劉燕青

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434000）

強筆，張艷，田興德

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

近年來，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy EES–DCR）較外部淚囊鼻腔吻合術(shù)（external dacryocystorhinostomy EX－DCR）治療慢性淚囊炎越來越受歡迎。然而，EES－DCR的成功率不如EX－DCR［1－2］。提高EES－DCR成功率的關(guān)鍵就是要確切的保證鼻腔黏膜和淚囊開放口的良好吻合［3－6］。為了鼻黏膜和淚囊很好的吻合，一些學(xué)者曾應(yīng)用過幾種鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣［4－6］、L形鼻腔黏膜瓣［7］、游離鼻腔黏膜瓣［8］等。由于U形和L形的鼻腔黏膜瓣去除了大部分可以再應(yīng)用的鼻腔黏膜，導(dǎo)致了更廣泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脫；游離鼻腔黏膜瓣也有一些問題：如費時，對供瓣區(qū)損傷，固定性差和存活率欠佳?？紤]到上述問題，我們進(jìn)行了鼻腔黏膜瓣簡單的修改塑造成V型，此修改簡化了技術(shù)上的挑戰(zhàn)，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆蓋于裸露的淚骨，避免了皮瓣的流動性和提高了存活率。本研究的目的是調(diào)查是否有新的技術(shù)可以減少肉芽組織的形成，減輕吻合口閉合的風(fēng)險與提高EES－DCR的成功率。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧分析我科2009至2013年慢性淚囊炎患者共120例，隨機(jī)平均分為兩組，其中男50例，女70例。年齡29～71歲，平均45歲。發(fā)病時間為1～16年，平均4.5年。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：淚小管和淚總管沖洗不通暢者，鼻部患有疾?。喝绫窍⑷?、慢性鼻竇炎及伴有嚴(yán)重全身疾病患者排除在外。該試驗方法獲得倫理機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，所有受試者在知情同意的前提下隨機(jī)分為A、B兩組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 術(shù)眼用1%丁卡因行結(jié)膜囊表面麻醉；鼻腔用1%丁卡因聯(lián)合0.1%腎上腺素（少許）棉片作嗅裂、中鼻道、中下鼻甲及鼻丘部表面麻醉后，再用1%利多卡因聯(lián)合0.1%腎上腺素（少許）作鼻丘、篩前篩后神經(jīng)黏膜下局部浸潤麻醉及滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 A組患者鼻內(nèi)鏡下用 “槍狀鑷定位法”確定淚囊的位置［9］：鑷子外側(cè)臂末端置于內(nèi)眥部，內(nèi)側(cè)臂末端在鼻腔外側(cè)臂的位置即淚囊的位置，以此點為中心用雙極電凝將欲切開的鼻腔外側(cè)黏膜凝固以減少出血，然后切開1.0～1.5cm直徑的鼻腔外側(cè)黏骨膜，以剝離子將黏骨膜向后方剝離推向中鼻道予以保護(hù)備用，形成蒂位于后方的C型黏膜骨膜瓣，暴露1.5cm×1.5cm骨面，用金剛電鉆磨去部分上頜骨額突和淚骨呈菲薄，用刮匙去除薄骨片暴露出淚囊內(nèi)側(cè)壁。自下淚小點插入淚道探針定位淚囊，在其內(nèi)側(cè)壁上作盡可能大蒂位于前方的C型瓣與鼻腔黏膜C瓣對應(yīng)，用中鼻甲剪刀將雙C型瓣中央分別剪除少許楔形組織形成V型瓣，整形好的V型瓣上下黏膜瓣分別貼敷于暴露的上頜骨額突和淚骨表面，V型黏骨膜瓣與V型淚囊瓣的游離緣相貼，然后再涂以適量的耳腦膠固定，形成向鼻腔開放的淚囊內(nèi)側(cè)壁造口（圖1）。術(shù)后中鼻道填少量的浸有慶大霉素的明膠海綿，鼻腔不用任何填塞物填塞。B組患者除了鼻腔黏膜瓣被剔除外其他的處理與A組完全一樣。

