田志明 （長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州434000）

楊學新，黃瓊，周瓊（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州434000）

彭楊，鄧士兵 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州434000）

對于高血壓患者來說，強化血壓控制，就是要降低總體的血壓水平，改變其異常的血壓晝夜節(jié)律，以達到減輕靶器官損害，減少臨床并發(fā)癥，降低心腦血管事件發(fā)生率的目的。在臨床實踐中，部分高血壓患者經(jīng)單一降壓藥物治療，血壓控制不能達標，必須采取聯(lián)合用藥的方法使血壓控制達標。但即使血壓控制達標者，也有近三分之二的患者呈異常的血壓晝夜節(jié)律［1］。這對于非勺型高血壓患者來說，仍沒有達到降壓的總體目標。本研究以動態(tài)血壓各參數(shù)為依據(jù)，揭示不同方式的聯(lián)合用藥對非勺型高血壓患者晝夜節(jié)律的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年1月至3013年3月附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診和住院病人，且經(jīng)過兩周以上單一藥物（長效CCBs，ACEI或ARB）仍不能達標的原發(fā)性高血壓患者129例（非同日3次以上偶測血壓＞140／90mmHg），且經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測為非勺型高血壓患者。所有病例均同意治療前后接受動態(tài)血壓監(jiān)測，年齡在28～72歲，男性69例，女性60例。有下列情況之一者除外：繼發(fā)性高血壓；妊娠高血壓；糖尿??；腦卒中（包括腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作）；心臟疾?。òㄐ募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動脈重建術(shù)、充血性心力衰竭）；腎功能衰竭（血肌酐＞2.0mg／ml）；大血管疾?。òㄖ鲃用}夾層動脈瘤及癥狀性動脈疾?。?。

1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測

門診血壓測定，采用2009年中國高血壓防治指南標準［2］，在測量前，30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。并要求患者坐在安靜的房間里休息5min后開始測量。至少測量兩次，間隔1～2min，若2次讀數(shù)相差5mmHg以上，再次測量。24h動態(tài)血壓監(jiān)測采用經(jīng)英國高血壓學會（British Hypertension Society，BHS）、醫(yī)療器械促進會（the Association for Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）和／或歐洲高血壓學會（European Society of Hypertension，ESH）方案驗證的動態(tài)血壓檢測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進行校正，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)＜5mmHg。將瑞士 Meditech ABPM204無創(chuàng)性動態(tài)血壓檢測儀（Ambulatory Blood Pressure Monitor，ABPM）儀袖帶縛于受試者左上臂，設(shè)定白天（6：00—22：00）、晚上（22：00—6：00）每30min自動充氣測壓1次，記錄并儲存各血壓值，連續(xù)監(jiān)測24h。受試者日?；顒硬皇芟蓿ǖ珣?yīng)避免劇烈活動）。24h內(nèi)有效的監(jiān)測次數(shù)達到應(yīng)測次數(shù)的90%以上，保證每小時至少有一個血壓讀數(shù)；且連續(xù)缺漏資料超過1h者，重復(fù)監(jiān)測。24h診斷高血壓的主要依據(jù)：24h≥130／80mmHg，白天≥135／85mmHg，夜間≥120／70mmHg；夜間血壓下降率（%）＝ ［（白晝平均血壓－夜間平均血壓）／白晝平均血壓］×100%，＜10%為非勺型，10%～20%為勺型，＞20%為超勺型。

1.3 治療方法

將上述病例按住院號末尾單雙號隨機分為對照組60例，常規(guī)給予波依定緩釋片5mg，1次／d；依倫平（厄貝沙坦150mg，氫氯噻嗪12.5mg復(fù)方制劑）1片，1次／d，早晨同時服用）。治療組69例，給予波依定緩釋片5mg，1次／d，早餐前服用和依倫平1片，1次／d，晚餐前服用，即早晚分開服用上述兩種降壓藥物。就診或住院時已經(jīng)服藥者，根據(jù)所用藥物半衰期，常規(guī)停用原藥物3～5d，行動態(tài)血壓檢查；治療6周后再行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。所有患者每2周門診復(fù)查一次，常規(guī)測量血壓，詢問服藥情況及不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標準

治療后診室偶測血壓在140／90mmHg以下為達標；動態(tài)血壓監(jiān)測，收縮壓和／或舒張壓晝夜節(jié)律變?yōu)樯仔蜑橛行А?/p>

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組治療前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前一般資料

2.2 治療前后血壓達標情況

治療組69例達標63例，對照組60例中達標55例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療前后夜間血壓下降率比較

治療后，治療組收縮壓夜間血壓下降率（0.156±0.029），對照組為（0.128±0.047）（P＜0.05）；治療組舒張壓夜間血壓下降率（0.168±0.035），對照組為（0.125±0.026）（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后夜間血壓下降率比較

