潘雪娜 唐萍 竇宇 婁明武 張萌萌

瘢痕疙瘩是由于炎癥、手術(shù)、外傷、燒燙傷、接種疫苗、身體異物等原因引起表皮的損傷、破壞，繼而啟動機體一系列創(chuàng)傷愈合所形成的病理改變，形成瘢痕疙瘩的具體機制至今尚未完全清楚[1]。目前瘢痕疙瘩的治療方法很多，如手術(shù)、激光、冷凍、核素90Sr/90Y敷貼治療等，雖然各種方法各有優(yōu)缺點，但單一療法效果均欠佳，如傳統(tǒng)的單純手術(shù)切除治療，當(dāng)時效果較好，但是短期內(nèi)極易復(fù)發(fā)，尋求手術(shù)和其他方法的聯(lián)合治療，可能會改變復(fù)發(fā)率偏高的現(xiàn)狀，達到預(yù)期的近期及遠期治療效果[2-3]。有研究表明瘢痕疙瘩手術(shù)切除并早期聯(lián)合放射治療可以取得滿意的療效，并可降低復(fù)發(fā)率[4]。本研究收集、總結(jié)、分析一汽總醫(yī)院門診的經(jīng)手術(shù)并早期聯(lián)合核素敷貼治療瘢痕疙瘩的56例患者和單純行核素敷貼治療瘢痕疙瘩的60例患者的臨床資料，旨在觀察瘢痕疙瘩手術(shù)切除后早期聯(lián)合90Sr/90Y敷貼治療的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2011年12月一汽總醫(yī)院通過手術(shù)并早期聯(lián)合90Sr/90Y敷貼治療瘢痕疙瘩的患者56例為A組，其中男20例，女36例，年齡18～55歲，平均（38.6±10.1）歲，病程均超過1年，病灶最小5 cm×3 cm×1 cm，最大8 cm×5 cm×1 cm。誘發(fā)病因：外傷40例，其他原因（包括不明原因）16例。選取年齡、病程及瘢痕面積與A組相似的單純行90Sr/90Y敷貼治療的60例患者為B組，其中男24例，女36例，年齡23～60歲，平均（42.2±7.9）歲，病程均超過1年，病灶最小3 cm×3 cm×1 cm，最大7 cm×5 cm×1 cm。誘發(fā)病因：外傷46例，其他原因（包括不明原因）14例。所有入選患者的病灶均突出于皮膚表面，邊界清晰，呈深紅色，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)為不規(guī)則形狀并且病灶表面凸凹不平，患者自覺有病灶處皮溫升高、腫脹、奇癢、刺痛等癥狀。兩組患者的年齡、性別、病程及瘢痕面積等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.190Sr/90Y敷貼治療90Sr/90Y敷貼器由中國原子高科提供，照射野2 cm×2 cm和4 cm×6 cm兩種，活度2.2 GBq。病灶周圍用厚度3～4 mm的橡膠皮保護正常組織，橡膠皮的內(nèi)緣大于病灶范圍1～2 mm，對于面積大于有效放射性活性面積的，采用分野或移動野照射以保護正常組織，減少照射損傷，使劑量均勻。

1.2.2 A組 A組患者先采取手術(shù)切除治療，術(shù)后拆線前1天觀察病灶區(qū)無滲血，進行第一次90Sr/90Y敷貼治療，拆線后連續(xù)治療3 d，每天一次敷貼治療，治療時需注意病灶處的清潔消毒，防止感染[5]。依據(jù)患者年齡及病變部位的不同給予總劑量為1000～1500 CGy，連續(xù)治療4次為一療程，2～3個月后復(fù)查，囑患者及家屬如若有復(fù)發(fā)傾向出現(xiàn)可隨時復(fù)診加做一療程，第2療程的總劑量依據(jù)患者病灶隆起的程度給予2000～3000 CGy，連續(xù)治療4次為一療程。

1.2.3 B組 B組依據(jù)患者年齡、病程及病變部位的不同，給予每療程總劑量為2000～3500 CGy，每個療程連續(xù)治療4 d，每個療程依據(jù)患者局部皮膚反應(yīng)情況間隔2～3個月，超過3個療程尚未達到理想的治療效果的病例不再用此法治療。

