狐斌斌 劉尚瑩 王東文 陳躍龍

膀胱腫瘤為常見的腫瘤之一，也是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，2003-2007年我國膀胱腫瘤發(fā)病率水平按性別統(tǒng)計分別為男10.10/10萬，女3.20/10萬，且近年來膀胱腫瘤發(fā)病率呈增高趨勢[1]。2008年全球新發(fā)膀胱腫瘤386 300例，死亡150 200例[2]。按浸潤程度，膀胱腫瘤分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤（Ta、Tis和T1）和肌層浸潤性膀胱腫瘤（T2以上）。其中，局限于黏膜（Ta和Tis）和黏膜下（T1）的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者占75%～85%[3-4]。非肌層浸潤性膀胱腫瘤分布以膀胱側(cè)壁和三角區(qū)多見，可單發(fā)也可多發(fā)。因腫瘤局限于尿路上皮基底膜以上，具有向膀胱腔內(nèi)生長、低度惡性且容易復發(fā)的特點，臨床上多采用簡便、易重復施行的腔內(nèi)手術(shù)方法，即以經(jīng)尿道手術(shù)為主，并輔以膀胱內(nèi)化療藥物或免疫藥物灌注治療[4]。

近年來，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光也越來越多地應用

于泌尿系統(tǒng)尿路上皮腫瘤的治療中。筆者對山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科2011年12月-2012年10月分別行經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者術(shù)中術(shù)后一些臨床指標進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鈥激光組（HOLRBT組）：男24例，女6例；年齡44～82歲，平均62歲；腫瘤直徑0.5～4 cm，平均1.3 cm。電切組（TURBT組）：男22例，女8例；年齡50～74歲，平均61歲；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均1.5 cm。每組患者均有腫瘤位于膀胱側(cè)壁。兩組在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標準 入選標準：（1）術(shù)后病理證實為尿路上皮腫瘤；（2）術(shù)后證實為NMIBT；（3）病理分期、分級明確。排除標準：（1）術(shù)中同時處理含明顯影響比較對比指標的并發(fā)癥，如膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；（2）腫瘤分期T2以上；（3）應用其他抗腫瘤治療；（4）術(shù)后未規(guī)律膀胱灌注治療。

1.3 治療方法

1.3.1 HOLRBT組 腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。采用Versapulse Power Suite Holmium 100 W鈥激光設備，光纖550 μm，功率10～30 W。采用0.9%生理鹽水持續(xù)灌注。對于較小或較大但基底寬的腫瘤，在鈥激光綠色光誘導下燒灼瘤蒂或基底部，再處理黏膜下層及肌層；對于較大且蒂較小的腫瘤，先處理阻礙腫瘤基底部暴露的瘤體，瘤體切除完成后，吸出腫瘤組織，再用激光切除腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對腫瘤組織周圍1～2 cm以內(nèi)的正常膀胱黏膜用激光進行汽化，術(shù)畢對基底及創(chuàng)緣隨機活檢。

1.3.2 TURBT組 腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。采用Conmed Sabre 2400設備。采用5%甘露醇注射液間斷沖洗。對于較小的腫瘤，從腫瘤基底部開始電切至暴露肌層；對于較大的腫瘤，由暴露的瘤體逐層切至腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對腫瘤組織周圍1～2 cm以內(nèi)的正常膀胱黏膜進行電灼，術(shù)畢對基底及創(chuàng)緣隨機活檢。

1.3.3 術(shù)后膀胱灌藥 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均給予膀胱灌藥化療，灌注藥物為表柔比星注射液（法瑪新）50 mg+0.9%生理鹽水50 mL，1次/周，連續(xù)8周，之后1次/月，連續(xù)10個月。每3個月復查1次膀胱鏡。隨訪時間12～22個月。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPASS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料如服從正態(tài)分布，以（±s）表示，比較采用t檢驗；如不服從正態(tài)分布，以（M±QR）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均一次完成，術(shù)后創(chuàng)面基底及創(chuàng)緣隨機活檢均未見腫瘤組織。兩組腫瘤6個月原位復發(fā)率無顯著差異；HOLRBT組術(shù)中閉孔神經(jīng)反射率、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間明顯小于TURBT組（P<0.05），手術(shù)時間大于TURBT組（P<0.05）；TURBT組有19例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，HOLRBT組無閉孔神經(jīng)反射，兩組均無膀胱穿孔；術(shù)后1年內(nèi)，HOLRBT組有1例原位復發(fā)，再次行HOLRBT及規(guī)律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見復發(fā)；TURBT組有2例原位復發(fā)，再次行TURBT及規(guī)律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見復發(fā)。其余病例隨訪至今未見有 腫瘤復發(fā)。兩組術(shù)中術(shù)后指標比較見表2。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后臨床指標的比較

