朱晨軍，李 俠，曲 淼

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，北京100029)

抑郁癥(Depression)是一類嚴(yán)重危害人類心身健康的常見精神疾病。其主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩并伴有興趣減低、主動(dòng)性下降等精神運(yùn)動(dòng)性遲滯癥狀，具有較高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。研究［1］表明，抑郁癥的終生患病率為5.2% ～16.2%，世界平均每年約有11.4%的成年人患抑郁性障礙，女性高達(dá)25%。北京一項(xiàng)調(diào)查［2］結(jié)果顯示，北京地區(qū)綜合醫(yī)院患者抑郁障礙總的現(xiàn)患率為5.23%，其中重性抑郁障礙的現(xiàn)患率為2.94%。近年來，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的不斷升級(jí)，抑郁癥的患病率有逐年上升的趨勢(shì)。目前西藥治療抑郁癥存在不良反應(yīng)多、依從性差等諸多弊端，

限制了其臨床應(yīng)用。相比之下，中醫(yī)藥立足于整體觀念防治抑郁癥，理法方藥靈活，療效較好，而且因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)小提高了患者的依從性，體現(xiàn)了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)和特色。唐啟盛教授課題組運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘等分析方法對(duì)抑郁癥進(jìn)行大規(guī)模中醫(yī)證候?qū)W研究，應(yīng)用中醫(yī)理論分析出抑郁癥的證候要素，再經(jīng)專家論證、問卷調(diào)查及組織專家討論，制定出包含了抑郁癥的核心癥狀以及周邊癥狀不同組合方式的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，其中心脾兩虛型為抑郁癥的主要證型之一［3］。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，筆者選取輕、中度心脾兩虛型抑郁癥患者，以養(yǎng)心健脾為法，方用歸脾湯化裁進(jìn)行治療，臨床效果頗佳。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下，旨在為抑郁癥心脾兩虛型患者提供一種可靠且有效的中醫(yī)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抑郁癥患者均為2011年12月—2013年6月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者按1∶1分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男12例，女18例。年齡20～62歲，平均(40.83±11.86)歲。病程2～24月，平均(9.67±4.64)月。HAMD抑郁量表基線(26.00±4.45)分，中醫(yī)證候量表基線(34.50±5.69)分。對(duì)照組男13例，女17例。年齡21～64歲，平均(44.83±12.65)歲。病程3～22月，平均(10.77±3.56)月。HAMD抑郁量表基線(27.07±4.53)分，中醫(yī)證候量表基線(33.67±5.93)分。2組患者性別、年齡、病程及病情等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版［4］(CCMD-3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·抑郁癥》［5］中抑郁癥的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中主癥以神情抑郁為主，兼見興趣索然、思維遲緩、疲乏無力、煩躁、失眠、善忘、食欲下降、性欲減退，兼證包括多思善慮、面色萎黃、手足麻木、心悸、頭暈、氣短、自汗、多夢(mèng)、月經(jīng)不調(diào)、腹脹、大便溏、舌質(zhì)淡嫩、舌苔白、脈細(xì)弱。

1.2.3 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 參照美國精神病協(xié)會(huì)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版［6］(DSM-Ⅳ)制定如下。輕度:不多于診斷所需項(xiàng)數(shù)的癥狀，輕度影響日常社交、人際關(guān)系或輕度影響職業(yè)功能;中度:癥狀或功能損害程度在“輕度”和“重度”之間;重度:多于診斷所需項(xiàng)數(shù)的癥狀，且嚴(yán)重影響日常社交、人際關(guān)系或職業(yè)功能。參考24項(xiàng)漢密頓(HAMD)抑郁量表［7］評(píng)分。無抑郁:＜8分;閾下抑郁:8～18分;輕度抑郁:18～25分;中度抑郁:25～35分;重度抑郁:≥35分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)者。2)年齡區(qū)間18～65歲者。3)具備一定表達(dá)力者。4)HAMD量表評(píng)分≥18分者。5)輕、中度抑郁發(fā)作者。6)簽署知情同意書者。

1.4 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)生命體征不平穩(wěn)者，或嚴(yán)重失認(rèn)、失語者。2)非抑郁癥性精神病者。3)繼發(fā)性抑郁者。4)重度抑郁者或自殺傾向嚴(yán)重者。5)物質(zhì)依賴或酗酒者。6)試驗(yàn)前1月內(nèi)進(jìn)行過抗抑郁治療者。7)同時(shí)使用其他抗抑郁療法及藥物者。8)未按規(guī)定用藥導(dǎo)致影響療效和安全性判斷者。9)妊娠或哺乳期婦女。10)嚴(yán)重肝、腎功能不全者;符合上述其中一項(xiàng)即予以排除。

1.5 治療方法 對(duì)照組服用氟西汀(美國禮來制藥公司，批號(hào)2090A)，20 mg/次，1次/d;觀察組采用歸脾湯化裁。藥物組成:白術(shù)15 g，茯苓30 g，黨參20 g，炙黃芪30 g，龍眼肉 15 g，酸棗仁 15 g，木香 10 g，當(dāng)歸20 g，遠(yuǎn)志20 g，大棗10 g，炙甘草15 g。水煎分2次服用，1劑/d。2組療程均為6周。實(shí)驗(yàn)期間不得選用其他抗抑郁藥物或者心理治療。

