王海龍 嚴(yán)保平

精神分裂癥是一種常見的病因尚未完全闡明的精神病。多起病于青壯年，其病程多遷延。約占我國(guó)住院精神病患者的50%左右，慢性精神病院患者的60%左右。同時(shí)精神分裂癥多遺留社會(huì)功能缺陷［1］。慢性精神分裂癥病人常有始動(dòng)性缺乏和社會(huì)功能退縮，而當(dāng)前治療的目的已從控制陽性癥狀、消除陰性癥狀發(fā)展到恢復(fù)社會(huì)功能，重返社會(huì)。為了改善患者的生活技能、促進(jìn)康復(fù)、延緩衰退，本文將探討慢性精神分裂癥病人在開放式護(hù)理管理模式下的臨床療效及康復(fù)效果。為慢性精神分裂癥患者提供更好的管理模式，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取從2012年6月1 日—12月1 日期間入住本院的精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合ICD-10 精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②病程≥2年;③年齡18～60歲;④文化程度均為小學(xué)以上，對(duì)問卷內(nèi)容能理解。⑤無極度興奮躁動(dòng)或消極行為，排除嚴(yán)重軀體疾病。按入院先后順序選取在開放管理病區(qū)住院的患者45例，其中男31例，女14例;年齡(28.54±10.35)歲;受教育年限(9.65±3.03)年;病程(5.88±2.23)年。同時(shí)按入院先后順序選取同期在封閉管理病區(qū)住院的45例精神分裂癥病人為對(duì)照組，其中男30例，女15例;年齡(29.02±10.17)歲;受教育年限(9.22±2.55)年;病程(5.41±2.52)年。兩組在性別、年齡、受教育年限及病程上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組服用抗精神病藥物劑量(折合成氯丙嗪的等效劑量)在入組時(shí)及治療6 周后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者及家屬均簽署知情同意書，并報(bào)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 開放病區(qū)管理模式 由親屬陪護(hù)的開放式管理病區(qū)，病區(qū)病人穿自己的衣服。大家在一起生活，醫(yī)患、護(hù)患是平等互助的關(guān)系。責(zé)任護(hù)士向病人及家屬介紹病區(qū)情況及特點(diǎn)，并通過交談、檢查評(píng)估病人的情況，找出護(hù)理問題。在護(hù)士的引導(dǎo)下，與病人及家屬制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，將計(jì)劃的目的和預(yù)期效果告知他們，讓他們充分發(fā)言，根據(jù)病人的文化程度及生活背景制定出切實(shí)可行的措施。護(hù)士與家屬一起鼓勵(lì)病人積極參與計(jì)劃的實(shí)施，必要時(shí)護(hù)士、家屬給予協(xié)助，護(hù)士每日督促、檢查實(shí)施情況。每周護(hù)士、家屬、病人小結(jié)1 次，對(duì)計(jì)劃實(shí)施好的給予獎(jiǎng)勵(lì)，以增強(qiáng)病人的自信心，對(duì)實(shí)施不理想方面，重新評(píng)估，不斷修訂、充實(shí)、調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容。護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上，適時(shí)地對(duì)病人及家屬進(jìn)行有關(guān)精神疾病知識(shí)教育。病區(qū)設(shè)有活動(dòng)室，病人可憑自己的興趣進(jìn)行各種工娛療活動(dòng)及各項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)。病區(qū)每周2 次座談會(huì)，由醫(yī)務(wù)人員、病人以及家屬共同參加，不拘形式和內(nèi)容，每個(gè)參加者都可以暢所欲言，可以是康復(fù)病人的現(xiàn)身說教，或者是醫(yī)務(wù)人員主持的健康教育知識(shí)講課。

1.2.2 封閉病區(qū)管理模式 對(duì)照組為封閉式住院管理，沒有家屬陪護(hù)，統(tǒng)一管理，按傳統(tǒng)程序護(hù)理。

1.2.3 評(píng)定工具 ①采用自制的一般資料調(diào)查表，包括:性別、年齡、受教育年限、病程、抗精神病藥物的種類及劑量等;②采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)［3］、護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)［4］及日常生活能力量表(ADL)［5］進(jìn)行評(píng)定。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名精神科主治醫(yī)師和兩名精神科主管護(hù)師負(fù)責(zé)各種量表的評(píng)定，對(duì)評(píng)定工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.83～0.91 之間。兩組病人分別于入組時(shí)及治療6 周后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 將所有資料錄入SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組BPRS 總分的比較 兩組患者在治療前BPRS 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在治療6 周后研究組患者BPRS 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組BPRS 總分的比較(±s)

表1 治療前后兩組BPRS 總分的比較(±s)

2.2 治療前后兩組NOSIE 的比較 兩組在總積極分、總消極分及病情總估計(jì)方面治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在治療6 周后兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組NOSIE 評(píng)分的比較(±s)

表2 治療前后兩組NOSIE 評(píng)分的比較(±s)

2.3 治療前后兩組ADL 的比較 兩組患者在治療前ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在治療6 周后評(píng)分開放組低于封閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組ADL 評(píng)分的比較(±s)

表3 治療前后兩組ADL 評(píng)分的比較(±s)

