燕海霞

人人都有咯痰的經(jīng)歷，咯痰是憑借支氣管上皮的纖毛運(yùn)動、支氣管肌肉的收縮，咳嗽時的氣流沖動，將呼吸道內(nèi)分泌物從口腔排出的動作。分泌物就是人們常說的痰。

人體氣管、支氣管的內(nèi)壁都覆蓋著一層黏膜，在黏膜下層含較多的黏液腺和漿液腺。正常情況下，杯狀細(xì)胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在黏膜層表面，保持氣管黏膜的濕潤，黏附住吸入氣管、支氣管內(nèi)的塵埃顆粒、細(xì)菌等，但當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥反應(yīng)時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出，導(dǎo)致痰量增加，性質(zhì)發(fā)生變化，由黏痰變成黃膿痰。

痰在呼吸道中令人難受，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，并可加重感染。特別是劇烈咳嗽，其危害很多。如對肺的損傷，長期慢性咳嗽會使肺內(nèi)壓增高；在有肺部疾病時，如慢性支氣管炎癥、肺結(jié)核患者，劇烈咳嗽可使肺泡壁彈性減弱，最終導(dǎo)致肺泡破裂，形成肺大泡，形成惡性循環(huán)發(fā)生肺氣腫；咳嗽本身會造成咽喉部充血，不利于咽喉炎的康復(fù)；從事操作工作，如駕車等，劇烈咳嗽還會引起操作失控，引發(fā)事故。

化痰祛痰藥可稀釋痰液或液化痰液，使之易于咳出；還可促進(jìn)纖毛運(yùn)動，有利于痰液清除，有的祛痰藥物還有鎮(zhèn)咳的作用。不過，化痰祛痰藥種類很多，功用各異，該如何選用呢？

西藥：根據(jù)痰黏稠度選

西藥中的祛痰藥按作用方式可分為三類：一是惡心性和刺激性祛痰藥，如氯化銨、愈創(chuàng)甘油醚；二是痰液溶解劑，如乙酰半胱氨酸；三是黏液稀釋劑，如稀化黏素和羧甲司坦。

刺激性祛痰藥物

刺激性祛痰藥可刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性促進(jìn)呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋，易于咳出。適應(yīng)于干咳及痰液不易咳出的患者。該類藥物為口服藥物，具有刺激性，不適合用于有消化性潰瘍患者，宜飯后服用。代表藥物：氯化銨、愈創(chuàng)甘油醚。

★氯化銨

引起支氣管腺體分泌增加，從而促進(jìn)痰的排出。腎功能不全患者用該藥易引起高氯性酸中毒；肝功能不全、代謝性酸血癥、鐮刀形貧血患者中禁用。

★愈創(chuàng)甘油醚

口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性促進(jìn)呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。兼有輕度止咳作用和消毒防腐作用，大劑量時有平滑肌松弛作用。多與鎮(zhèn)咳藥或平喘藥合用，可提高止咳或平喘作用。禁用于急性胃腸炎、肺出血、腎炎患者。

痰液溶解劑

痰液溶解劑通過分解痰液的黏性成分，使黏痰液化，黏滯性降低而易于咳出。適用于痰液黏稠引起的呼吸困難、咳痰困難患者。該類藥物品種較多，臨床應(yīng)用較為廣泛。

★溴己新

（1）作用于酸性黏多糖，抑制其合成，使其纖維斷裂；（2）促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動，促進(jìn)痰液排出；（3）兼有惡心性祛痰作用。另外，該藥物能增加阿莫西林、四環(huán)素類抗菌藥物的療效。

本品有口服劑型及注射劑型，口服易吸收。適用于黏痰不易咳出的患者。禁用于潰瘍患者，可能引起轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，肝功能不全者慎用。

★氨溴索

（1）黏痰溶解；（2）促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動，促進(jìn)痰液排出；（3）促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌，維持肺泡的穩(wěn)定性；（4）改善通氣功能和呼吸困難狀況；（5）與某些抗生素（阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等）協(xié)同治療可升高抗生素在肺組織中的濃度。

