王楊 孫樹 王錦文 孫海峰 于兵 張雪瑩

自體頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植修復(fù)巨大色素痣

王楊 孫樹 王錦文 孫海峰 于兵 張雪瑩

目的探討自體頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植方法修復(fù)兒童巨大色素痣的效果。方法采用自體刃厚頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植的方法修復(fù)兒童巨大色素痣,并以自體薄中厚皮片移植方法作對(duì)照,觀察移植皮片成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕增生狀況。結(jié)果供皮區(qū)實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(5.31±1.45)d,對(duì)照組為(11.63±1.69)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),實(shí)驗(yàn)組瘢痕評(píng)分為1.62±0.38,對(duì)照組為6.38±0.58,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);受皮區(qū)實(shí)驗(yàn)組皮膚移植成活率為(94.44±2.56)%,對(duì)照組為(95.13±3.13)%,移植皮片成活率于兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組瘢痕評(píng)分為5.38±0.62,對(duì)照組瘢痕評(píng)分為8.40±0.41,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論自體頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植修復(fù)兒童巨大色素痣,對(duì)供區(qū)損傷小,移植區(qū)形態(tài)及功能良好,值得應(yīng)用。

痣;兒童;皮膚移植;真皮

巨大色素痣(巨痣)切除后造成的全層皮膚缺損常需用自體皮膚移植進(jìn)行修復(fù),然而采用全厚或中厚皮片移植,因自體皮膚移植中真皮層受到的創(chuàng)傷不同,其移植后存活的效果,如皮膚移植的柔軟度、攣縮程度、色澤改變、耐磨程度等也不同[1],全厚皮因保留了完整的真皮,所以是各種皮片移植效果最好的,但其對(duì)供皮區(qū)二次損傷也為最大的,供區(qū)常遺留較重的瘢痕,患者難以接受,所以減少對(duì)自體供皮區(qū)損傷的同時(shí)又能保證移植皮膚的良好效果,一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。近年復(fù)合皮移植已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)及整形領(lǐng)域[2-5],該方法對(duì)供皮區(qū)的損傷程度大幅度降低,但很難做到不留任何痕跡,可遺留點(diǎn)片狀瘢痕、色素沉著及形成皮膚粗糙外觀,尤其是對(duì)兒童患者影響大。我們采用自體刃厚頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植修復(fù)兒童巨痣切除術(shù)后的皮膚缺損,術(shù)后頭皮供區(qū)愈合無痕跡,受皮區(qū)愈合質(zhì)量明顯優(yōu)于單純韌厚或薄中厚皮移植,效果良好。

資料與方法

一、臨床資料

以解放軍第202醫(yī)院2006年3月至2012年10月收治巨痣患兒納入本研究。以2009年6月至2012年10月所收治的患兒設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,患兒10例中男6例,女4例,年齡4～13歲,切除病變后缺損面積9.5 cm×15.5 cm～20.5 cm×27.5 cm。皮損部位:前胸部1例,背部2例,前臂3例,前臂合并上臂1例,小腿2例,足背1例。將2006年3月至2009年5月收治的巨痣患兒單純選用自體皮片移植方法修復(fù)作為對(duì)照組,8例中男4例,女4例;年齡5～12歲,皮損部位:前胸部2例,上臂及肘關(guān)節(jié)部位1例,上臂及腋窩肩胛1例,前臂1例,小腿2例,背部1例。兩組患兒均排除內(nèi)分泌疾病、傳染性疾病等,患兒家屬均簽署知情同意書。