1.6 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 漢密爾頓抑郁量表減分率評(píng)定 臨床控制:HAMD減分率≥80%;顯著進(jìn)步:50% ～80%;進(jìn)步:30% ～50%;無效:＜30%。

HAMD減分率=［(療前評(píng)分－療后評(píng)分)/(療前評(píng)分－量表最低分)］×100%。

1.6.2 中醫(yī)癥狀量表減分率評(píng)定 以《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》為參照制定《心脾兩虛型抑郁癥中醫(yī)癥狀量表》，量表包括神情抑郁、興趣索然、思維遲緩、煩躁、疲乏無力、失眠、健忘、心悸、多夢(mèng)、面色萎黃、手足麻木、頭暈、氣短、便溏、舌質(zhì)淡嫩、脈細(xì)弱等相關(guān)癥狀。臨床控制:中醫(yī)癥狀量表減分率≥80%;顯著進(jìn)步:50% ～80%;進(jìn)步:30% ～50%;無效:＜30%。

中醫(yī)癥狀量表減分率=［(療前評(píng)分－療后評(píng)分)/(療前評(píng)分－量表最低分)］×100%。

1.6.3 社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)［7］評(píng)定 對(duì)患者生活質(zhì)量及社會(huì)功能改善情況，從職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心及責(zé)任心、計(jì)劃性等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)分析軟件，定量指標(biāo)主要用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定性指標(biāo)主要用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用意向性分析處理缺失數(shù)據(jù)，使各組在終點(diǎn)的受試者數(shù)與試驗(yàn)開始時(shí)一致，避免了對(duì)試驗(yàn)有效性過于樂觀的估計(jì)，并確保了隨機(jī)化原則。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候療效分析 觀察組和對(duì)照組隨治療時(shí)間延長，中醫(yī)癥狀療效總有效率均不斷提高。觀察組第1周總有效率為10.00%，第2周總有效率提高至53.33%(P＜0.01)，第4周總有效率較第2周進(jìn)一步提高為90%(P＜0.01)，第4周與第6周比較，總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組第1周總有效率為3.33%，第2周總有效率提高至16.67%(P＜0.01)，第4周總有效率較第2周進(jìn)一步提高為86.67%(P＜0.01)，第4周與第6周比較，總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療后第1周時(shí)，觀察組總有效率為10.00%，對(duì)照組總有效率為3.33%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.01);在治療后第2周時(shí)，觀察組總有效率為53.33%，對(duì)照組總有效率為16.67%，觀察組總有效率亦高于對(duì)照組(P＜0.01);在治療后第4，6周時(shí)2組的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 中醫(yī)癥狀療效的組間、組內(nèi)比較(珋±s，n=30)例(%)

表1 中醫(yī)癥狀療效的組間、組內(nèi)比較(珋±s，n=30)例(%)

注:與對(duì)照組同期比較，##P＜0.01;組內(nèi)1周與2周比較，△△P＜0.01;組內(nèi)2周與4周比較，▲▲P＜0.01

組別 時(shí)間/周 中醫(yī)證候評(píng)分 臨床控制 顯著進(jìn)步 進(jìn)步 無效 總有效率/%1 29.13 ±4.23 0(0) 0(0) 3(10.00) 27(90.00) 10.00##歸脾湯21.30 ±6.90 0(0) 6(20.00) 10(33.33) 14(46.67) 53.33##△△4 14.47 ±7.64 3(10.00) 20(66.67) 4(13.33) 3(10.00) 90.00▲▲6 7.43 ±5.20 14(46.67) 15(50.00) 1(3.33) 0(0) 100.00 2 1氟西汀30.67 ±4.68 0(0) 0(0) 1(3.33) 29(96.67) 3.33 2 22.83 ±5.58 0(0) 1(3.33) 4(13.33) 25(83.33) 16.67△△4 14.53 ±7.97 1(3.33) 22(73.33) 3(10.00) 4(13.33) 86.67▲▲6 10.70 ±7.52 10(33.33) 17(56.67) 1(3.33) 2(6.67) 93.33

2.2 2組治療前后不同抑郁程度患者構(gòu)成情況分析觀察組治療后中度抑郁癥患者所占比例降至0%，輕度抑郁患者所占比例降至13.33%，與治療前相比均明顯降低(P＜0.01);50%的患者治療后轉(zhuǎn)變?yōu)殚撓乱钟?P＜0.01)，36.67%的患者治愈(P＜0.01)。對(duì)照組治療后中度抑郁癥患者所占比例降至0%，輕度抑郁患者所占比例降至6.67%，與治療前相比均明顯降低(P＜0.01);66.67%的患者治療后轉(zhuǎn)變?yōu)殚撓乱钟?P＜0.01)，26.67%的患者治愈(P＜0.01)。2組相比較，治療前后不同抑郁程度患者構(gòu)成比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。2.3 2組治療前后SDSS評(píng)分療效分析 治療后第1，2，4，6周觀察組與對(duì)照組SDSS總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 治療前后不同抑郁程度患者構(gòu)成情況比較(n=30)例(%)