氨溴索相比溴己新祛痰作用顯著，且毒性小，耐受性好。

★乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸可降低痰的黏滯性，并使之液化。它不僅能溶解白色黏痰還能溶解膿痰，且有助于保護(hù)細(xì)胞免受氧自由基等毒性物質(zhì)的損害。

主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣，故支氣管哮喘患者禁用。另外，大多數(shù)成品乙酰半胱氨酸中含有輔料阿司巴甜（一種甜味劑），苯丙酮尿毒癥患者禁用。該藥還可減低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等的藥效，不宜混合或同服，必要時可間隔4小時交替使用。開水沖服該藥會影響療效，應(yīng)以溫開水沖服（≤40℃），一次性服完。另外，乙酰半胱氨酸與鐵、銅等金屬及橡膠、氧氣、氧化物接觸可發(fā)生不可逆性結(jié)合而失效，應(yīng)避免接觸。

★美司鈉

美司鈉是速效、強(qiáng)效的黏液溶解劑，降低痰液的黏滯性，作用是乙酰半胱氨酸的2倍，且較易耐受?？伸F化吸入或氣管滴入，適用于大量黏痰阻塞氣道的危重情況，如：手術(shù)后的咳痰困難、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等引起的黏液黏稠，阻塞氣管等。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣。支氣管哮喘患者禁用。

★糜蛋白酶

糜蛋白酶屬于蛋白分解酶類，由胰臟中分離提取，有分解肽鍵的作用，能使黏稠痰液化，便于咳出。該藥對膿性及非膿性痰均有效，適用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫等痰黏不易咳出的患者。

糜蛋白酶只可霧化吸入或肌內(nèi)注射，且肌內(nèi)注射前需做過敏試驗，并禁止靜脈注射，不能口服。個別患者可能出現(xiàn)皮疹，甚至誘發(fā)哮喘。嚴(yán)重肝、腎疾病、凝血功能異常及正在應(yīng)用抗凝藥者禁用。

★去氧核糖核酸酶

去氧核糖核酸酶從哺乳動物胰腺或溶血性鏈球菌培養(yǎng)基中分離提取的酶制品。該藥可使膿痰的黏度下降，與抗生素合用時，可使抗生素易于到達(dá)感染灶，充分發(fā)揮作用。

該藥適用于呼吸系統(tǒng)感染有大量膿痰的患者，但對于急性化膿性蜂窩組織炎及有支氣管胸腔瘺管的活動性結(jié)核患者禁用。由于可致咽部疼痛，用后應(yīng)立即漱口，長期應(yīng)用可有過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等。

★厄多司坦

厄多司坦為新型支氣管炎祛痰藥，能降低黏痰黏度，改善受抑制的呼吸功能，還能清除自由基。可減弱局部炎癥，增強(qiáng)和改善抗生素對支氣管黏膜的滲透作用，有利于呼吸道各種炎癥的治療。

厄多司坦口服效果比較好，與阿莫西林合用，可明顯提高阿莫西林在痰液中濃度，增加氣道的抗菌活性及局部有效治療作用。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，主要在肝臟中代謝，腎臟排泄，故嚴(yán)重的肝腎功能不全患者及15歲以下患者禁用。endprint

黏液稀釋劑：羧甲司坦

★羧甲司坦

羧甲司坦是降低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白產(chǎn)生減少，從而使痰液的黏滯性降低，易于咳出?？诜鹦Э?，服藥后4小時即可見明顯療效。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及出血反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃部不適、鼻出血、血痰、胃腸道出血。該藥適用于治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳痰困難患者。對于有胃潰瘍患者建議不用。

★稀化黏素

稀化黏素能夠堿化黏液，恢復(fù)至正常pH值，降低黏滯度，調(diào)節(jié)分泌，恢復(fù)漿液、黏液層比例，加快黏痰排出。此外，稀化黏素還有抗感染作用，能通過減輕支氣管黏膜腫脹而起到舒張支氣管的作用，增強(qiáng)抗生素效應(yīng)，消除呼氣時的惡臭氣味，令呼吸具有清新感受。

稀化黏素是口服腸溶膠囊，即使有胃病史的患者也有良好的耐受性。要注意，服藥時不宜將膠囊掰開或咀嚼服用。該藥不適合于吞咽困難、或者嬰幼兒。最好在餐前30分鐘用較多的涼開水送服。