1.2.4 隨訪 所有患者治療結(jié)束后，均通過預(yù)約門診和電話兩種方式進行隨訪觀察1年，每2～3個月隨訪一次。隨訪觀察指標(biāo)為：觀察治療區(qū)域的皮膚是否有溫度升高，是否有腫脹感，是否有痛癢感；病變治療區(qū)域皮膚是否有色素的沉著或脫失，病變的面積是否有減小，突出皮膚表面的厚度是否有變薄，病變處的質(zhì)地是否有變軟；治療后病變區(qū)域的皮膚是否有脫皮及水泡的現(xiàn)象出現(xiàn)等。每次隨訪結(jié)束均囑咐患者及家屬若有復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)及時來門診復(fù)查并預(yù)約下次隨訪時間。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) A組以術(shù)后早期聯(lián)合核素敷貼治療后1年為療效觀察期。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：病灶切口外觀平整，無或有輕微色素沉著或脫失，無瘙癢、刺痛等癥狀，功能恢復(fù)正常；（2）顯著好轉(zhuǎn)：病灶切口外觀基本平整，愈合瘢痕高出皮膚<2 mm，瘙癢、刺痛等癥狀大部分消失，功能明顯恢復(fù)，隨訪1年病灶外觀及癥狀無變化；（3）好轉(zhuǎn)：病灶處瘢痕高出皮膚>2 mm，瘙癢、刺痛等癥狀減輕，功能改善，隨訪1年病灶外觀及癥狀無明顯加重；（4）無效：瘢痕組織進行性增加，癥狀及功能無明顯改善[6]。

B組以敷貼治療1年后為療效觀察期。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：瘢痕變平，不高出皮膚表面，瘙癢、疼痛、功能障礙等癥狀消失1年以上而未復(fù)發(fā)者；（2）顯著好轉(zhuǎn)：瘢痕軟化，體積明顯縮小，高于皮膚<2 mm，瘙癢、疼痛、功能障礙等癥狀大部分消失，功能顯著恢復(fù)；（3）好轉(zhuǎn)：瘢痕高于皮膚>2 mm，瘙癢、疼痛、功能障礙等癥狀明顯改善、瘢痕不呈進行性生長；（4）無效：瘢痕呈進行性生長、癥狀、體征無改善者[7]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)比較，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 A組治療療程（手術(shù)及敷貼治療時間）為（42.41±10.93）d，B組療程（敷貼治療時間）為（132.17±37.54）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)1年的隨訪觀察，A組治愈率為83.9%，總有效率為100%；B組治愈率為83.3%，總有效率為100%，兩組治愈率及總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。隨訪期間，兩組瘢痕區(qū)域均未見明顯復(fù)發(fā)跡象。

表1 兩組治療療效比較 例（%）

2.2 不良反應(yīng) A組未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，10例治療區(qū)域皮膚出現(xiàn)不同程度的結(jié)痂、片狀脫屑等干性皮炎癥狀，1例治療區(qū)域皮膚出現(xiàn)水泡，均不需進行特殊處理。B組未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，有35例出現(xiàn)治療區(qū)域皮膚不同程度的結(jié)痂、片狀脫屑等干性皮炎癥狀，均不需進行特殊處置；90例出現(xiàn)治療區(qū)域皮膚不同程度的水腫、水泡等濕性皮炎癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。兩組上述不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均出現(xiàn)治療區(qū)域的皮膚色素沉著或脫失，隨著停止治療時間的延長，病灶區(qū)皮膚顏色逐漸恢復(fù)；兩組治療后均未出現(xiàn)治療區(qū)域皮膚的萎縮及過度角化等現(xiàn)象。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的組織增生性疾病，是皮膚破損后真皮異常增生反應(yīng)為特征的病理性組織[8]。主要的臨床癥狀表現(xiàn)為局部有毛細(xì)血管充血、皮溫升高、奇癢、刺痛等不適，依據(jù)病灶所在位置可伴有不同程度的功能障礙[9]。瘢痕疙瘩發(fā)生、發(fā)展的病理及分子機制尚須進一步研究，當(dāng)前認(rèn)為其形成的早期階段，其組織病理表現(xiàn)是呈炎性反應(yīng)改變的，隨后就可見有早期纖維組織的形成，并伴有局部血管的增生，病灶周圍的單核細(xì)胞浸潤，同時也有早期就可見產(chǎn)生蛋白多糖膠原纖維和膠原束的現(xiàn)象。瘢痕疙瘩形成到第3周時，形成的纖維組織進一步增多，被纖維母細(xì)胞緊緊包裹成結(jié)節(jié)狀的血管繼續(xù)增大變粗，轉(zhuǎn)變?yōu)楹竦摹⒔Y(jié)節(jié)狀的膠原和蛋白多糖。瘢痕疙瘩的目前已經(jīng)清楚的病理基本表現(xiàn)就是螺旋狀纖維母細(xì)胞團持續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)椴Ａ幽z原的現(xiàn)象[10]。關(guān)于瘢痕疙瘩的治療方法目前多采用手術(shù)治療、放射治療、藥物治療、激光治療等，由于發(fā)病機制尚未徹底清楚，雖然治療方法較多，但是療效均不是很理想，復(fù)發(fā)率均較高[11-12]。有報道表明單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩有效率為67.44%，復(fù)發(fā)率為45%～100%，平均復(fù)發(fā)率大于50%[13-14]。糖皮質(zhì)激素治療有效率50%～100%，復(fù)發(fā)率9%～50%[15]。采用β射線治療瘢痕疙瘩3個療程的治愈率為94.8%，但是不良反應(yīng)可能會造成皮膚萎縮，皮膚角化過度等，因此要控制治療的總劑量[16]。目前認(rèn)為采用手術(shù)切除聯(lián)合放射治療、激光、藥物等物理及藥物的綜合治療方法可以達到較理想的療效，不僅可以縮短療程，還可以降低復(fù)發(fā)率。

