晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262700

老年病人常有較多合并癥，多年的慢性病史及長期臥床使其心肺功能儲備下降，對麻醉和手術(shù)的耐受能力降低。因此，盡量減輕麻醉對患者的生命體征的干擾，減少麻醉用藥劑量以及給藥速度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，直至逐漸熟悉患者的個體反應(yīng)情況，就成了麻醉安全和麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[1]。為探討并研究老年患者在腰硬聯(lián)合麻醉下左旋布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼在腹部手術(shù)應(yīng)用中的麻醉效果和不良反應(yīng)，該實驗選取2010年6月—2012年6月在該院擇期行下腹部手術(shù)的50 例老年病人的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2010年6月—2012年6月在該院擇期行疝修補(bǔ)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、輸尿管下段取石等下腹部手術(shù)老年病人50 例,年齡60~85 歲,體重50~80 kg, 術(shù)前多數(shù)伴有多種內(nèi)科疾病,慢性氣管炎、肺氣腫者10 例,高血壓15 例,2 型糖尿病10 例，有的患者同時存在2 種以上伴隨疾患。ASAⅠ~Ⅲ級, 無下肢運(yùn)動功能障礙?；颊唠S機(jī)分為A,B 兩組,每組25 例。A 組男性15 例，女性10 例，年齡60~82 歲，體重50~80 kg，其中，慢性氣管炎、肺氣腫者4 例，高血壓8 例，2型糖尿病5 例，同時存在2 種以上伴隨疾患者3 例。B 組男性14例，女性11 例，年齡60~85 歲，體重50~80 kg，慢性氣管炎、肺氣腫者6 例,高血壓7,2 型糖尿病5，同時存在2 種以上伴隨疾患者2 例。兩組患者在性別、年齡、體重及伴隨疾患等資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室前30 min 均肌肉注射苯巴比妥那（國藥準(zhǔn)字H44020600，產(chǎn)品規(guī)格：30 mg×100 s）0.1 g 和阿托品0.3mg,入室后面罩吸氧。Vista-XL 多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO、RR。建立外周靜脈通路，30 min 內(nèi)輸注復(fù)方乳酸鈉10 mL/kg。患者側(cè)臥位，于L3/4 間隙或L4/5 行針內(nèi)針腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（CESA）,見腦脊液流出后注藥。Ⅰ組:左旋布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20020570，規(guī)格：5 mL:37.5 mg）7.5 mg/mL+舒芬太尼（產(chǎn)地：荷蘭，規(guī)格：1 mL:75μg，注冊證號：H20040048）5ug/mL+0.9%生理鹽水1ml; Ⅱ組: 左旋布比卡因7.5 mg/mL+0.9%生理鹽水1 mL。注藥速度均為0.1 mL/s,給藥后均置入硬膜外導(dǎo)管備用。注入腰麻液后平臥15 min。注藥后5 min 內(nèi)每隔1 min 冷刺激法測定感覺平面，之后每隔4 min 測定一次感覺平面直到平面固定。如果感覺阻滯平面沒有達(dá)到T10 或麻醉時間超過3 h 的患者通過硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因，但排除該研究。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入室監(jiān)測生命體征。記錄注藥前, 注藥后5, 10, 15 和30 min 時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR )、血氧飽和度(SpO2)的變化。記錄注藥后5 min(t1), 10 min(t2), 15 min(t3),45 min(t4), 60 min(t5), 120 min(t6)和240 min(t7)感覺阻滯的平面和運(yùn)動神經(jīng)Bromage 評分。感覺阻滯平面由專人以針刺法測定阻滯平面。采用改良Bromage 評分，判斷運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。記錄術(shù)中阻滯效果不全、惡心嘔吐、寒顫和瘙癢情況(48 h 內(nèi))。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

注藥前病人血壓、 心率和脈搏血氧飽和度的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),注藥后SBP/DBPⅠ組與Ⅱ組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，尤其在注藥后5~15 min 時。注藥后5 min：Ⅰ組血壓為(123±5)/(74±8)mmHg，Ⅱ組血壓為(106±9)/(61±7)mmHg,注藥后15 min：Ⅰ組血壓為(127±9)/(75±6)mmHg,Ⅱ組血壓為(107±6)/(67±9) mmHg; 兩組心率和血氧飽和度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人的SBP、DBP、HR 和SpO2 的比較(±s,n=25)

表1 兩組病人的SBP、DBP、HR 和SpO2 的比較(±s,n=25)

注：與Ⅱ組比較,* P<0.05 t=3.305

SP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組DP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組HR(bpm /min)Ⅰ組Ⅱ組SpO2(%)Ⅰ組Ⅱ組128±12 126±8 80±5 79±9 87±9 86±10 99.1±0.6 99.0±0.8注藥前(123±3）*112±9(72±10）*63±4 87±10 86±10 99.0±0.6 99.1±0.5注藥后5 min(123±5*106±9(74±8*61±7 86±11 83±12 99.1±0.8 99.0 ±0.7注藥后10 min(127±9）*107±6(75±6）*67±9 87±11 88±11 98.9±1.0 98.8±1.0(125±7）*118±8(79±6）*70±9 88±10 86±10 99.0±0.7 99.0±0.5注藥后15 min注藥后30 min