二、治療方法

實(shí)驗(yàn)組:術(shù)前1天及術(shù)晨各備頭皮1次。患兒在全麻下施行手術(shù),切除巨痣,形成皮膚全層缺損創(chuàng)面,按缺損面積取刃厚頭皮(取皮部位多在頭頂部),取皮時(shí)盡量保證頭皮的完整性,切取后反復(fù)清洗,盡量去除真皮面的碎發(fā)茬。脫細(xì)胞異體真皮采用北京桀亞福生物技術(shù)有限公司的J-1型脫細(xì)胞異體真皮[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2000第346027號(hào)]。創(chuàng)面止血確切后,將脫細(xì)胞真皮粗面向下自然展開覆蓋于創(chuàng)面上,略有張力下與創(chuàng)面對(duì)合平整,不留氣泡及皺褶,對(duì)合后邊緣用6/0可吸收線縫合固定,然后將備好的自體刃厚頭皮片覆蓋在脫細(xì)胞異體真皮上,5/0尼龍線連接縫合皮片間縫隙并作四周的縫線固定,四肢部位環(huán)形加壓包扎,軀干部打包加壓包扎。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染等治療。對(duì)照組:常規(guī)應(yīng)用單純自體薄中厚皮片進(jìn)行植皮封閉創(chuàng)面，供皮區(qū)為大腿部位。

三、觀察指標(biāo)

供皮區(qū)愈合情況:①記錄實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組供皮區(qū)愈合時(shí)間,由兩名參與研究的臨床醫(yī)師共同確認(rèn)創(chuàng)面愈合時(shí)間,以創(chuàng)面完全上皮化為判斷標(biāo)準(zhǔn),以“d”為單位,記錄創(chuàng)面平均愈合時(shí)間;②術(shù)后1年,應(yīng)用溫哥華評(píng)分法[6]對(duì)兩組供皮區(qū)進(jìn)行瘢痕評(píng)價(jià)。溫哥華評(píng)分量表:色澤:色澤較深計(jì)3分、混合色澤計(jì)2分、色澤較淺計(jì)1分、瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色相近計(jì)0分;厚度:＞4 mm計(jì)4分、2～4 mm計(jì)3分、1～2 mm計(jì)2分、＜1 mm計(jì)1分、正常計(jì)0分;血管分布:膚色呈紫色計(jì)3分、膚色偏紅計(jì)2分、膚色偏粉紅計(jì)1分、膚色與身體正常部位皮膚顏色近似計(jì)0分;柔軟度:攣縮(瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢與扭曲)計(jì)5分、彎曲(組織如繩狀,瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮)計(jì)4分、硬(不能變形,移動(dòng)成塊狀,對(duì)壓力有阻力)計(jì)3分、柔順(在壓力下能變形)計(jì)2分、柔軟(在最少阻力下皮膚能變形的)計(jì)1分、正常計(jì)0分。該量表為國際較為通用的描述瘢痕的量表,它將瘢痕用色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、血管分布(0～3分)及柔軟度(0～5分)來描述,總分為15分,評(píng)分越低者說明外觀越佳,是一種簡單、較為準(zhǔn)確的方法。

受皮區(qū)愈合情況:①應(yīng)用透明薄膜描記創(chuàng)面面積,計(jì)算植皮成活率,術(shù)后2周以移植后成活皮膚面積/原始皮膚缺損面積 ×100%計(jì)算植皮成活率,比較兩組差異;②術(shù)后1年,應(yīng)用溫哥華評(píng)分法對(duì)兩組受皮區(qū)進(jìn)行瘢痕評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、供皮區(qū)情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組供皮區(qū)愈合時(shí)間為(5.31±1.45)d,對(duì)照組供皮區(qū)愈合時(shí)間為(11.63±1.69)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明應(yīng)用頭皮做供區(qū)較其他部位愈合時(shí)間短,愈合速度快。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組供皮部位愈合情況進(jìn)行評(píng)分,其色澤,厚度,血管分布,柔軟度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明頭皮做為供區(qū)其瘢痕增生程度較低,外觀優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組供皮區(qū)瘢痕評(píng)分的比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組供皮區(qū)瘢痕評(píng)分的比較(±s)

注:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組供皮區(qū)相比在色澤、厚度、血管分布、柔軟度瘢痕評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=10) 對(duì)照組(n=8)色澤 0.53±0.22 1.91±0.29厚度 0.30±0.21 1.78±0.41血管分布 0.44±0.18 1.55±0.38柔軟度 0.35±0.24 1.13±0.37總分 1.62±0.38 6.38±0.58

