趙非一

在我國(guó)，每15秒就有1例腦卒中發(fā)生，每20秒就有1例因腦卒中死亡，每年新發(fā)腦卒中患者200多萬(wàn)人，每年帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)高達(dá)400億元。而國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，H型高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)較單純高血壓患者高出約11倍，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)約為正常人的28倍。所以重視H型高血壓的預(yù)防和治療顯得尤為重要。

最近，記者分別采訪了我國(guó)心血管病、神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的3位權(quán)威專家，請(qǐng)他們就H型高血壓與腦卒中之間的關(guān)系進(jìn)行了講解，提請(qǐng)廣大讀者注意防控H型高血壓，更好地降低腦卒中的發(fā)生率。

H型高血壓治療應(yīng)成為對(duì)抗卒中的新思路

受訪專家：葛均波 中國(guó)科學(xué)院院士，上海市心血管病研究所副所長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任兼干細(xì)胞組織工程研究中心主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

葛均波院士介紹，H型高血壓是我國(guó)于2008年才提出的概念，就是指伴有同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓。至于同型半胱氨酸，上世紀(jì)中期由哈佛大學(xué)的一名教授從尿結(jié)石中發(fā)現(xiàn)，后來(lái)又發(fā)現(xiàn)它是心腦血管系統(tǒng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)時(shí)并沒(méi)有引起醫(yī)學(xué)工作者的注意。直到最近幾年，隨著對(duì)同型半胱氨酸的研究不斷增多，越來(lái)越多的證據(jù)表明其危害的嚴(yán)重性。

葛均波院士說(shuō)，同型半胱氨酸被稱為“血管損傷性氨基酸”。血漿中高的同型半胱氨酸會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生毒性作用，引起血管內(nèi)皮功能紊亂或危害、脂質(zhì)過(guò)氧化，并增血小板的黏附性，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化斑塊的形成；同型半胱氨酸還可刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)，干擾血管平滑肌的正常功能，促進(jìn)平滑肌老化、組織纖維化及變硬，致動(dòng)脈粥樣硬化和管腔狹窄；血漿半胱氨酸升高可使血小板存活期縮短，黏附性與聚集性增高，從而促進(jìn)血栓形成。1997年有報(bào)道指出高血壓伴同型半胱氨酸升高，增加心腦血管危險(xiǎn)達(dá)28倍。近10年來(lái)，研究人員對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)高血漿半胱氨酸與任何其他心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、吸煙、血脂異常、高尿酸、高血糖）疊加均有協(xié)同作用，其中高血壓與血漿半胱氨酸的協(xié)同作用尤為突出，危害顯著升高。因此，高同型半胱氨酸又被稱為“二十一世紀(jì)的膽固醇”。

我們?cè)瓉?lái)認(rèn)為，傳統(tǒng)的“三高”，即高血壓、血脂異常（即有害血脂高）和高血糖是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，但是單純從傳統(tǒng)因素出發(fā)，并不能解釋我國(guó)腦卒中高發(fā)的狀況。越來(lái)越多的高質(zhì)量觀察性研究和臨床研究的證據(jù)都一致證明，H型高血壓和腦卒中關(guān)系密切，尤其在6城市中做的人群調(diào)查所得出的數(shù)據(jù)更為驚人：在我國(guó)高血壓人群中，H型高血壓占比高達(dá)75%。

我國(guó)最新版《高血壓防治指南》中已將同型半胱氨酸作為高血壓患者的常規(guī)必查項(xiàng)目，對(duì)H型高血壓規(guī)范干預(yù)也已經(jīng)有了中國(guó)人群的循證證據(jù)。因此，對(duì)H型高血壓的治療應(yīng)成為我國(guó)對(duì)抗卒中的新思路、新策略，抓住H型高血壓也就抓住了控制卒中的關(guān)鍵。

飲食和遺傳原因?qū)е翲型高血壓高發(fā)

受訪專家：戚文航 著名心臟內(nèi)科專家，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院終身教授，心臟內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

接受記者采訪時(shí)，戚文航教授簡(jiǎn)要分析了我國(guó)居民H型高血壓高發(fā)的原因。戚教授說(shuō)，我國(guó)人群與歐美人群相比，同型半胱氨酸升高3～5微摩爾/升。研究證明，同型半胱氨酸較原水平每升高5微摩爾/升，腦卒中的發(fā)生率就會(huì)升高59%；每降低3微摩爾/升，腦卒中的發(fā)生率就會(huì)降低24%。同型半胱氨酸的升高是由飲食和遺傳因素共同造成的。首先，我國(guó)人群的MTHFRC677TTT基因型的攜帶率約為25%，遠(yuǎn)高于西方國(guó)家1%～12%的水平，而TT基因型患者的同型半胱氨酸水平比其他類型要高出1倍。其次，食物中葉酸的攝取主要是通過(guò)水果和綠色蔬菜，但是我國(guó)飲食的特點(diǎn)是富含葉酸的食物攝入量少，并且習(xí)慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用，使大量的葉酸遭到破壞而葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致同型半胱氨酸升高。