2.4 治療后血壓晝夜節(jié)律改變

治療組收縮壓晝夜節(jié)律變化有效率（由非勺型變?yōu)樯仔停?1.30%（63／69），對照組為75.00%（45／60）（P＜0.05）；治療組舒張壓晝夜節(jié)律變化有效率為94.20%（65／69），對照組為70%（42／60）（P＜0.01）。治療組明顯優(yōu)于對照組，提示早晚分開服用兩種降壓藥物更能改變非勺型高血壓患者血壓晝夜節(jié)律。

2.5 不良反應(yīng)

兩組第6周末檢查血、尿常規(guī)，血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，均無明顯異常改變。服藥期間藥物不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）：治療組咳嗽3例（3／69），對照組組2例（2／60）；治療組惡心4例（4／69），對照組2例（2／60）；治療組乏力5例（5／69），晚上服藥組4例（4／60）。

3 討論

非勺型高血壓患者，夜間血壓持續(xù)在較高水平，會加重高血壓患者靶器官功能損害，主要表現(xiàn)為頸動脈中層厚度、左室質(zhì)量指數(shù)的增加，以及微量蛋白尿的產(chǎn)生等［3－6］，從而增加心腦血管事件的發(fā)生率。從心血管藥物時間治療學觀點出發(fā)，不同的給藥時間對血壓晝夜節(jié)律影響不同。對于非勺型高血壓患者，在選擇抗高血壓藥物的時候，應(yīng)根據(jù)藥物的藥理特性和患者的晝夜血壓曲線，選擇合適的給藥時間降低夜間血壓［2，7］，逆轉(zhuǎn)其晝夜節(jié)律。但目前多數(shù)臨床醫(yī)生仍只強調(diào)偶測血壓達標，病人也只關(guān)心門診血壓控制情況，并不關(guān)注血壓的晝夜節(jié)律是否達標。對于血壓水平較高的非勺型高血壓患者，常需聯(lián)合降壓治療，通常選用兩種作用機制不同的長效降壓藥物治療。且臨床實踐中，也證實單一的藥物往往不能很好地控制24h血壓水平，也不能很好地改變血壓的晝夜節(jié)律，需要聯(lián)合用藥［8］。常規(guī)的做法是兩種或幾種藥物早晨一次頓服，白天血壓控制較好，但往往夜間血壓控制不理想；而晚上一次頓服，可能導致夜間血壓過低，也有可能會出現(xiàn)高血壓晨峰現(xiàn)象，帶來不良的心腦血管事件的發(fā)生。降壓的目的不僅要控制白晝的血壓水平，還要強化夜間血壓控制，又不至使夜間血壓過低。因此，在應(yīng)用長效制劑平穩(wěn)降壓的同時，應(yīng)考慮非勺型高血壓患者夜間血壓升高的特點，調(diào)整聯(lián)合給藥方式和給藥時間，加強夜間血壓調(diào)控，有效控制這一時段的血壓水平，改變異常的晝夜節(jié)律。根據(jù)不同的個體，在聯(lián)合兩種或幾種降壓藥物時，可以同時服用，也可以分開服藥。我們觀察到對于非勺型高血壓病人，早晚分開服藥，既可以使白天血壓控制達標，又能夠更有效地糾正非勺型高血壓病人的晝夜節(jié)律，從而更有效地減少靶器官損害，進一步達到高血壓降壓的總體目標。

［1］ 邱原剛，姚雪艷，陶謙民，等 .高血壓患者治療后血壓晝夜節(jié)律及影響因素的調(diào)查 ［J］.中華流行病學雜志，2004，25（8）：710－714.

［2］ 劉力生，王文，姚崇華 .中國高血壓防治指南（2009基層版）［J］.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11－30.

［3］ 田志明，張海鋒，韓建平，等 .非勺型高血壓病的時間治療學探討 ［J］.北京醫(yī)學雜志，2008，30（1）：87－89.

［4］ 王正斌，黃振文，張菲斐，等 .血壓晝夜節(jié)律與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度的關(guān)系及藥物干預(yù) ［J］.中華高血壓雜志，2009，17（4）：365－366.

［5］ 宋志芳，鄭澤琪 .原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓節(jié)律異常對利鈉肽及左室質(zhì)量的影響 ［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（3）：199－201.

［6］ 洪琪 .原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓晝夜節(jié)律變化與微量蛋白尿關(guān)系探討 ［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（8）：26－27.

［7］ 徐紅娟，王愛梅，周榮等 .高血壓病時間治療學與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系 ［J］.山西醫(yī)科大學學報，2010，41（4）：344－346.

［8］ 賈敏，曾敬，冉華，等 .不同時間氨氯地平與復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療高血壓的療效比較 ［J］.中華高血壓雜志，2011，19（1）：52－56.