū)獲得性感染為主，可能是導(dǎo)致病原菌構(gòu)成與有關(guān)報(bào)道存在差異的主要原因。

有研究[8]表明，隨著日齡的增加，葡萄球菌所占比例逐漸增加，革蘭氏陰性菌所占比例逐漸減少。該院資料在早期新生兒與晚期新生兒菌種比較中，早期革蘭氏陰性感染率亦高于晚期，認(rèn)為與母親圍產(chǎn)期感染、流產(chǎn)、胎膜早破、羊水污染等有關(guān)。該資料早期新生兒中母親有流產(chǎn)史的占早期新生兒的56.5%，母親有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉的占21.7%，有胎膜早破32.6%，羊水污染10.9%，發(fā)生率比晚期新生兒的均高。因此應(yīng)減少流產(chǎn)、做好孕期感染防治，以減少早期新生兒敗血癥的發(fā)生。而晚期革蘭氏陽性菌感染率高于早期，可能與晚期新生兒皮膚、臍部感染、社區(qū)呼吸道感染等有關(guān)，因此應(yīng)做好新生兒皮膚清潔、臍部護(hù)理、呼吸道感染防治等衛(wèi)生護(hù)理。

隨著抗生素的應(yīng)用，致病菌的耐藥性隨著年代和地區(qū)的不同而不斷變化。目前，國內(nèi)外研究均顯示常見病原菌對(duì)抗生素的耐藥性越來越普遍，使新生兒臨床用藥越來越困難。本研究結(jié)果顯示：主要致病菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)青霉素幾乎全部耐藥，對(duì)紅霉素耐藥率高，對(duì)苯唑西林近半數(shù)耐藥，對(duì)美羅培南、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢二代、三代抗生素耐藥率較高，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、舒普深、亞胺培南相對(duì)較敏感。因藥物的不良反應(yīng)，新生兒可選用抗生素類較少，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在藥敏結(jié)果之前，根據(jù)感染原因、臨床表現(xiàn)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)治療，盡量選用針對(duì)革蘭氏陽性或陰性菌的殺菌藥并兼顧另一種細(xì)菌的廣譜抗生素，因血培養(yǎng)結(jié)果需3～5 d，而且體內(nèi)與體外藥敏有差異，如用藥與體外藥敏結(jié)果不一致，應(yīng)根據(jù)療效決定是否改用抗生素，避免造成多重耐藥、二重感染。

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（收稿日期：2014-01-03）