二、受皮區(qū)情況對(duì)比

術(shù)后2周,實(shí)驗(yàn)組植皮成活率為(94.44± 2.56)%,對(duì)照組植皮成活率為(95.13±3.13)%,兩組植皮成活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植后,并沒有降低植皮成活率。應(yīng)用溫哥華評(píng)分法對(duì)兩組受皮區(qū)瘢痕情況進(jìn)行評(píng)分,兩組色澤,厚度,血管分布,柔軟度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用復(fù)合皮移植成活效果,在色澤、厚度、血管分布、柔軟度等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組受皮區(qū)瘢痕評(píng)分的比較(±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組受皮區(qū)瘢痕評(píng)分的比較(±s)

注:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組供皮區(qū)相比,在色澤、厚度、血管分布、柔軟度瘢痕評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=10) 對(duì)照組(n=8)色澤 1.53±0.25 2.29±0.26厚度 1.45±0.30 2.04±0.23血管分布 1.08±0.26 2.05±0.24柔軟度 1.32±0.33 2.03±0.14總分 5.38±0.62 8.40±0.41

三、典型病例

患兒女,7歲,因背部巨痣入院(圖1)。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,在全麻下行“背部色素痣切除復(fù)合皮移植術(shù)”。術(shù)中先切除病變?nèi)珜悠つw,至皮下淺筋膜,形成22.0 cm×20.0 cm的全層皮膚缺損創(chuàng)面。于頭頂部按缺損面積大小取數(shù)條長條形頭皮,取皮時(shí)盡量保證皮膚厚薄的一致性和皮片的完整性。由于創(chuàng)面大真皮量有限,故僅將J-1型脫細(xì)胞異體真皮平鋪于創(chuàng)面中央部位,創(chuàng)面周邊部分無真皮基質(zhì)覆蓋(圖2),可吸收線將真皮基質(zhì)四周縫植固定再用自體頭皮覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。5/0尼龍線連接頭皮片間縫隙并于創(chuàng)周縫合固定,打包加壓包扎。術(shù)后14 d拆包,移植皮膚97%成活,僅散在幾處點(diǎn)片狀表皮成活欠佳,經(jīng)3次換藥后,創(chuàng)面痊愈(圖3)。1年后觀察移植區(qū)域,有真皮基質(zhì)覆蓋的區(qū)域皮膚色澤、柔軟度、彈性及耐磨性接近正常,功能良好,而無真皮覆蓋的周邊部位出現(xiàn)不同程度的瘢痕增生,較中央部位的皮膚在外觀及功能方面均有明顯差異(圖4),頭皮供皮區(qū)無任何取皮痕跡。

圖1 患兒術(shù)前背部巨大色素痣皮損

圖2 術(shù)中用脫細(xì)胞真皮覆蓋于創(chuàng)面中央,周邊形成無真皮覆蓋區(qū)

圖3 術(shù)后14 d

圖4 術(shù)后1年,有真皮基質(zhì)覆蓋的中央?yún)^(qū)域的皮膚在外觀、功能上均優(yōu)于無真皮覆蓋的周邊區(qū)域

討論

巨痣是一種以痣面積巨大為特征的先天性色素痣。該病不僅嚴(yán)重影響美觀,同時(shí)也有惡變的可能,因此需要對(duì)其進(jìn)行積極的治療。關(guān)于治療方法有多種,包括切削法,擴(kuò)張皮瓣法,皮膚移植法等[7]。但無論何種方法均對(duì)供皮區(qū)有一定程度的損傷,遺留瘢痕明顯。如何既能增加移植物中的真皮成分盡量保證移植皮膚的完善功能,又減少對(duì)供皮區(qū)的損傷少留瘢痕,是臨床工作者不斷探索的課題。