★惡心性祛痰藥和刺激性祛痰藥經(jīng)血循環(huán)刺激呼吸道腺體分泌水分，使分泌物稀化，減低痰液的黏稠度和纖毛的運(yùn)動，特別適用于喉腔和氣管內(nèi)發(fā)癢，欲咳而咳不出者。

★呼吸道慢性炎癥時，痰中黏性成分多為酸性黏多糖，膿痰中成分多為脫氧核糖核酸，宜用乙酰半胱氨酸。

★呼吸道炎癥的初期，如急性支氣管炎、感冒，痰少而稠不易咳出者，宜用氯化銨。

★咳痰困難及肺合并癥的危急狀態(tài)，可用羧甲司坦、溴己新。

★痰黏而不易咳出者，可選用氨溴索。

★痰液黏度較大者，首選溴己新，以使痰液黏度降低。

中藥：辨證用藥

中醫(yī)的特點是辯證施治，對于化痰祛痰，根據(jù)痰的狀況和身體其他表現(xiàn)選藥。

干咳或痰少而黏

對于臨床上干咳無痰的情況，中醫(yī)認(rèn)為多為風(fēng)燥傷肺引起，臨床常表現(xiàn)為頻頻干咳不見有痰，或是痰少而黏，不易咳出，抑或痰中帶有少量血絲，咳嗽厲害時還常牽扯胸部疼痛，伴有喉干、鼻唇干燥、咽喉癢痛、惡風(fēng)發(fā)熱等，多發(fā)生在冬春及深秋季節(jié)。

對于此種情況下化痰藥的選擇，可分為以下4種情況。

★感染后咳嗽早期：枇杷葉糖漿、蜜煉川貝枇杷膏、增液沖劑、桑葉薄荷煎湯送服麥味地黃丸等。

感染后咳嗽早期是由于肺為嬌臟，喜潤而惡燥，喜清肅而不耐寒熱。冬春季節(jié)，天氣干燥，燥邪侵犯肺系，影響肺之宣發(fā)、肅降功能并灼傷肺津而發(fā)病。除干咳無痰或痰少而黏為主要癥狀外，還常伴有咽干、喉癢、鼻燥、口渴，舌紅少津，苔薄白或薄黃。治宜解表清肺，潤燥止咳。

★慢支、肺結(jié)核等：百合固金丸、扶正養(yǎng)陰丸、清熱養(yǎng)陰丹、玄麥甘桔沖劑等。

慢性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、肺結(jié)核或肺癌等病以及長期服用清熱解毒或抗生素治療后的患者，由于肺陰虧耗，津液不足，陰虛火旺，虛熱內(nèi)生，常出現(xiàn)干咳無痰，晝輕夜重，持續(xù)不已；或痰少而黏，不易咳出；或痰中挾血，伴有口干咽燥，手足心熱，消瘦盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療宜養(yǎng)陰潤肺，清燥止咳。

★咽喉不適等引起：逍遙丸、木香順氣丸、開胸順氣丸等。

咽喉炎等常出現(xiàn)干咳，或嗆咳少痰，伴有咽癢如蟻行及異物痰黏喉梗之不適感，咽癢即咳，咳聲連連，遷延不愈，口干舌燥，胸脅脹滿甚或隱隱作痛，情志不暢易誘發(fā)或加劇，舌淡紅，苔薄白（膩）。證屬肝氣郁結(jié)，津聚痰凝，氣機(jī)不利，上逆作咳。治以疏肝解郁，理氣降逆。

痰清稀色白

中醫(yī)認(rèn)為，若咳嗽并見清稀白痰者，多為感受風(fēng)寒引起的咳嗽，屬于外感咳嗽的一個主要證型。是由于機(jī)體感受風(fēng)寒、肺氣失宣所致的咳嗽。臨床可伴見咳嗽聲重，多有鼻塞、流清涕、咽癢、發(fā)熱怕冷、無汗、頭痛、肢體酸痛，甚則喘急等癥狀。

