曾雪梅?王子岳

摘要：“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)提出近40年了，這是一種在肯定人類的疾病和健康屬于生物學(xué)現(xiàn)象的同時，強調(diào)疾病和健康與心理社會因素密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)觀。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，闡述了如何將“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式運用到臨床實踐中，指出：醫(yī)患間“對話”模型和情感溝通有助于發(fā)現(xiàn)疾病背后的心理社會因素，而心理治療、社會支持和教育干預(yù)能夠作為有效的臨床輔助治療手段。

關(guān)鍵詞：“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式； 醫(yī)患關(guān)系；心理治療；臨床應(yīng)用

美國紐約州羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)教授恩格爾（G.L.Engel） 1977年在《科學(xué)》雜志上發(fā)表論文《呼喚新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》，批評生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，提出“生物—心理—社會”新醫(yī)學(xué)模式的概念，指出：為了理解疾病的本質(zhì)和提供合理的醫(yī)療衛(wèi)生保健，新醫(yī)學(xué)模式除了生物學(xué)觀點外，還必須考慮人的心理和人與環(huán)境的關(guān)系[1]。恩格爾提出的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是對以“還原論”為主導(dǎo)的生物醫(yī)學(xué)模式的批判性反思。在這之前，醫(yī)學(xué)被歸結(jié)為普遍意義上的生物學(xué)，甚至是非生物學(xué)意義上的物理學(xué)與化學(xué)。生物醫(yī)學(xué)模式存在著一個明顯的“短板”，那就是精神疾病的病因?qū)W與病理學(xué)[2]，恩格爾由此對生物醫(yī)學(xué)模式的普遍性與真理性提出質(zhì)疑。

一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)實阻力

500年前，近代醫(yī)學(xué)方興未艾，人類的愛、欲、情、志等命題都屬于靈魂叩問的范疇，這是神學(xué)的領(lǐng)地，于是，醫(yī)學(xué)、疾病研究的空間被局限在軀體上，而社會行為與心理過程則交給神去處置。不過，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今天的阻力并非來自神學(xué)的權(quán)威，而是來自生物學(xué)研究的強大慣性，“生物因素決定論”的偏見，以及技術(shù)至上的現(xiàn)代病。

大部分臨床醫(yī)師，固守傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的思維方式，在診療過程中只注意生物因素，無視心理與社會因素的致病作用，不詢問也不會解讀患者軀體癥狀背后所掩蓋的情緒心理障礙，而是直解患者的軀體癥狀，相信和強調(diào)種種先進儀器的檢查結(jié)果，使患者錯失正確診斷和有效治療的機會。對主訴的漠視和對實驗室指標的過度依賴，致使醫(yī)療支出高漲、醫(yī)患情感破裂，從根本上改變著醫(yī)學(xué)的人學(xué)本質(zhì)。目前大部分醫(yī)院的診療科室和輔助技術(shù)機構(gòu)，幾乎都是為適應(yīng)生物醫(yī)學(xué)需要而設(shè)立的，不同專業(yè)的醫(yī)生固定在狹小的專業(yè)領(lǐng)域里，眾多?？浦茖⑷梭w劃分為不同的碎片，整體的人消失了，影響疾病與健康的社會心理因素也隨之不被重視[3]。

二、以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向的臨床應(yīng)用

正如恩格爾的描述，疾病的“生物—心理—社會”模式幫助我們理解身心間的雙向性關(guān)系，調(diào)和疾、病分離的二元概念。一些影響癥狀和行為的心理社會因素并不容易直接以針對性的方法治療。例如，經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件（如性虐待）的病人，一開始可能并不愿意接受是社會因素引起的疾病。對醫(yī)生來講，通過建立有效的醫(yī)患關(guān)系來提高療效非常重要，需要注意的問題有：（1）努力理解和認同患者的疾病經(jīng)歷；（2）掌握病史，發(fā)現(xiàn)與疾病有關(guān)的心理社會因素；（3）澄清誤解；（4）提供有關(guān)疾病（包括社會心理功能）的健康教育；（5）和病人共同制定診療方案[4-11]。

國外學(xué)者以腸道易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）為例，講述如何將“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”運用到臨床實踐中，構(gòu)造了如圖1所示的結(jié)構(gòu)模型[5]。病人初次就診時，主訴的內(nèi)容大多是生理癥狀和不適感，從“生物—心理—社會”因素的角度去看，壓力在整個臨床表達和結(jié)果中起到了至關(guān)重要的作用。因此，醫(yī)生應(yīng)該把疾病本身和患者的心理社會方面綜合起來分析，在此基礎(chǔ)上制定出更滿意的治療方案。診療過程中，胃腸科醫(yī)生以及初級保健醫(yī)師與心理健康專家建立起了緊密的合作關(guān)系。

