張麗芳 ， 姜潤(rùn)生 ， 周 梅 ， 許 琳 ， 魏曉林

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650031；2.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022；3.香港中文大學(xué)基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生學(xué)院，中國(guó) 香港 999077)

基層醫(yī)療是構(gòu)架合理衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。為了解昆明市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，為提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用提供科學(xué)依據(jù)。本項(xiàng)調(diào)查于2011年9月至11月，使用美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)基層醫(yī)療與保健政策中心研發(fā)的基層醫(yī)療評(píng)價(jià)工具成年人版（Primary Care Assessment Tool-Adult Edition, PCAT-AE）簡(jiǎn)化版（服務(wù)利用者問(wèn)卷），在昆明市4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用者中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。PCAT系列量表作為基層醫(yī)療的評(píng)估工具,目前不僅在美國(guó)本土用于對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1], 而且還在加拿大、巴西等國(guó)得到應(yīng)用[2,3]，并于2000年引入中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)[4]，在中國(guó)香港地區(qū)，PCAT-AE量表用于比較一般公立醫(yī)院門(mén)診和私人診所基層醫(yī)療服務(wù)的利用差異[5]。我國(guó)大陸，2009年該量表（服務(wù)提供者問(wèn)卷）在全科醫(yī)生中調(diào)查，信度效度評(píng)價(jià)認(rèn)為整體模型可靠[6]。PCAT-AE在本次調(diào)查中的使用權(quán)得到約翰霍普金斯大學(xué)基層醫(yī)療與保健政策中心同意，由香港中文大學(xué)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療學(xué)院進(jìn)行翻譯和回譯，并經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行調(diào)適。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在昆明市4個(gè)主城區(qū)各隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，隨機(jī)抽取到社區(qū)衛(wèi)生中心就診或進(jìn)行預(yù)防保健者進(jìn)行調(diào)查。每個(gè)社區(qū)中心調(diào)查200人。共調(diào)查801人，回收有效問(wèn)卷801份。

1.2 調(diào)查方法

使用PCAT-AE簡(jiǎn)化版進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)適后的問(wèn)題數(shù)是74個(gè)，為L(zhǎng)ikert量表設(shè)計(jì)方式（計(jì)分方法由低到高為1～5分）。在昆明市進(jìn)行預(yù)調(diào)查后正式調(diào)查，每份問(wèn)卷采用面對(duì)面調(diào)查形式。使用多元線性回歸建立影響因素模型，以PCAT-AE量表總得分分別為因變量，社區(qū)訪問(wèn)情況、被調(diào)查對(duì)象社會(huì)人口特征、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等17個(gè)特征為自變量。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

即PCAT-AE量表內(nèi)容，包括基層醫(yī)療五要素10個(gè)維度的相關(guān)問(wèn)題[7,8]，各維度主題見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用Epidata 3.0錄入，SPSS 16.0 進(jìn)行分析, 統(tǒng)計(jì)方法包括：描述性分析法、均數(shù)比較、影響因素分析法。

2 研究結(jié)果

調(diào)查的801人中，平均年齡（50.81±18.8）歲，男性282人（35.2%），女性519人(64.8%)；本地及常住人口723人(90.3%)；受教育程度方面，初中文化水平者最多，占 31.3%，其次是小學(xué)及以下文化和高中文化水平者，分別占25.8%和22.9%；職業(yè)方面，離退休人員占比例最大，為44.0%。

表1 基層醫(yī)療五要素10個(gè)維度

2.1 PCAT-AE量表答案分布情況

PCAT-AE量表74個(gè)問(wèn)題中，46個(gè)問(wèn)題（62.16%）答案分布中位數(shù)大于3,28個(gè)問(wèn)題中位數(shù)分布小于3。維度內(nèi)中位數(shù)大于3但條目所占比例比例小于60%的是：首診（可及）、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診）、綜合服務(wù)（提供）、面向社區(qū)，見(jiàn)表2。

表2 PCAT-AE量表10個(gè)維度調(diào)查答案分布

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素多元線性回歸分析

主要篩選變量賦值見(jiàn)表3。模型顯示，入選模型的7個(gè)變量均為正向因素，分別是到該社區(qū)中心看病歷史、過(guò)去1年中到該社區(qū)就診次數(shù)、本次使用醫(yī)保、診斷出慢性病、女性性別、受教育程度高、過(guò)去1年看病有醫(yī)療保險(xiǎn)支付，見(jiàn)表4。

3 討論

昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用人群以55歲以上、本地、女性為主。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用有4個(gè)方面較欠缺：首診社區(qū)、社區(qū)與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、對(duì)醫(yī)生提供的綜合保健信息的利用、聯(lián)系社區(qū)特點(diǎn)使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該針對(duì)各個(gè)方面制定有效措施和政策來(lái)全面提高昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用。

目前在一線城市及其他部分發(fā)達(dá)城市，社區(qū)衛(wèi)生中心電話預(yù)約、24小時(shí)電話咨詢及24小時(shí)應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)已普及實(shí)施[9]，而昆明市大部分社區(qū)衛(wèi)生中心僅有日間咨詢電話，且未在網(wǎng)站公布或大力宣傳，社區(qū)中心信息向外界人群傳導(dǎo)不夠，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和媒體等向外界提供社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)時(shí)間、電話等信息，提高人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和咨詢電話的知曉率和利用率。社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診也不盡人意。原因可能包括：在推行雙向轉(zhuǎn)診制度的過(guò)程中，除了具體轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)難以確定、轉(zhuǎn)診程序不明確和渠道不通暢，隨訪細(xì)則不統(tǒng)一外，更重要的是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮到自身的經(jīng)濟(jì)利益，缺乏可行的工作實(shí)施方案和有效的制約機(jī)制[10]；上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間缺乏交流，雙方的技術(shù)和服務(wù)領(lǐng)域互不了解，制約著昆明市雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

表3 主要篩選變量賦值表

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

另外，昆明市的社區(qū)中心還沒(méi)有完全進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒(méi)有建立起完整有效的監(jiān)督機(jī)制，這同時(shí)制約著醫(yī)保人群首診到社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。在珠江三角洲一些城市，由于實(shí)施社區(qū)首診醫(yī)保報(bào)銷比例最高制度，并將轉(zhuǎn)診與首診大醫(yī)院明顯拉開(kāi)保險(xiǎn)報(bào)銷比例差距，社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度都得到了保證[11]。

促進(jìn)昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素可分類為：(1)與社區(qū)中心的長(zhǎng)期聯(lián)系；(2)擁有和使用醫(yī)保；(3)慢性病患病；(4)社會(huì)人口學(xué)方面，受教育程度高者和女性。調(diào)查結(jié)果表明：建立長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系能夠促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的提高，主要應(yīng)該體現(xiàn)在服務(wù)的持續(xù)性方面。健康保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是相互依存的關(guān)系，健康保險(xiǎn)制度的實(shí)施，需要結(jié)構(gòu)合理、管理嚴(yán)密、功能完善的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又有利于節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用，降低保險(xiǎn)的補(bǔ)償額度[12]。應(yīng)該鼓勵(lì)參保者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，堅(jiān)持目前社區(qū)管理慢性病的模式[13]，加大慢性病宣傳教育，在方便慢性病居民的同時(shí)，促進(jìn)昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用提高。

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