表3 治療前后SDSS總分比較(珋±s，n=30)

表3 治療前后SDSS總分比較(珋±s，n=30)

組 別 時(shí)間/周 SDSS總分1歸脾湯7.4 000±2.7 867 2 5.3 333±2.4 401 4 4.0 333±2.5 527 6 3.0 000±2.4 212 1氟西汀7.8 667±2.6 618 2 5.6 000±1.9 046 4 4.2 333±1.5 013 6 3.0 333±1.9 025

2.4 脫落病例 觀察組在整個(gè)治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。對(duì)照組治療過程中出現(xiàn)腹瀉1例，患者于治療1周后脫落，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

抑郁癥的臨床表現(xiàn)變化萬千，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥自古以來就有一定的認(rèn)識(shí)，多將其歸于“情志疾病”的范疇里，相關(guān)記載可見于“郁證”“失眠”“善忘”“百合病”“臟躁”等論述中［8］。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體通過以氣血津液為基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)為通道、五臟為中心的系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)情志的調(diào)控。近代醫(yī)學(xué)大家張錫純［9］認(rèn)為，“腦為元神，心為識(shí)神”“腦中之神，體也”“心中之神，用也”“心與腦，共為神明之府”，意即作為人體情志活動(dòng)高級(jí)中樞的心與腦二者皆主神明。具體到神志病當(dāng)中的抑郁癥，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為內(nèi)傷或外感等諸多因素均可致郁。人體為情志因素所傷后，情志不舒、氣機(jī)郁滯引起五臟氣血陰陽不能調(diào)和是抑郁證的病機(jī)關(guān)鍵之所在［10］。還有研究［11］表明，抑郁癥的病理性質(zhì)在臟腑病機(jī)方面表現(xiàn)出“虛證”比例較高，且臨床辨證多以臟腑兼證的形式出現(xiàn)。如有醫(yī)家認(rèn)為抑郁癥發(fā)病與心脾二臟關(guān)系極為密切。心與脾二臟氣血互濟(jì)，以陰陽相通、以經(jīng)絡(luò)相連，二者之間的相互影響不僅僅體現(xiàn)在生理上，也體現(xiàn)在病理上。若思慮過度，或肝氣不舒，橫逆犯脾，均可致脾運(yùn)化失常，病久出現(xiàn)氣血生化乏源，從而耗傷心神，則心失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致心脾兩虛［12］。根據(jù)“治病求本”的原理，臨床上在治療心脾兩虛型抑郁癥時(shí)，原則上當(dāng)以養(yǎng)心健脾為法，代表方劑為歸脾湯。歸脾湯最早載于宋代醫(yī)家嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，該方從心脾兩臟論治。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)肝而生心血，酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉養(yǎng)心安神，木香理氣醒脾，使補(bǔ)氣血之諸藥補(bǔ)而不滯［13］。從全方的配伍特點(diǎn)可以看出，本方心脾同治，重在治脾。補(bǔ)脾使氣血生化有源，達(dá)到養(yǎng)心之目的，且血行得到統(tǒng)攝，方可引血?dú)w脾，因此方名為“歸脾”的寓意可知。我們認(rèn)為，抑郁癥從心脾論治，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”之理，具有預(yù)防抑郁癥發(fā)作，或防止其復(fù)發(fā)的積極意義［14］。歸脾湯在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，相關(guān)研究表明，在歸脾湯基礎(chǔ)上加減化裁后治療郁病、不寐、善忘等病證，均取得了較好的療效。如孫晨等［15］針對(duì)臨床常見的心脾兩虛型失眠患者采用由歸脾湯拆分而成的“寤方”和“寐方”，相對(duì)應(yīng)于晨起和睡前時(shí)服用，顯示了歸脾湯治療失眠的良好臨床療效。

本項(xiàng)研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，比較經(jīng)典方劑歸脾湯與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)抗抑郁劑氟西汀治療心脾兩虛型抑郁癥的臨床療效。研究結(jié)果顯示:觀察組和對(duì)照組隨著治療時(shí)間的延長，療效均不斷提高，使多數(shù)患者轉(zhuǎn)為閾下抑郁或達(dá)到治愈，均可顯著改善患者生活質(zhì)量。歸脾湯治療心脾兩虛型抑郁癥，其療效與國際公認(rèn)的抗抑郁藥氟西汀相當(dāng)。但比氟西汀起效早，且不良反應(yīng)少，從而增強(qiáng)了患者的依從性，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療抑郁癥的特色與優(yōu)勢(shì)。

本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，避免了在判斷藥物療效過程當(dāng)中存在的片面性和主觀性，使研究結(jié)果更加可靠。該研究在前期相關(guān)研究［16］的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富了抑郁癥的中醫(yī)病因病機(jī)理論，同時(shí)也為進(jìn)一步開展大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)提供了相關(guān)數(shù)據(jù)。

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