90Sr/90Y敷貼治療機制是因為90Sr在衰變過程中發(fā)出β射線，β射線在組織內(nèi)射程僅為2～3 mm，但子體90Y組織內(nèi)最大射程為12.9 mm，隨組織深度的增加，它的吸收劑量很快下降，深1 mm處組織劑量為53%，2 mm處為26%，3 mm處為12%，而6 mm處僅剩1%，不會對深部組織和器官產(chǎn)生損害[17]。因此Sr90/Y90敷貼器適合用于淺表性疾病治療，對治療區(qū)域周圍組織和器官損傷極少（僅對治療區(qū)皮膚有損傷），對全身其他器官無損傷。采用90Sr/90Y敷貼器照射病變部位，其發(fā)射的β射線通過電離輻射作用一方面可以使瘢痕疙瘩中成纖維細(xì)胞內(nèi)的酶系統(tǒng)的活性受到抑制，細(xì)胞代謝發(fā)生嚴(yán)重的紊亂，從而減少膠原的合成和沉積，抑制瘢痕組織的增生；另一方面可以使皮膚血管擴張，血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹引起微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性改變，還能使細(xì)胞分裂速度變慢，從而達到抑制瘢痕疙瘩進行性生長的治療目的[18-19]。有文獻報道認(rèn)為，放射治療應(yīng)該在術(shù)后24 h之內(nèi)開始進行，因為此時的成纖維細(xì)胞是以對射線敏感的肉芽組織為主，尤其是增殖活躍的G2和M期的成纖維細(xì)胞對射線更為敏感；同時此時給予治療還可以減少細(xì)胞外間質(zhì)成分的產(chǎn)生，使治療達到最佳效果[20]。但考慮到射線可能會造成手術(shù)切口的延遲愈合、紅斑、皮膚萎縮等不良反應(yīng)，甚至在對射線高度敏感的部位會發(fā)生癌變的可能[21]。本研究采用了拆線前1天開始給予Sr90/Y90敷貼治療的方案。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)過手術(shù)并早期聯(lián)合Sr90/Y90敷貼治療的患者和單純Sr90/Y90敷貼治療的患者，均取得了比較滿意的臨床療效，近期有效率均為100%。A組患者痊愈率為83.9%，B組為83.3%，雖然兩種方法的痊愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是在治療時間上，A組患者手術(shù)及敷貼治療時間為（42.41±10.93）d。B組患者敷貼治療時間為（132.17±37.54）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而且A組患者沒有出現(xiàn)局部及全身明顯的不良反應(yīng)，但是B組患者因為治療區(qū)域皮膚接受射線的總劑量要比A組患者多，所以治療區(qū)域皮膚出現(xiàn)副作用的例數(shù)及嚴(yán)重程度均明顯高于A組患者（P<0.05）。由此可見聯(lián)合治療既減少了療程的次數(shù)，縮短了治療的時間；又降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率；并減少了患者的受照劑量及吸收劑量[22]。隨訪1年，兩組患者瘢痕區(qū)域均未見明顯復(fù)發(fā)跡象，考慮可能由于本研究時間較短未能觀察到遠期的治療效果及復(fù)發(fā)情況，有待以后進一步擴大樣本量并延長隨訪時間以比較遠期療效。

綜上所述手術(shù)切除早期聯(lián)合90Sr/90Y敷貼治療瘢痕疙瘩安全可靠、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、療程短，且不良反應(yīng)較少，是治療瘢痕疙瘩的較理想的方法。

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