潘艷

[摘要]總結(jié)分析42例腦卒中患者留置胃管意外拔管的原因，提出針對性的防范措施，夜間、中午上班人員少時是患者發(fā)生意外拔管的高危時段，患者煩躁不適而未實行有效肢體約束是拔管的高危因素，胃管缺乏有效固定，護患缺乏有效溝通是患者意外拔管的因素。對留置胃管患者，綜合評估應貫穿他們患病的全過程，了解患者心理活動，實施有效肢體約束，加強患者陪護的培訓與管理，改進胃管固定方法，加強溝通巡視，是防止胃管意外撥管的有效措施。

[關鍵詞] 留置胃管；意外拔管；護理

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-161-03

留置胃管是對昏迷，延髓性麻痹患者不能自行進食，為保證機體營養(yǎng)成分及藥物及時供給，防止經(jīng)口腔供給造成患者嗆咳、誤吸的一種有效預防手段[1]。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中的患者通常在發(fā)病后24～72h內(nèi)插入胃管后進行鼻飼[2]。鼻飼已經(jīng)成為神經(jīng)內(nèi)科患者綜合治療的重要手段之一。但留置胃管后的意外拔管在臨床上較為常見，往往因為患者意外拔管，反復插入既增加了護士工作量，又使患者鼻黏膜充血水腫，增加了患者的痛苦，而胃管脫落可引起胃內(nèi)容物反流，從而引起吸入，誘發(fā)病情加重[3]。2010年10月～2013年10月在神經(jīng)內(nèi)科留置胃管患者發(fā)生非計劃拔管共42例。所以，分析腦卒中患者留置胃管非計劃拔管的原因及對策對我科今后的護理工作有著很大的幫助。

1 一般資料

留置胃管發(fā)生非計劃拔管42例，其中男32例，女10例，年齡74～86歲，平均80歲；其中老年性癡呆8例，腦出血15例，腦梗死后遺癥19例；發(fā)生非計劃拔管時留置胃管2～31d。大多數(shù)采用揚州市桂龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的18號胃管。

2 非計劃拔管的原因

2.1 舒適的改變

留置胃管可引起患者不適應是非計劃拔管的重要因素，在留置胃管時，大部分都是患者處于不清醒意識狀態(tài)下進行的，經(jīng)過我們醫(yī)護人員的精心護理與治療，患者病情慢慢康復，意識狀態(tài)由不清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍逍?。因為留置胃管對咽喉壁的刺激，引起患者的不適感，致使患者難以忍受而自行拔管[4]。

2.2 意識狀態(tài)的改變

在腦卒中病區(qū)留置胃管的患者往往是神志不清醒及假性延髓性麻痹的危重患者，在不同程度上常出現(xiàn)躁動，尤其是在晚上，由于迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、CO2潴留、SPO2較清醒時低、患者很容易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀[5]，假如措施采取不當，患者躁動時胃管很容易脫出。

2.3 老年人的因素

神經(jīng)內(nèi)科的患者往往是老年人，難溝通，他們對為什么要插胃管往往不明白，認為自己可以進食，而不依賴管道的幫助[6]，同時他們各種器官已衰退，對外來異物不接受，所以他們?nèi)菀装l(fā)生拔管。

2.4 導管固定欠妥

目前臨床上常規(guī)固定法是用膠布交叉固定鼻竇兩側(cè)及面頰部，或用一根白繩在胃管近鼻翼處打1個外科結(jié)，再將繩子兩端分別固定至兩側(cè)耳郭上緣并系于枕后，松緊以容納2指為宜[7]。普通白膠布因使用時間長，護理人員又不及時更換，容易被患者的不潔物弄臟弄濕而缺乏粘性，引起固定不牢而脫落；而用白繩固定時會引起患者臉頰部皮膚出現(xiàn)凹陷，引起患者不適，耳郭長期摩擦易引起壓瘡。

2.5 未及時正確使用約束帶

護士由于只忙于治療，對新入院高危患者未做好評估，對有危險因素的患者，而未采取措施，任意由家屬自己用繩子，毛巾等物品不正確約束患者[8]，由于采取不正確的約束，患者感覺不舒服，從而出現(xiàn)自己拔管。另外，護士未向患者家屬充分講解約束患者的目的及意義，患者家屬對約束患者手腳出現(xiàn)強烈反對，經(jīng)常在夜班上班人員少時，護士查房離開后，家屬偷偷解開約束帶后，而引起患者自己拔管。

2.6 疏忽護理操作

護士在對患者進行各種基礎護理時，因疏忽了胃管的存在，有時操作動作粗魯致使導管被牽拉過度而脫出。另外，在送患者做檢查過床時，由于護士和家屬大家動作協(xié)調(diào)不一致，容易對胃管造成牽拉后把胃管拉出。