Ⅱ組感覺阻滯持續(xù)時間長，Ⅰ組為( 97±16)min, Ⅱ組(115±6)min (P<0.05)。在t1~t5 時間段，Ⅱ組的感覺阻滯平面高于Ⅰ組兩個或兩個以上平面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅰ組最高達(dá)T10，Ⅱ組最高達(dá)T8 (表2)。Ⅰ組在t1~t6 時間段運(yùn)動神經(jīng)阻滯評分低于Ⅱ組0.5~1.0 個評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅰ組阻滯持續(xù)時間至t5, Ⅰ組阻滯持續(xù)時間至t7。Ⅰ組出現(xiàn)9 例瘙癢，Ⅱ組無瘙癢癥狀。惡心、嘔吐兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組感覺阻滯平面高度的比較(n=30)

3 討論

歲月不僅給老年人帶來豐富的知識、經(jīng)驗，同時也給老年人帶來了歲月的傷痕，老年人多有一個或多個并存病，增加了麻醉管理的復(fù)雜性和危險性。根據(jù)老年人的特點(diǎn)，麻醉處理的總原則應(yīng)是麻醉鎮(zhèn)痛效果好，但麻醉用量要??；呼吸道通暢，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，易控制；對全身和重要臟器功能的干擾少，麻醉恢復(fù)快，并發(fā)癥少[3]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的親脂性阿片類藥物,它的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，而且有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)[4]。舒芬太尼主要結(jié)合u1 受體，起效快，呼吸抑制輕（結(jié)合u2 受體少）,腰麻時能夠結(jié)合腰段脊髓阿片受體，鎮(zhèn)痛效果好,感覺阻滯好而運(yùn)動阻滯輕[3]。腰麻液復(fù)合舒芬太尼已用于分娩鎮(zhèn)痛，具有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性[5-7]。Ⅰ組血壓在注藥前與注藥后30 min 的觀察時間內(nèi)，血壓無明顯波動，而Ⅱ組在注藥后3~30 min 血壓與注藥前相比明顯下降。注藥后5 min：Ⅰ組血壓為(123±5)/(74±8) mmHg，Ⅱ組血壓為(106±9)/(61±7)mmHg, 注藥后15 min：Ⅰ組血壓為(127±9)/(75±6) mmHg,Ⅱ組血壓為(107±6)/(67±9) mmHg，這說明在老年人的腰硬聯(lián)合麻醉中，應(yīng)用左旋布比卡因(7.5 mg)小劑量舒芬太尼(5μg)復(fù)合左旋布比卡因做為腰麻液, 可以減少腰麻液左旋布比卡因的劑量，不僅可以滿足同樣的手術(shù)需求，而且血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，這與郭一閔，王忱[7]等在關(guān)于輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻用于單側(cè)下肢創(chuàng)傷手術(shù)對PCEA 的影響中的研究結(jié)果相一致，同時已有研究證實，舒芬太尼與局麻藥合用于腰麻液，鎮(zhèn)痛效果滿意且運(yùn)動阻滯程度較輕[8]，實驗中感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間Ⅰ組為(97±16) min, Ⅱ組(115±6) min (P<0.05)，Ⅰ組感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間縮短，這樣可以減少病人臥床時間，從而減少下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)患者康復(fù)。在t1~t5 時間段，由于局麻藥的劑量相對較大，Ⅱ組的感覺阻滯平面高于Ⅰ組至少兩個平面(P<0.05)。復(fù)合了5μg 舒芬太尼的Ⅰ組在t1~ t6 時間段運(yùn)動神經(jīng)阻滯評分低(P<0.05), 運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度減輕。Ⅰ組阻滯持續(xù)時間至t5, Ⅰ組阻滯持續(xù)時間至t7，其阻滯持續(xù)的時間也明顯縮短,即術(shù)后運(yùn)動神經(jīng)完全恢復(fù)時間縮短。該研究顯示Ⅱ組跟Ⅰ組相比,易發(fā)生血壓下降,因而出現(xiàn)低血壓需要麻黃堿治療的病例數(shù)明顯增多, 術(shù)后肌張力恢復(fù)延長,增加病人臥床時間，這與丁生權(quán)，唐翠翠，馬力杰，等[9]等在關(guān)于氯普魯卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術(shù)硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結(jié)果相一致。且Ⅰ組出現(xiàn)9 例瘙癢，Ⅱ組無瘙癢癥狀。Ⅰ組的瘙癢幾率高可能與舒芬太尼作用有關(guān)[9],其它不良反應(yīng)兩組之間沒有明顯差別。應(yīng)用常規(guī)劑量(15 mg)左旋布比卡因腰麻液,雖然也能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,但同時也產(chǎn)生不利的影響,即引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定和運(yùn)動神經(jīng)完全阻滯及恢復(fù)時間長。

綜上所述, 在老年人下腹部手術(shù)的腰硬聯(lián)合麻醉中，小劑量(5μg)舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因(7.5 mg)安全有效,局麻藥用藥量明顯減少，麻醉效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度較輕，術(shù)后運(yùn)動神經(jīng)恢復(fù)快。

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