3 討論

多年來，社會(huì)上對(duì)精神分裂癥患者的偏見，患者長(zhǎng)期生活在高深墻院，狹小的環(huán)境中，生活多在護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，與社會(huì)隔絕。住院時(shí)間越長(zhǎng)與社會(huì)隔絕的時(shí)間也就越長(zhǎng)，也就越容易造成衰退懶散的殘疾狀態(tài)，抗精神病藥物雖然對(duì)急性期的多數(shù)陽性癥狀具有緩解控制作用，但對(duì)于陰性癥狀及社會(huì)性的嚴(yán)重結(jié)局卻收效甚微。慢性精神分裂癥患者臨床表現(xiàn)多以陰性癥狀為主，一般表現(xiàn)為思維缺乏，情感淡漠、孤獨(dú)退縮、接觸被動(dòng)、生活自理能力差、社會(huì)功能受損、生活質(zhì)量較常人低、缺乏面對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)的信心。約三分之一的精神分裂癥患者最終衰退，怎樣促進(jìn)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)仍然是精神科領(lǐng)域里的一大課題。

目前，國(guó)內(nèi)精神病防治機(jī)構(gòu)的環(huán)境設(shè)施和管理模式大多停留在封閉狀態(tài)，住院病人的活動(dòng)范圍，往往局限在病室內(nèi)，且不分病種，不分病情好壞，一律不得隨意外出［6］。幾十年來變化甚微［7］。病人雖然得到護(hù)理人員周到細(xì)致的關(guān)懷照顧，由于與親人分離，仍擺脫不了孤獨(dú)、焦慮情緒。過多地限制自由，帶來了自尊心的受損，長(zhǎng)期封閉可引起社會(huì)功能退縮，日常生活能力下降，使病人的全面康復(fù)受到了阻礙。把病人關(guān)起來，病人既不易康復(fù)，而且易成慢性，對(duì)病人很不利［8］。開放式管理是一條提高療效、促進(jìn)全面康復(fù)的有效途徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，開放式管理的患者無論在臨床癥狀的改善，以及社會(huì)功能的恢復(fù)均優(yōu)于封閉管理的患者。從NOSIE 評(píng)分結(jié)果看，開放式管理的患者在治療后總的積極因素較封閉管理的患者增強(qiáng)，消極因素在減弱。病情總估計(jì)開放式管理要好于封閉式管理。也說明了開放式管理的患者更有利于回歸社會(huì)。同時(shí)從ADL 的評(píng)分，也能驗(yàn)證開放式管理的患者生活能力高于封閉式管理的患者。在其他類似研究中也顯示開放式管理能有效地提高慢性精神分裂癥患者處理生活中的各種壓力，提高生活質(zhì)量和自我效能感能力［9-12］，減輕“住院綜合征”［13］。有關(guān)研究表明，運(yùn)用行為糾正法對(duì)慢性衰退的精神病人進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練，效果明顯［14］。運(yùn)用行為治療，工娛療，心理治療，社會(huì)活動(dòng)等綜合性康復(fù)療法對(duì)慢性精神分裂癥患者的社會(huì)功能恢復(fù)也起到很好的作用［15］。國(guó)外McFarlane［16］等發(fā)現(xiàn)，多個(gè)家庭參與的心理社會(huì)干預(yù)比單個(gè)家庭的更為有效。目前較為成熟的干預(yù)類型主要是心理教育式干預(yù)、社交技能訓(xùn)練、家庭干預(yù)三類［17］。開放式管理的上述特點(diǎn)有利于在藥物治療的同時(shí)，不知不覺地、有效地達(dá)到心理教育式干預(yù)、社交技能訓(xùn)練、家庭干預(yù)等措施所具備的效果，從而改善社會(huì)、心理功能，提高生活質(zhì)量。

總之，在精神病院內(nèi)開展開放式管理模式，增加病人與社會(huì)的接觸時(shí)間，以及有組織地開展綜合性康復(fù)治療方法，改變病人的行為狀態(tài)，提高社會(huì)適應(yīng)能力，延緩社會(huì)功能的減退速度，是非常必要的。

［1］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:503-533

［2］世界衛(wèi)生組織.ICD-10 精神與行為障礙分類［M］.范肖東，汪向東，于欣，等.譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:72-89

［3］何燕玲.簡(jiǎn)明精神病量表［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999(增刊):263-267

［4］張明園.護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1990，2(增刊):71

［5］張明園，ElenaYu，何燕玲.日常生活能力量表問卷與應(yīng)用說明［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1995，(增刊):5-6

［6］王善澄.實(shí)用康復(fù)精神醫(yī)學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1997:45-50

［7］張明園.減少精神障礙的未治率-獻(xiàn)給2001年世界衛(wèi)生日［J］.中華精神科雜志，2001，34(2):66-68

［8］陳學(xué)詩.試談對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的瞻望［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)志，2002，12(4):252-253

［9］任賜兒，梁忠新，顏輝.開放式康復(fù)管理對(duì)慢性精神分裂癥患者自我效能感影響［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2004，16(5):308-309

［10］喻軍海.開放式管理對(duì)住院慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能影響［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(23):2851-2871

［11］杜榮榮，張景明.開放式病房管理對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(1B):96-98

［12］蔡海英.開放式護(hù)理管理對(duì)精神分裂癥患者臨床療效的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(5):715-715

［13］朱學(xué)平，朱孔美，梁家國(guó)，等.綜合康復(fù)干預(yù)措施對(duì)慢性精神分裂癥患者住院綜合征療效觀察［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2005，17(1):47-49

［14］盛嘉玲，張忠，陳永庚，等.生活自理能力訓(xùn)練對(duì)衰退病人的療效觀察［J］.中國(guó)民政醫(yī)學(xué)，2001，13(4):236-238

［15］胡福生，鄭玉英，丁冬紅，等.綜合性康復(fù)治療對(duì)慢性精神分裂癥的作用探討［J］.山東精神醫(yī)學(xué)，2001，14(1):25-27

［16］McFarlane W R，lukens E，Link B，et al.Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia［J］.Arch Gen Psychiatry，1995，52:679-687

［17］李潔.精神分裂癥心理社會(huì)干預(yù)的發(fā)展［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16(5):359-360