鄒先明，范志武，丁 亮，楊永斌，李清宇

在脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）后，我們于CSEA 前或后注射咪噠唑倫或曲馬多預(yù)防、治療CSEA后病人寒戰(zhàn)的發(fā)生，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選擇骨科20～40 歲下肢手術(shù)病人90例，ASA 評分Ⅰ～Ⅱ級，入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，接邁瑞T8 監(jiān)測BP、HR、RR、SpO2等，建立靜脈通道，靜滴鹽酸雷莫司瓊0.3mg，輸注平衡鹽水500ml。隨機分成3 組，A 組（n=30），咪噠唑倫2mg于麻醉前靜脈滴入；B組（n=30），曲馬多50mg于麻醉前靜脈滴入；C組（n=30）對照組，不用藥物，于寒戰(zhàn)發(fā)生后滴入曲馬多50mg、噠唑倫2mg。均采用左側(cè)臥位L2～3行腰-硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒后，行正中法硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，放入針內(nèi)針刺破硬脊膜，有腦脊液流出，接備好的2ml 0.75%布比卡因注射器，緩慢回抽腦脊液至3ml，混均后注入2.2～2.6ml,拔出針內(nèi)針,向頭側(cè)置入硬膜外置管5cm備用，均取仰臥位，麻醉平面均控制在T10以下，其中下肢上止血帶者76例，未上止血帶者14例，手術(shù)時間1.5～5h，平 均2.73h，術(shù) 中 出 血400～1100ml，平 均650ml，術(shù)中輸液（1500±500）ml，全組均未輸血，術(shù)中術(shù)后血壓維持在130～100/80～60 mmHg。觀察記錄患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況、強度及持續(xù)時間和病人BP、HR、RR、SpO2、體溫等。

2 結(jié)果

寒戰(zhàn)觀察分4 級：0 級，無寒戰(zhàn)；1 級，面部輕度寒戰(zhàn)影響心電監(jiān)測；2級，肌肉組織明顯顫抖；3級，整個軀體明顯抖動。各組寒戰(zhàn)發(fā)生率為：A組36.7%，B組10.0%，C 組56.7%，B 組＜A 組＜C 組，且各組發(fā)生寒戰(zhàn)者靜注曲馬多50mg 后寒戰(zhàn)消失。副作用（主要是惡心嘔吐反應(yīng)）發(fā)生率為：A 組16.7%，B 組26.7%，C組23.3%，B組＞C組＞A組；見表1。

表1 麻醉后寒戰(zhàn)與惡心嘔吐反應(yīng)發(fā)生情況比較（n）

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)是臨床麻醉中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.3%～66.0%。寒戰(zhàn)時由于肌肉收縮，機體氧耗量和二氧化碳生成增加，易產(chǎn)生低氧血癥、乳酸酸中毒、心排出量增加等，明顯增加機體代謝率，從而增加呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，使病人嚴(yán)重不適，易增加心肺疾病的危險，嚴(yán)重時可引起不良后果。故在麻醉期間如何積極預(yù)防寒戰(zhàn)是麻醉醫(yī)師面臨的重要問題之一。CSEA后，一方面由于阻滯區(qū)域血管擴張,散熱顯著增加，而麻醉區(qū)域的肌肉收縮消失，產(chǎn)熱又明顯減少，機體對寒冷血管收縮性防御反應(yīng)減弱，體內(nèi)熱能從深部向外周再分布，熱能從體表大量丟失；另一方面因為麻醉手術(shù)原因，病人長時暴露在相對低溫環(huán)境中消毒、麻醉等，失去了保溫能力，同時為了防止麻醉后血壓下降又快速輸入低溫液體等，使病人大量熱能丟失，中心體溫快速降低，肌體為了產(chǎn)熱而出現(xiàn)寒戰(zhàn)；還有可能為低溫局部麻醉藥物（溫度比腦脊液低很多）注入椎管內(nèi)直接的神經(jīng)刺激，中樞警示“寒冷來襲”，大腦反饋性要求肌體，出現(xiàn)了保護(hù)性寒戰(zhàn)反應(yīng)。體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定的體溫，通過骨骼肌收縮以增加熱量的產(chǎn)生，因此臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)［1］。曲馬多具有雙重作用機制，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1/10，不產(chǎn)生欣快感，鎮(zhèn)靜作用較哌替啶弱［2］。曲馬多近年來被廣泛用于麻醉后的寒戰(zhàn)治療，我們臨床觀察，麻醉前給予曲馬多50mg 靜脈滴入，95%以上病人不出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)；寒戰(zhàn)發(fā)生后給予曲馬多50mg靜脈注射，寒戰(zhàn)很快停止。曲馬多治療寒戰(zhàn)的機制在于通過抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，并促進(jìn)5-HT 濃度增高，而5-HT 和NE 均為對體溫有調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)遞質(zhì)，從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用。脊麻中惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)13%～42%，是由于血壓過低，導(dǎo)致腦缺氧的一種表現(xiàn)［2］。曲馬多亦有一些不良反應(yīng)，快速靜脈推注亦可致強烈的植物神經(jīng)反應(yīng)，如惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降等，B組惡心嘔吐發(fā)生率高于其他組，可能與曲馬多的致吐作用有關(guān)。咪噠唑倫是一種水溶性苯二氮卓類藥物，是一種抗焦慮和鎮(zhèn)靜的短效鎮(zhèn)靜藥，具有很好的睡眠遺忘作用。

綜上所述，曲馬多能很好地預(yù)防和治療脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉后病人寒戰(zhàn)的發(fā)生，伍用咪噠唑倫效果更佳，且病人還有明顯的遺忘作用，值得臨床推廣使用。

［1］王曉寧,劉麗,汪潤,等.低劑量曲馬多預(yù)處理對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)的影響［J］.中國醫(yī)藥,2012,7（12）：1579-1580.

［2］莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：532,1098.

［3］岳云,吳新民,羅愛倫.摩根臨床麻醉學(xué)［M］.第4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：278.