據(jù)估計(jì)，目前我國(guó)有將近1.5億的H型高血壓患者，有相當(dāng)龐大的人群處于腦卒中危險(xiǎn)升高的部分。因此，醫(yī)務(wù)工作者及患者要高度重視H型高血壓，充分認(rèn)識(shí)到我國(guó)人群H型高血壓高發(fā)的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，提高對(duì)H型高血壓的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和科學(xué)、合理地控制H型高血壓，這些將是應(yīng)對(duì)我國(guó)腦卒中高發(fā)的重要措施。

治療采取“雙管齊下”策略

受訪專家：劉學(xué)源 上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)副主任，同濟(jì)大學(xué)附屬市第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

劉學(xué)源教授說(shuō)，H型高血壓依據(jù)指南很容易診斷，主要問(wèn)題集中在同型半胱氨酸的診斷標(biāo)準(zhǔn)上，各家醫(yī)院差別很大，很多醫(yī)生認(rèn)識(shí)也完全不同。以“微摩爾/升”為單位，有的醫(yī)生認(rèn)為是“17”，有的醫(yī)生認(rèn)為是“10”，還有認(rèn)為是“15”，甚至有的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是“20”。那么，到底是多少呢？我國(guó)最新版《高血壓防治指南》已明確指出，同型半胱氨酸升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥10微摩爾/升，也就是說(shuō)如果一個(gè)高血壓患者同型半光胱氨酸≥10微摩爾/升，即可診斷為H型高血壓。由此可見，若不按指南進(jìn)行診斷，將會(huì)有大量的H型高血壓患者被漏診。目前，很多醫(yī)院都開展了血漿同型半胱氨酸的檢查。方法很簡(jiǎn)單，就是晨起空腹采靜脈血就可以了，有的醫(yī)院還開展了快速指尖血檢測(cè)。高危人群可自行去醫(yī)院接受相關(guān)檢查。

一旦被確診為H型高血壓，治療上就應(yīng)該采取“雙管齊下”策略，即在降壓的同時(shí)降低同型半胱氨酸水平。降壓治療主要是生活方式的干預(yù)，如低鹽戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減重，生活規(guī)律等。并在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇有效的降壓藥物長(zhǎng)期口服。降低同型半胱氨酸目前最安全有效的途徑是補(bǔ)充葉酸，包括飲食和口服葉酸。葉酸主要靠飲食攝取，在新鮮的蔬菜和水果中含量較高，但卻很容易氧化和分解，特別是長(zhǎng)時(shí)間的烹調(diào)。

我國(guó)目前被批準(zhǔn)上市的藥物——依那普利葉酸片復(fù)方制劑（簡(jiǎn)稱依葉），是目前唯一被指定用于專門治療H型高血壓的藥物。依葉是依那普利10mg+葉酸片0.8mg的合劑。由于兩種藥物作用機(jī)制和化學(xué)特性的互補(bǔ)以及制作工藝的原因，使得二者的合劑依葉比二者的單獨(dú)應(yīng)用降低同型半胱氨酸的效率增加25%。如果應(yīng)用此藥物血壓降低水平不達(dá)標(biāo)，也可以再加用其他的降壓藥物。

值得提醒的是，現(xiàn)在有的醫(yī)生喜歡直接在高血壓的處方中加入葉酸來(lái)治療H型高血壓，殊不知，葉酸不僅沒(méi)有治療同型半胱氨酸的適應(yīng)證，而且其在療效、安全性及患者依從性等方面都遠(yuǎn)不如依葉，使H型高血壓達(dá)不到規(guī)范治療。因此，能否有效降低卒中的發(fā)生也就難以肯定。再者，大劑量長(zhǎng)期使用葉酸不僅不能很好地治療H型高血壓，還會(huì)帶來(lái)很多不良反應(yīng)，如鋅離子缺乏、神經(jīng)功能損害、性功能障礙等。

綜合3位專家的談話，我們認(rèn)識(shí)到H型高血壓是最容易導(dǎo)致中風(fēng)的高血壓，而在降壓的同時(shí)，降低同型半胱氨酸的水平，可以有效防止腦卒中的發(fā)生，目前唯一被指定用來(lái)治療H型高血壓的藥物是依那普利加葉酸的復(fù)方制劑——依葉，讀者朋友，您知道了嗎？endprint