本研究采用自體頭皮與脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合的方法修復(fù)巨痣。脫細(xì)胞真皮是將異體或異種真皮中的細(xì)胞成分通過細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)方法去除,僅保留其細(xì)胞外基質(zhì)的支架成分,使之相對(duì)無免疫源性,可永久存在于宿主機(jī)體,長期存活[8-9]。由于脫細(xì)胞異體真皮在移植過程中發(fā)揮其支架和誘導(dǎo)作用,使移植后的皮膚復(fù)合物與人體皮膚的正常結(jié)構(gòu)相近,具有表真皮的完整性,故修復(fù)后的皮膚具備耐磨、耐壓的重要功能,能夠?qū)蛊て浦驳暮蟮臄伩s;因移植物中少有自體真皮成分,使得對(duì)供皮區(qū)的損傷也降低到最低程度。有關(guān)脫細(xì)胞異體真皮與自體韌厚皮片復(fù)合移植修復(fù)燒傷及瘢痕整形創(chuàng)面既往已有報(bào)道[10-11],但臨床上首選頭皮做為供區(qū)進(jìn)行復(fù)合移植的并不多見,將其用于修復(fù)巨痣的更少見。頭皮有“人體皮庫”之稱,將頭皮作為供區(qū)有很多優(yōu)點(diǎn),對(duì)于兒童而言,頭部面積大且可反復(fù)取皮,增加了供皮面積可用以修復(fù)較大面積皮膚缺損。且頭皮較其他部位皮膚厚,只要操作熟練,一般不會(huì)影響頭皮愈合,幾乎不形成瘢痕,也不影響毛發(fā)生長。此外,頭皮的血運(yùn)豐富,具有愈合時(shí)間短,少有感染及并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[12]。本組研究術(shù)后無1例患兒發(fā)生供皮區(qū)感染。頭皮愈后1年頭發(fā)生長漸茂密,外觀良好。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用自體頭皮復(fù)合皮移植的方法修復(fù)巨痣,經(jīng)過1年隨訪,復(fù)合皮移植成活后1個(gè)月左右開始色素沉著,皮色加深,所移植的皮膚較硬,缺乏彈性;3～6個(gè)月,色素開始消退,逐漸變淡,皮膚柔軟度有所改善,6個(gè)月至1年皮膚顏色、柔軟度、彈性及耐磨性接近正常,功能良好。隨訪期間移植皮膚區(qū)域,少有水皰,未見無誘因破潰現(xiàn)象。另外,頭皮供皮區(qū)毛發(fā)生長不受影響,1年后已看不到取皮痕跡,恢復(fù)良好。

應(yīng)用自體頭皮與脫細(xì)胞異體真皮復(fù)合移植修復(fù)兒童巨痣,具有供區(qū)愈合快,不留痕跡,患者及家屬易于接受,術(shù)后移植區(qū)外形及功能良好,滿意度高等諸多優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

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2014-01-06)

(本文編輯:吳曉初)

Application of composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp to the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children

Wang Yang*，Sun Shu，Wang Jinwen，Sun Haifeng，Yu Bing，Zhang Xueying.*Department of Burn and Plastic Surgery，No.202 Hospital of PLA，Shenyang 110001，China

Sun Shu，Email:sunshu99@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp in the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children.MethodsEighteen children with giant pigmented nevi were included in this study.All the patients

excision of giant pigmented nevi.The defects were repaired using composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous razor-thin scalp grafts in 10 children from June 2009 to October 2012(test group),and using autologous thin or intermediate-thickness skin grafts in 8 children from March 2006 to May 2009 (control group).Donor site healing time，skin graft survival rate，and the degree of scar proliferation were compared between the two groups.ResultsSignificant differences were observed at donor sites between the test group and control group in healing time((5.31±1.45)vs.(11.63±1.69)days，P＜0.05)and scar score(1.62±0.38 vs. 6.38±0.58，P＜0.05).At recipient sites，the survival rate of skin grafts was similar between the test group and control group((94.44±2.56)%vs.(95.13±3.13)%，P＞0.05)，while scar score was significantly different(5.38± 0.62 vs.8.40±0.41，P＜0.05).ConclusionComposite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp appear to be a good option for the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children，with minor donor-site injuries and satisfying cosmetic and functional outcomes at recipient sites.

Nevus;Child;Skin transplantation;Dermis

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.007

110001沈陽,解放軍第202醫(yī)院燒傷整形科(王楊、王錦文、孫海峰、于兵、張雪瑩);中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科(孫樹)

孫樹,Email:sunshu99@sina.com