3 討論

自1966年P(guān)arsons[5]首先將激光應用于泌尿外科領域以來，激光治療技術(shù)以其安全、簡單、出血少等優(yōu)點獲得廣泛應用，臨床效果滿意。近年來，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）一直是治療NMIBT的“金標準”，但其也有不足之處，如術(shù)中、術(shù)后出血較多，易膀胱穿孔[6]，且不宜用于安裝心臟起搏器或支架植入的患者[7]。鈥激光和綠激光在膀胱腫瘤的治療中應用較多[8]。

鈥激光（HO：YAG laser）采用稀有元素鈥同YAG水晶結(jié)合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線光，激光2100 nm，可被水吸收，脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間1 ms，瞬間功率達10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對周圍組織的熱損傷范圍小，有著優(yōu)秀的汽化切割效應及止血能力[9]。鈥激光與電切治療NMIBT手術(shù)指征相同，即T2以內(nèi)的膀胱尿路上皮腫瘤。兩者相比，鈥激光有如下優(yōu)點：（1）操作簡單，易掌握，穿透深度小，尤其適用于初學者；（2）出血少，手術(shù)視野清晰，利于術(shù)中操作，降低腫瘤漏切的可能，減少了術(shù)后沖洗時間。這是因為鈥激光的汽化作用使腫瘤的小血管在被切割的同時被封閉，使得術(shù)中、術(shù)后出血都少[10]；（3）沖洗液為等張溶液生理鹽水，避免了循環(huán)負荷過重、肺水腫等電切綜合征的發(fā)生；（4）鈥激光操作中無局部電流的產(chǎn)生，不會引起閉孔神經(jīng)反射，且組織穿透深度較淺，減少了膀胱穿孔的可能，且適合安裝心臟起搏器或支架植入的患者。而電切時電流為持續(xù)高頻正弦波，一般人體有高頻電流通過時并不產(chǎn)生沖擊感，對神經(jīng)無刺激作用，但其?；煊械皖l電流，會產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因鈥激光穿透深度淺，相對于電切切割深度易掌握，且無需擔心閉孔神經(jīng)反射，故可切割深度較電切更深；（6）術(shù)后住院時間短，提示鈥激光較電切患者恢復快；（7）有主動免疫效應。范海濤等[12]認為鈥激光為非接觸式汽化，在汽化的同時可破壞脫落的癌細胞，避免種植，且腫瘤細胞可作為抗原引起主動免疫效應，術(shù)后復發(fā)率低于電切組。本研究組兩組1年復發(fā)率未見明顯差異，甚至22個月時復發(fā)率仍未見明顯差異，可能與隨訪時間短、研究例數(shù)少有關(guān)，需進一步考證；（8）可同時處理其他合并癥，如合并前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等[9]。

電切相對于鈥激光有如下優(yōu)勢：（1）切割腫物較鈥激光更容易，手術(shù)時間比鈥激光更短，對直徑較大、手術(shù)耐受性差的患者可選擇電切以減少手術(shù)時間；（2）切割后的創(chuàng)面整齊、美觀；（3）對于膀胱正后壁、膀胱頸口一些位置隱蔽、可視角狹小的腫瘤切割較鈥激光容易；（4）設備費用較鈥激光便宜，利于臨床上技術(shù)的拓展[13]。

綜上所述，電切與鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效均確切。鈥激光相對于電切具有操作簡單、出血少、無閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱沖洗時間短等優(yōu)勢，為治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的選擇之一。兩者均有其優(yōu)勢及缺點，故可根據(jù)NMIBT患者的病情選擇手術(shù)方式，必要時兩者可結(jié)合使用。

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