2.7 缺乏有效的溝通

神經(jīng)內(nèi)科老年患者存在聽力，牙齒缺如、構(gòu)音不良致發(fā)音不清等情況，從而導致醫(yī)護人員聽不懂患者說什么，患者又聽不見我們醫(yī)務人員交代什么。另外，陪護人員大多數(shù)都是家屬請來的，文化水平低，責任心又不強，他們對留置胃管的目的，注意事項不想了解，患者自己撥出胃管后護士又重新幫插入，不需要他們做什么，因此缺乏看管患者而引起拔管。

2.8 ?？浦R培訓不夠

新畢業(yè)，或新輪轉(zhuǎn)護士對神經(jīng)內(nèi)科護理工作是陌生的，她們只顧及完成本班治療工作，而忽視了對胃管的看管，認為胃管脫出不重要。另外，中午及夜間由于上班人員少、中午護士只忙于接應紅燈，夜班護士巡視病房又少，從而措施不到位而引起拔管。

3 意外拔管的預防及對策

（1）積極采取有效溝通方式。護士在進行查房或者治療時，鼓勵患者通過手勢、眼神、手寫板、眨眼等交流法同護士進行交流。護士應對患者給予有效的心理精神支持，患者每做一個手勢，一個眼神，我們都給予表揚，加強患者溝通信心[9]。用溫和的語言，或觸摸患者，可表達對患者的關愛，個別患者有膽怯、怕羞的心理，怕別人恥笑，我們觀察患者的不同心理，采取有效的溝通方式。科室定期召開患者工休會，了解患者及陪護的心理變化，加強有效溝通。

（2）改進胃管固定方法。準備彈性繃帶1根（長100～110cm，寬0.8cm），止血帶2根（長16～20cm，內(nèi)徑0.5cm）。置管后在繃帶中間50cm處打結(jié)系緊胃管，松緊度以胃管內(nèi)徑不變?yōu)橐?，再將繃帶兩端分別穿入止血帶，分別固定至兩側(cè)耳郭上緣并系于枕后，松緊以容納2指為宜[10]。止血帶因為柔軟，有一定的彈性，可減少患者面部耳郭皮膚不受壓，固定效果又好，胃管不容易脫出，使患者容易接受。endprint

（3）及時有效的肢體約束。責任護士應對入院時的高?；颊哌M行安全評估，對有危險因素的患者正確采取雙套結(jié)簡便約束[11]。約束前應對患者及陪護做好健康宣教并做好記錄進行交接班。另外，護士在查房時發(fā)現(xiàn)患者家屬自己用繩子約束患者，要給予指導而采取正確的約束。本科老年患者采取約束時不能強拉肢體，以防扭傷或骨折，盡量保持功能位置[12]。

（4）規(guī)范護理操作程序，加強巡視留置胃管的患者在翻身拍背、吸痰、進行口腔護理時應先擺放好胃管，嚴格操作程序，動作輕柔，不可過猛，以減少患者的不適。在中午及夜班上班人少時，特別是在患者拔管的高危時段（10Pm～2Am，5～7Am），護士要增加巡視病房次數(shù)，觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)，阻止患者的拔管行為。

4 小結(jié)

意外拔管的發(fā)生有醫(yī)護人員、患者、陪護等多方面的主觀、客觀因素，改進胃管的固定方法，及時有效的肢體約束，積極采取有效溝通，落實本班職責，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程等，可減少非計劃拔管的發(fā)生。減少重新置管，可減少護士的工作量，減輕患者的痛苦，減少患者的支出，提高患者的滿意度。

[參考文獻]

[1] 姜玉萍.氣管插管患者9例意外拔管的原因分析及對策[J].基層醫(yī)學論壇，2013（33）：4424-4426.

[2] 周艷俊，楊秀川，李君，等.氣管插管患者意外拔管的原因分析及對策[J].貴州醫(yī)藥，2011，35（2）：191.

[3] 王曉艷，趙紅軍.ICU患者非計劃性拔脫氣管插管的原因分析與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（10）：1580-1581.

[4] 張陽芳.ICU護理風險事件分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：82-83.

[5] 張陽芳.ICU護理風險事件分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：82-83.

[6] 楊慧.食管癌根治術(shù)后非計劃性拔除胃管的原因分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（27）：263-264.

[7] 陳娟，林艷.留置胃管固定方法的改進[J].護理學雜志，2010，25（21）：60.

[8] 李國萍，顧巧華.腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析和護理對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，（33）：68-69.

[9] 吳熹.腦卒中患者留置胃管護理研究進展[J].當代護士（專科版），2012（5）：18-20.

[10] 羅鳳琴，許改玲.腦卒中患者半坐臥位留置胃管法的應用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13 （22）：275-276.

[11] 王艷紅.腦卒中患者留置胃管的護理分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（8）：89-90.

[12] 唐利娟.腹部外科手術(shù)患者成人留置胃管長度的研究新進展[J].護理實踐與研究，2013，10（11）：113-114.

（收稿日期：2014-06-12）endprint