從圖1可以看出，心理社會因素、生理機能、癥狀表現(xiàn)之間構(gòu)成了復(fù)雜的循環(huán)因果結(jié)構(gòu)，這有別于生物醫(yī)學(xué)模式的簡單線性因果結(jié)構(gòu)。事實上，極少數(shù)的病情會被解釋為“一種微生物導(dǎo)致一種疾病”（單因單果），而通常有多個相互作用的原因和誘發(fā)因素。例如，肥胖會導(dǎo)致糖尿病和關(guān)節(jié)炎，肥胖和關(guān)節(jié)炎限制運動能力從而對血壓和膽固醇水平產(chǎn)生負面影響，以上所有的情況又會導(dǎo)致中風和冠狀動脈疾病，心臟病的發(fā)作或者中風可能會誘發(fā)抑郁癥[6]，這說明了疾病本身也可能成為致病因素。因此，探究患者（尤其是罹患心腦血管病、惡性腫瘤以及精神障礙的人）軀體癥狀背后的內(nèi)心活動、行為生活方式，對疾病與健康的完整解讀至關(guān)重要。

1.“對話”模型

“對話”模型的內(nèi)涵在于：每個病人的真實情況并不只是由醫(yī)生來解讀，實際上是通過對話來創(chuàng)造和重建的。醫(yī)生的首要任務(wù)是扮演“傾聽者”的角色，但這并不代表不加批判地接受病人對于疾病的想法和觀點或是治療的認同和假設(shè)，醫(yī)生需要正確區(qū)分和判斷什么是患者想要和患者需要的。在醫(yī)患的溝通過程中，一方面，多數(shù)患者渴望從醫(yī)生那里了解更多的信息，并希望在醫(yī)生的建議和家庭成員協(xié)商的情況下作出重大決定，另一方面，患者不希望處于被動的地位，他們渴望參與到臨床決策中。醫(yī)生應(yīng)該為病人充分表達創(chuàng)造條件，同時知道何時表達自己的專業(yè)意見。

生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式認為醫(yī)生有責任告知患者真實的病情，但是否告知以及時機的選擇，要根據(jù)患者的承受能力及人格特質(zhì)等具體情況而定[7]。超負荷信息可能會導(dǎo)致兩個后果——降低患者的理解能力和增加醫(yī)患間的情感隔閡。臨床證據(jù)的交流應(yīng)該是增進理解，而不是簡單的問答，既要使患者積極地配合治療，也不剝奪其選擇治療方法的權(quán)利。

2.情感溝通

以恩格爾的觀點來看，臨床人員總是扮演成冷酷的技師而不是充滿關(guān)懷的醫(yī)生，他們常常忘記自己面對的是活生生的“人”而非沒有生命的“機器”。醫(yī)生的技藝應(yīng)該以他生產(chǎn)健康和減輕病人的痛苦程度來判斷。醫(yī)生在診治過程中，要看到在疾病狀態(tài)下，病人軀體和心理對情感的需求。病人的意志和信心能夠調(diào)動機體的能量和潛力，起到藥物所起不到的作用，即所謂“心病不去，大病不愈”。

臨床專家認為，作為一項核心技能，情感的奠定有利于建立良好的治療關(guān)系。在稱職的醫(yī)生眼里，沒有“好”或“壞”的病人，也沒有“有趣”或“無聊”的疾病。積極的臨床風格是以“開放”為特點，醫(yī)生沉著應(yīng)對病人的各種情緒，通過“感同身受”來加強醫(yī)患關(guān)系。舉例來講，多數(shù)情況下，醫(yī)生為保持專業(yè)的權(quán)威性而設(shè)置一些“情感界限”是有必要的，但是也有例外，例如面對遭受過虐待（如家庭暴力或者酷刑傷害）的病人時，不試圖糾正發(fā)生在患者身上的“社會性不公”，可能會妨礙醫(yī)患間互信關(guān)系的建立，在這種情況下，即使病人表面上只想治療瘀傷，醫(yī)生可能需要適時地表達自我情緒，如告知患者離開施暴的環(huán)境，但醫(yī)生需要明確一點——必須首先了解和適應(yīng)病人的價值觀和文化規(guī)范，才能試圖影響和改變[6]。

