潘 磊 尹慶水 (南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 廣州 5055)

腰椎間盤突出一般的發(fā)病群體是青壯年，但臨床上也不乏老年腰椎間盤突出病例，只是其發(fā)病率較年輕人低，約為2.5% ～13.5%〔1〕。老年腰椎間盤突出患者一般病程很長，部分患者初發(fā)時癥狀較輕，但隨著年齡的增長和退變的因素導(dǎo)致癥狀加重，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量〔2〕。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(PELD)是近年新發(fā)展的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，不需全身麻醉，且手術(shù)的途徑與方法也與傳統(tǒng)手術(shù)不同，有報道PELD和傳統(tǒng)開放腰椎間盤切除術(shù)(OD)相比有短期相同的療效〔3，4〕，但未比較客觀的實驗數(shù)據(jù)。本文對比觀察PELD和OD治療老年腰椎間盤突出的臨床療效和組織炎癥因子的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2011年4月我院收治的20例有癥狀椎間盤突出的老年患者。均有腰痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛，均無間歇性跛行。所有患者術(shù)前常規(guī)脊柱正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位片、腰椎CT及MRI檢查。排除馬尾神經(jīng)癥候群、脊柱不穩(wěn)定、嚴(yán)重的運動神經(jīng)受損、系統(tǒng)性的疾病如糖尿病與肝病、感染性疾病、復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者。隨機分為兩組，內(nèi)鏡組10例行 PELD手術(shù)，其中男6例，女4例，年齡60～75〔平均(64.8±4.2)〕歲，均為單節(jié)段腰椎間盤突出:L3～42例，L4～56例，L5～S12例，病程3～55個月，平均15.5個月;開放手術(shù)組行OD手術(shù)，其中男5例，女5例，年齡58～73〔平均(62.5±3.9)〕歲。均為單節(jié)段腰椎間盤突出:L3～41例，L4～56例，L5～S13例。病程3～76個月，平均18個月。兩組性別比、年齡等一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 PELD手術(shù):病人俯臥在可透視的手術(shù)臺上，采取局部麻醉的方式，同時加上2、5 μg/kg Fentanyl以減輕疼痛和維持病人在清醒可與醫(yī)生溝通的狀況，使用德國Joimax腰椎內(nèi)鏡系統(tǒng)，外徑為7 mm，工作管道為3.1 mm，導(dǎo)入途徑大部分由病人后外側(cè)進入，離棘突中線10～14 cm，以10°～25°水平面插入導(dǎo)針，切開一個5～7 mm的皮膚傷口，再慢慢將工作導(dǎo)管由導(dǎo)針小心插入椎間孔外圍，放入脊柱內(nèi)鏡。所有過程都在C型臂透視下將工作導(dǎo)管放于病灶處并使用Ellman雙極射頻來止血及汽化組織及Ho-Yag激光輔助切除部分增生骨及突出的椎間盤，同時使用不同大小椎間盤夾夾除松脫的椎間盤髓核組織，整個手術(shù)過程大約30～60 min。OD手術(shù):在腰硬聯(lián)合麻醉下由脊柱椎板間小開窗，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根顯露椎間盤，切除椎間盤及脫落的髓核組織，時間約1～2 h。

1.3 指標(biāo)檢測和手術(shù)評估 記錄兩組病人術(shù)中及術(shù)后失血量、住院時間、傷口大小，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測量白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、磷酸肌酸激酶(CPK)等在術(shù)前、術(shù)后 1、6、12、24、48 h 的變化，術(shù)后使用視覺模擬評分法(VAS)〔5〕及改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)〔6〕評估術(shù)后的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用s表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點組內(nèi)比較采用配對t檢驗。各治療組中組織炎癥因子、CRP及CPK不同時間點的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床效果的比較 內(nèi)鏡組相對于傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后失血量、住院時間、傷口大小比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組失血量、住院時間、傷口大小比較(s，n=10)

表1 兩組失血量、住院時間、傷口大小比較(s，n=10)

組別 失血量(ml)住院時間(d)傷口大小(cm)內(nèi)鏡組 8.35±2.99 1.9±0.74 0.51±0.02開放手術(shù)組 99±22.33 5.6±1.26 4.9±1.29 t值 12.72 7.99 10.80 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛指數(shù)VAS的比較 VAS評分術(shù)前內(nèi)鏡組為7.5±1.65，開放手術(shù)組為 7.5±1.08，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);術(shù)后在內(nèi)鏡組為1.8±0.79，開放手術(shù)組為1.9±0.74，手術(shù)前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.3 兩組血清CRP水平比較 CRP水平在術(shù)后12 h前兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。但在術(shù)后24、48 h，開放手術(shù)組較內(nèi)鏡組CRP值升高(P＜0.001)。見表2。

2.4 兩組血清CPK水平 術(shù)前、術(shù)后1、6、12、24、48 h的6個時相點傳統(tǒng)手術(shù)組相對內(nèi)鏡組CPK升高(P＜0.001)。見表3。

2.5 兩組血清IL-6水平比較 內(nèi)鏡組IL-6術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但開放手術(shù)組術(shù)后IL-6逐漸升高，且從術(shù)后6 h以后開放手術(shù)組相對內(nèi)鏡組升高有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表4。