圖1 左側(cè)鼻腔

圖2 左側(cè)鼻腔

1.2.3 術(shù)后護(hù)理和隨訪 術(shù)后3d給予抗生素靜滴，無需用止血劑靜滴，3d后改為口服抗生素1周和外用混有類固醇激素的抗生素眼藥水滴眼，同時定期用混有抗生素的生理鹽水行淚道沖洗。鼻腔用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑進(jìn)行噴霧，防止水腫、肉芽及鼻痂塊的形成而影響吻合口正常上皮化進(jìn)程。后續(xù)的隨訪是1個月內(nèi)每周1次，然后3、6個月和12個月1次。每次隨訪均用鼻內(nèi)窺鏡檢查，如有鼻腔結(jié)痂和肉芽則予以清除。每次均需記錄傷口愈合情況、肉芽或瘢痕組織形成或黏膜愈合的過程，用沖洗淚道來確認(rèn)淚道是否通暢。淚道沖洗通暢、無溢淚及膿性分泌物溢出、吻合口上皮化良好則標(biāo)志手術(shù)成功，相反如果在術(shù)后1年隨訪期間任何時間點發(fā)生淚道阻塞則被認(rèn)為手術(shù)失敗。

2 結(jié)果

在A組中，2例患者未能成功完成V形黏膜瓣，4例未能完成后續(xù)隨訪被排除在本研究之外；在B組中，1例患者因復(fù)雜的鼻出血未能成功完成V形黏膜瓣，手術(shù)后的第1個星期內(nèi)就未來隨訪的患者2例被排除在本研究之外，因此A組包括54例，B組57例。在回顧的過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者在年齡、性別、左／右眼和病程并無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。在吻合口處發(fā)生肉芽組織的幾率A組15%（8／54）、B組39%（22／57），P＜0.05。在為期1年的隨訪中，A組瘢痕組織形成有5例而B組有18例，A組EES－DCR內(nèi)窺鏡下見中鼻甲前端外側(cè)壁淚囊鼻腔造孔口良好上皮化（圖2），成功率是98%（53／54），而B組84%（48／57）（表2）（P＜0.05）。手術(shù)失敗的原因：在A組中，1例患者有過1次因為過度鼻內(nèi)竇口周圍的肉芽組織形成失敗的經(jīng)過。在B組中，9例患者有過1次因為過度形成肉芽和／或疤痕組織失敗經(jīng)過。

表1 兩組患者的特點

表2 手術(shù)失敗的原因 例

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS 16版（SPSS公司，芝加哥，IL）。A組術(shù)前基本數(shù)據(jù)（年齡、性別、左／右眼、病程）與B組進(jìn)行了t檢驗比較。EES－DCR的成功率以A組術(shù)后數(shù)據(jù)（疤痕組織的形成、肉芽組織的形成）與B組進(jìn)行了χ2檢驗比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

既往慢性淚囊炎多采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，因手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，易遺留面部疤痕，已為許多醫(yī)生所棄用［10］。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)日益成熟，國內(nèi)外許多學(xué)者探索實施經(jīng)鼻內(nèi)行鼻腔淚囊造孔術(shù)，研究表明多可取得較為滿意的臨床療效［11－12］。但隨著經(jīng)鼻內(nèi)行鼻腔淚囊吻合術(shù)的應(yīng)用又發(fā)現(xiàn)吻合口周圍肉芽和／或瘢痕組織形成，致使吻合口狹窄致使手術(shù)失敗，如何既要達(dá)到對患者最小程度的損傷、又要達(dá)到最大程度的治療效果，國內(nèi)外學(xué)者稱做過不少探索與實踐，如一些學(xué)者曾應(yīng)用過幾種鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣、L形鼻腔黏膜瓣、游離鼻腔黏膜瓣等。該技術(shù)的U形和L形的鼻腔黏膜瓣，去除了大部分可以再應(yīng)用的鼻腔黏膜，導(dǎo)致了更廣泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脫，游離鼻腔黏膜瓣也有一些問題，如費時、固定性差和存活率欠佳。考慮到上述問題，我們進(jìn)行了鼻腔黏膜瓣簡單的修改塑造成V型，此修改簡化了技術(shù)上的挑戰(zhàn)，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆蓋于裸露的淚骨，避免了皮瓣的流動性和提高了存活率。最大限度的減少吻合口周圍肉芽和／或瘢痕組織形成，降低了吻合口瘢痕攣縮致使吻合口狹窄甚至閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗。

總之，塑造一個簡單的修改 “V形”鼻腔黏膜瓣，操作簡單，鼻腔黏膜瓣面積廣泛可以輕松地操縱大部分黏膜瓣覆蓋上頜骨額突及淚骨，保護(hù)上頜骨額突及淚骨外露。這種黏膜瓣技術(shù)減少肉芽組織的形成，減少了疤痕的風(fēng)險組織形成和吻合口封閉，從而提高EES－DCR的成功率?？s短病情恢復(fù)實踐，降低了患者住院時間及經(jīng)費，值得臨床推廣。

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