3. 臨床治療手段

（1）心理治療

費瓦（Fava）和索尼諾（Sonino）對大量有關(guān)社會心理因素（包括巨大壓力、不利的童年經(jīng)歷、人格特質(zhì)和冒險的行為習(xí)慣等）與不可避免的病因之間的聯(lián)系作過闡述。他們提出了應(yīng)付壓力機制（Allostaticload），這一機制闡明了外部環(huán)境壓力和某種心理反應(yīng)引發(fā)疾病的情形。通過應(yīng)付壓力機制，植物神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體腎上腺軸、心血管和代謝系統(tǒng)對內(nèi)部和外部壓力不斷作出反應(yīng)而保護身體[8]。系統(tǒng)長期處于過度疲勞就會造成應(yīng)付壓力失常，從而拖垮身體。為了促進完全康復(fù)，費瓦提倡“快樂療法”，這是一種提高自覺性并積極參與日常生活的認知行為主義療法，重點是以積極的社會心理和情感體驗來消除抑郁。

從臨床實踐看，醫(yī)生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義，在患者最需要救助之時，以一個醫(yī)師的人格、素養(yǎng)、經(jīng)驗同理論有機結(jié)合，對患者的病癥表示理解并給予合理解釋，再根據(jù)患者的年齡、個性、領(lǐng)悟力、生活事件等采取創(chuàng)造性的心理治療，激發(fā)患者對其產(chǎn)生障礙的心理機制的探討動力，還能提高藥物治療的依從性，這對患者無疑是最好、最快的治療，也是治愈疾病和防止疾病復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[5，9-10]。

（2）社會治療

一個受生物醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生，對病人生活中的人際關(guān)系和社會環(huán)境，通常極少作出判斷。他們可能認為，醫(yī)生的工作，不過是根據(jù)傳統(tǒng)習(xí)慣和常識，給病人以勸告和同情。實際上，在“個人”或個人平面以上的各個平面的各種關(guān)系，如對病人有重要意義的人，常常是影響病程的重要因素。但這些內(nèi)容還沒有很好地引起科學(xué)研究的重視。醫(yī)生應(yīng)當了解并評價病人社會環(huán)境中的事件和人際關(guān)系，評價其穩(wěn)定化和不穩(wěn)定化的潛力，同時也重視病人的病痛對別人的穩(wěn)定性的破壞作用，因為這些破壞穩(wěn)定化的作用又可能反作用于病人[11]。

社會支持是社會治療的主要表現(xiàn)形式。社會支持系統(tǒng)包括家屬、同事、朋友、醫(yī)護人員等個人或黨團、工會等組織。社會支持一方面對應(yīng)激狀態(tài)下的患者提供保護，即對應(yīng)激起緩沖作用；另一方面對患者維持良好的情緒產(chǎn)生重要的促進作用。社會支持既包括客觀的物質(zhì)援助和社會團體的實際支持，也包括主觀的、體驗到的情感支持。疾病的不同階段需要提供不同側(cè)重的社會支持，如癌癥患者在診斷時，更需要有關(guān)疾病預(yù)后、治療方面的信息支持；住院期間則更需要物質(zhì)上的支持；晚期、臨終階段更需要情感上的支持[12-14]。良好的家庭支持可以增強患者自尊與被愛的感覺，影響患者的行為，維持患者最佳的心理和健康狀況。

（3）教育干預(yù)

正如知識學(xué)習(xí)有技巧和方法，教育性干預(yù)也有方法。包括：（1）負性心理疏導(dǎo)，即采用傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄等支持性心理療法，以及微笑、握手、撫背、眼神交流等非語言溝通技巧，增強患者的安全感和信任感[12，15]；（2）不當認知干預(yù)，即提供正確信息，幫助患者糾正錯誤的認知和思維定勢，在了解情況時尤其要重視社會心理史的采集，可以采用問卷調(diào)查的方式；（3）健康教育，包括利用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的教育性干預(yù)（如有關(guān)用藥、飲食、鍛煉、休息的教育）和典型病例的示范作用，使患者解除心理障礙和糾正認知偏差，幫助患者在治療過程中作出正確選擇并進行有效的自我管理。

三、小結(jié)

“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式直接推動了身心醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)的興起，促進了醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展，也間接推動了醫(yī)學(xué)哲學(xué)多元模型與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人性化的制度轉(zhuǎn)型，這種轉(zhuǎn)變給醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求。對于長期處于生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)務(wù)人員來說要轉(zhuǎn)變是需要時間和過程的，然而病人的需求變化卻來得突然和迅猛，以至于醫(yī)患之間發(fā)生沖突導(dǎo)致了很多的醫(yī)療糾紛。為了適應(yīng)這種更高要求、更廣泛、更人性化的職業(yè)，廣大的醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中必須構(gòu)筑一個良好的醫(yī)患間思想情感和知識上的溝通交流平臺，在病人信任與認可的情況下，給予病人以尊重，緩解或消除其心理負擔，從而實現(xiàn)生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的根本轉(zhuǎn)變。

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欄目編輯 / 王晶晶 終校 / 黃才玲

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欄目編輯 / 王晶晶 終校 / 黃才玲