2.6 兩組 IL-1β、IL-8、IL-10水平比較 兩組 IL-1β、IL-8、IL-10產(chǎn)生的值太小無法由血液中測得。

2.7 兩組患者術(shù)后情況分析 兩組患者術(shù)后均無椎間隙感染、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，但內(nèi)鏡組有1例發(fā)生神經(jīng)麻痛，但2 w后癥狀自行改善。神經(jīng)麻痛原因可能是病人椎孔間隙較小，內(nèi)視鏡套管相對較大，壓迫部分神經(jīng)根節(jié)導(dǎo)致。所有患者均痊愈出院。

表2 兩組CRP水平比較(s，n=10)

表2 兩組CRP水平比較(s，n=10)

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h內(nèi)鏡組 0.15±0.07 0.16±0.07 0.22±0.05 0.26±0.06 0.18±0.09 0.10±0.04開放手術(shù)組 0.17±0.10 0.22±0.09 0.28±0.09 0.29±0.11 1.84±0.74 2.61±0.93 t值 0.518 1.664 1.843 0.757 7.042 8.527 P值 0.611 0.113 0.086 0.462 0.000 0.000

表3 兩組CPK水平比較(s，n=10)

表3 兩組CPK水平比較(s，n=10)

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h內(nèi)鏡組 78.03±7.17 77.04±8.17 105.05±17.23 121.82±22.03 123.56±13.08 102.41±14.68開放手術(shù)組 64.28±4.69 139.87±14.15 220.54±23.49 298.11±26.03 270.87±43.50 185.5±21.06 t值 5.075 12.160 12.537 16.348 10.255 10.235 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組IL-6水平比較(s，n=10)

表4 兩組IL-6水平比較(s，n=10)

組別 術(shù)前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h內(nèi)鏡組 0.25±0.05 0.33±0.05 0.26±0.05 0.22±0.07 0.26±0.05 0.25±0.06開放手術(shù)組 0.25±0.04 0.30±0.02 0.87±0.05 0.93±0.12 0.98±0.09 1.07±0.10 t值 0.000 1.762 27.280 16.161 22.115 22.235 P值 1.000 0.104 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

OD是椎間盤突出的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但術(shù)后可能會出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定及硬膜外纖維化瘢痕組織形成等并發(fā)癥〔7～9〕。PELD手術(shù)組相對OD手術(shù)在失血量、住院時間及傷口大小都有明顯意義，尤其在住院時間上，可減少社會成本，并且一般內(nèi)鏡的病人大都在2 w左右可正常生活，而開放性手術(shù)大約需要長于兩倍于內(nèi)鏡病人的時間才能正常生活，但兩組在術(shù)后6個月追蹤手術(shù)滿意度是沒有差異的，兩組具有近期相似的手術(shù)效果。Huang等〔10〕觀察到行開放手術(shù)的患者術(shù)后24 h內(nèi)炎性細(xì)胞因子和CRP升高程度明顯高于椎間盤鏡手術(shù)患者;劉海濤等〔11〕也證實行開放手術(shù)患者圍術(shù)期內(nèi)皮質(zhì)醇、胰島素、生長激素及CRP升高水平均明顯高于行椎間盤鏡手術(shù)患者。開放術(shù)式因其手術(shù)范圍較廣，時間長，出血多，手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激程度明顯高于微創(chuàng)手術(shù)，與文獻報道相符。

本研究結(jié)果可初步認(rèn)識到經(jīng)皮顯微內(nèi)鏡技術(shù)不僅縮小了手術(shù)切口，同時由于采取了逐級擴張方式建立手術(shù)通道直達(dá)病變間隙，達(dá)到了有限制的充分暴露，不僅很好地完成了手術(shù)，而且與開放手術(shù)相比避免了大面積的肌肉剝離，減少了對椎旁肌肉組織的持續(xù)強力牽拉，肌肉損傷明顯減輕。微創(chuàng)手術(shù)的最終目標(biāo)是在達(dá)到與開放手術(shù)相同或更好手術(shù)效果的基礎(chǔ)上使醫(yī)源性損傷降至最低。經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)時，病人處于清醒狀態(tài)，病人與手術(shù)者的互動可提供更廣泛的診斷價值，讓外科醫(yī)師能有更多、更廣泛的治療思考方向;而且經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)已由原先只應(yīng)用于單純椎間盤突出、包含性、非包含性椎間盤突出，推廣到感染性椎間盤、復(fù)發(fā)性椎間盤。尤其是處理復(fù)發(fā)性椎間盤病變時，不須由后路瘢痕處進入，而由側(cè)后方直接切除復(fù)發(fā)病灶，同時可沖洗引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)，手術(shù)損傷小，不破壞后方骨骼肌肉結(jié)構(gòu)，更無需做內(nèi)植物及融合手術(shù)。相信再過若干年后，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)可廣泛應(yīng)用于腰椎間盤疾病及退變性腰椎疾病的處置，甚至前路脊柱融合術(shù)、人工髓核植入術(shù)、脊柱細(xì)胞植入術(shù)等〔12，13〕。

綜上所述，PELD不僅減少了手術(shù)局部組織損傷，同時也降低了手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，對患者機體內(nèi)環(huán)境影響更小，將更加有利于術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

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