陳余興

(海南省儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州571700)

跟骨骨折的主要治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)治療不可避免帶來切口的保護(hù)問題，術(shù)后發(fā)生切口壞死或感染是常見的并發(fā)癥之一，不但影響了患者的預(yù)后，也增加了患者及家庭的治療費(fèi)用及時(shí)間。本研究探討了跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死及感染的狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年10月本院收治跟骨骨折術(shù)患者196例，男116例，女80例;年齡19～51(37.19±9.02)歲;均為閉合骨折，其中交通意外88例，跌落傷43例，其余65例?；颊呔鶎?duì)研究知情且同意，符合研究要求。

1.2 方法 患者均行病原菌檢測及藥物敏感試驗(yàn)。菌種鑒定采用的法國生物梅里埃公司的VITEK－60全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，培養(yǎng)基在35℃下孵育18～24 h;藥物敏感試驗(yàn)采用方法是K－B紙片擴(kuò)散法，具體操作及判斷方法參照NCCLS的2004版本［1］。對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢測需要采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)的方法。試驗(yàn)中的紙片及培養(yǎng)基采用英國Oxoid的產(chǎn)品。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者切口皮緣壞死、感染發(fā)生率、感染病原菌分布及耐藥率、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 患者切口皮緣壞死、感染發(fā)生率及住院時(shí)間 196例患者中12例(6．12%)發(fā)生切口皮緣壞死，70例(35．71%)發(fā)生感染，住院時(shí)間(16．21 ±5．81)d。

2.2 感染病原菌分布 70例感染患者共檢出88株病原菌。其中革蘭陰性菌檢出52株占59．09%，主要為銅綠假單胞菌;革蘭陽性菌檢出36株占40．91%，主要為金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 感染病原菌耐藥率

2.3.1 革蘭陰性桿菌 喹諾酮類、氨基糖苷類、第三代頭孢菌素等抗菌物耐藥率較高，耐藥率較低的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/唑巴坦，見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 株(%)

2.3.2 革蘭陽性球菌 克林霉素、左氧氟沙星、紅霉素、青霉素有較高的耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陽性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 株(%)

3 討 論

跟骨骨折的主要原因是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)復(fù)位是主要的治療方法，術(shù)后患者恢復(fù)也較好，但是手術(shù)治療需要對(duì)患者足跟外側(cè)皮膚進(jìn)行切口，因此容易出現(xiàn)術(shù)后切口裂開甚至壞死，部分患者出現(xiàn)感染，感染出現(xiàn)的原因就是切口出現(xiàn)暴露或者壞死，容易受到病原菌侵襲，而患者出現(xiàn)切口壞死原因較多，不但和患者本身軟組織血運(yùn)等有關(guān)，和術(shù)前處理、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后處理等有關(guān)系。

3.1 足跟部軟組織壞死原因 人體足跟部外側(cè)軟組織的特點(diǎn)是薄，且具有較差的移動(dòng)性以及伸縮性，在這一塊區(qū)域的血管分布較為雜亂。由于足跟部運(yùn)動(dòng)十分頻繁，雖然沒有劇烈移動(dòng)的發(fā)生，但是跟部皮膚不斷地受到跟骨外側(cè)壁移位壓迫，將會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織出現(xiàn)攣縮的現(xiàn)象，時(shí)間久后發(fā)生皮膚局部組織的腫脹，升高了足跟部的張力，不但阻礙了該區(qū)域的血運(yùn)，也提升了手術(shù)部切口發(fā)生開裂、壞死的發(fā)生率。

3.2 術(shù)前處理及手術(shù)時(shí)機(jī) 保持手術(shù)環(huán)境的空氣清潔度以及患者傷口處的清潔度［2－3］，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該做好消毒工作，并嚴(yán)格控制手術(shù)室中醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，嚴(yán)格控制可能影響手術(shù)環(huán)境安全性的因素。對(duì)患肢根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行清洗，動(dòng)作輕柔，避免患者抓撓破壞傷口?；颊吣[脹消失后對(duì)足跟部進(jìn)行軟毛刷清洗處理。患者減少坐立位，加強(qiáng)對(duì)患者腫脹及疼痛的護(hù)理，監(jiān)督患者避免自行進(jìn)行中草藥外敷等行為，對(duì)手術(shù)前患者實(shí)施冰袋外敷處理，避免對(duì)水泡部位的刺激。部分患者根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛劑以及消腫處理，監(jiān)督患者避免自行實(shí)施錯(cuò)誤的按摩［4－5］。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選在受傷后5～14 d為宜，待患者出現(xiàn)皮膚皺褶以及腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。

3.3 術(shù)后處理 跟骨患者要保持中立位或者輕度內(nèi)旋，部分患者可在患肢處使用軟枕墊高，保持足跟部懸空，避免由于擠壓造成切口壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)，降低感染的發(fā)生［6－7］。手術(shù)之后需要認(rèn)真觀察患者的傷口狀況，發(fā)現(xiàn)有流膿等可能是因感染導(dǎo)致的異常狀況時(shí)，需要及時(shí)行進(jìn)一步的檢查診斷，并對(duì)出現(xiàn)感染狀況的患者進(jìn)行藥物治療，根據(jù)患者的具體狀況對(duì)較易感染者進(jìn)行重點(diǎn)觀察，保持切口敷料的干燥，及時(shí)換藥。需要時(shí)使用紅外線照射切口治療，20 min/次，2次/d。患者手術(shù)后3 d應(yīng)該及時(shí)拆除彈力繃帶，有效取出引流膠片。患者在手術(shù)之后身體會(huì)比較虛弱，機(jī)體的免疫力較差，因此需要注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食禁忌食物等。根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性的抗感染治療。

本研究結(jié)果顯示，跟骨骨折手術(shù)后患者可能出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染，感染病原菌以革蘭陰性菌及陽性菌均較多，而改善跟骨骨折術(shù)的手術(shù)處理技巧以及選取合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以降低皮緣壞死及感染發(fā)生率。

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