除上述主要癥狀之外，風(fēng)寒咳嗽還常見其他兩大證型，即風(fēng)寒兼濕咳嗽及風(fēng)寒夾飲咳嗽，臨床辨證論治亦有所不同。

1.風(fēng)寒兼濕咳嗽 表現(xiàn)為咳嗽痰色白，兼有胸脘作悶、鼻塞、流清涕，全身酸痛、易疲勞、舌苔白膩、脈濡。主方常選杏蘇散合二陳湯加減。常用藥包括杏仁、紫蘇等散寒宣肺止咳；陳皮、法夏、茯苓、甘草等理氣除濕化痰。若咳嗽明顯，可加麻黃、百部以增強(qiáng)宣肺止咳。

2.風(fēng)寒夾飲咳嗽 臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰多有泡沫，咳逆上氣，胸悶，舌淡紅，苔薄白滑利，脈浮緊或弦滑。主方常選小青龍湯加減。常用麻黃、杏仁、桂枝等祛風(fēng)散寒、解表化飲；細(xì)辛、法夏、生姜、甘草等燥濕化痰、宣肺理氣。若咳嗽日久不愈，可加白芍、五味子斂肺止咳。

中成藥方面，應(yīng)選用溫化寒痰的止咳藥，如通宣理肺丸、小青龍顆粒、蛇膽陳皮口服液等。

需要提醒的，屬這類證型者切忌濫用川貝枇杷膏。這是因為，川貝性味苦、甘、涼，入肺經(jīng)，雖然有止咳化痰、清熱散結(jié)、潤肺的功效，但其主要是適用于燥熱所引起的咳嗽，即患者出現(xiàn)口干、痰少稠黏、色黃、咽痛，或伴有發(fā)熱、頭痛等癥狀時才能選用。但若是寒性咳嗽，服用川貝母粉及相關(guān)制劑則無異于“雪上加霜”。

痰黏稠色黃

若咳嗽并見痰液黏稠且色黃者，多為感受風(fēng)熱引起的咳嗽，屬于為外感咳嗽的一個主要證型。是由機(jī)體感受風(fēng)熱之邪，肺失清肅所致的咳嗽。臨床可見咳嗽頻繁，且常氣粗，并伴有口渴咽痛、身熱、流黃濁鼻涕、頭痛、聲音嘶啞等癥狀。

對于這類證型，中醫(yī)在臨床上則常用用銀翹散、桑菊飲等方，并隨證加減。中成藥宜選用清熱化痰的止咳藥：如急支糖漿、蛇膽川貝液、川貝枇杷露等。

痰多色白

若脾氣虧虛，或久咳傷肺，或感受寒濕等病邪，則咳嗽時見咯痰頻頻，且痰液量多、色白，為痰濕阻于肺中所致。

中成藥應(yīng)選用理肺健脾、寧嗽祛痰的止咳藥，如二陳丸、半夏露、橘紅痰咳顆粒等。

痰多色黃

若咳嗽時咯痰量多，痰色黃濁且稠，則多為濕熱壅盛于肺。所謂“濕熱壅肺”即是指濕熱邪氣入于口鼻，或風(fēng)寒、風(fēng)熱入里化熱，熱邪灼傷肺金，煉液為痰。痰熱交阻、肺失清肅，宣降失常，故有咳喘息粗，甚至鼻翼扇動危候；里熱蒸騰，津虧不足，心神不寧，故有明顯壯熱、口渴大便結(jié)、小便赤，舌紅苔黃等；熱傷血絡(luò)則咯、衄血；痰熱壅滯，氣血不暢，又可化腐為肺癰。

中成藥可以選擇有清肺化痰功效的止咳藥，如橘紅丸、清氣化痰丸、急支糖漿、鮮竹瀝口服液等。

需要提醒的是，如果痰液為黃色或綠色膿痰，說明伴有感染，這種情況在服用化痰祛痰藥的同時，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用合適的抗生素或清熱解毒的中藥。

總之，化痰祛痰藥，無論是中藥還是西藥，都不要盲目選用，而是有的放矢，或根據(jù)疾病的原因情況，或根據(jù)咳嗽咳痰的性狀來選擇。只有正確選用，才可以達(dá)到治病的效果。endprint