謝洋 金日群 彭韶平 廖志瑩 曾琳 吳桂卿

食管異物是耳鼻喉科常見疾病。國內(nèi)外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兒童的食道異物大多是金屬硬幣、紐扣等圓形類異物，其中金屬硬幣約占75%～85%[1-3]。

Bigler[4]于上世紀60年代首次報道了Foly管法取食管異物，由于其具有操作簡便，痛苦較小，且費用低等優(yōu)點，在引入國內(nèi)后在各大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。但傳統(tǒng)的Foly管法食管異物取出術(shù)需由醫(yī)生以器械導(dǎo)入導(dǎo)管，由于兒童不能配合導(dǎo)管插入導(dǎo)致臨床中實際應(yīng)用成功率低下[5-7]。為此本科對傳統(tǒng)Foly管法進行改良，采用自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)：即在醫(yī)生及患兒家屬的誘導(dǎo)下，患兒自主經(jīng)口導(dǎo)入Foly管。本院從2012年1月-2013年10月采用自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)治療食管異物患者42例，效果滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2012年1月-2013年10月本院門診收治的食管異物患兒42例，其中男25例，女17例；年齡2～13歲，平均6.6歲；異物停留時間30 min～20 h，平均3.2 h；所有患者術(shù)前均經(jīng)X片或CT證實異物存在。納入標(biāo)準：（1）異物類型：圓形異物（包括金屬硬幣、游戲幣、紐扣等等）；（2）異物停留部位：食管中上段；（3）病情程度：異物停留時間小于24 h，穩(wěn)定，無合并食道穿孔及嚴重感染、全身重大疾病包括精神性疾病及嚴重智力障礙。

1.2 方法

1.2.1 材料 12～14號Foly導(dǎo)管、消毒彎盤、10 mL注射器、生理鹽水。

1.2.2 操作方法 首先心理開導(dǎo)，與患兒及家屬充分溝通。患兒可選取自由姿勢，坐、臥位皆可，或由家屬抱坐，減輕患兒恐懼心理，誘導(dǎo)其自主的以進食的方式吞入導(dǎo)管，參考術(shù)前影像學(xué)檢查，如X片或CT等以確定異物位置，估計Foly管前端的隱形氣囊已超過異物的深度后即由術(shù)者從Foly管口處注入生理鹽水10 mL，并緩慢向外拽拉Foly管，使異物彈出體外。若有因氣囊充盈不足或?qū)肷疃炔粔蛭茨茉竭^異物而致未能取出異物時，可糾正后重新操作。

2 結(jié)果

42例患兒中36例（85.71%）成功取出異物；6例患者嘗試失敗后改收入院，行全麻下硬管食管鏡異物取出術(shù)，其中4例（9.52%）為中途拒絕自主導(dǎo)入，2例（4.76%）雖多次自主導(dǎo)入成功但仍未能取出異物。2例未能取出異物的患兒中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物位于食管下段，1例術(shù)中未見異物，術(shù)后復(fù)查腹部X片見下消化道異物。Foly管操作過程中和結(jié)束后無口咽損傷、食管穿孔、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生，均為門診治療；硬管食管鏡手術(shù)病例中亦無明顯嚴重并發(fā)癥。

3 討論

食管異物是耳鼻喉科常見急診，且好發(fā)于兒童，尤其以3歲以內(nèi)多見，并在3歲左右形成高峰，其發(fā)生的因素包括有幼兒行為、解剖結(jié)構(gòu)特點以及不成熟的吞咽協(xié)調(diào)功能、咀嚼力以及呼吸節(jié)律等生理特征，亦與性別、年齡、經(jīng)濟狀況、父母影響等相關(guān)[8-10]。傳統(tǒng)的治療方法為全麻硬管食道鏡下異物取出術(shù)。食道壁薄弱，尤其是食道上段，硬管食道鏡檢查有較高的風(fēng)險性，可導(dǎo)致食管穿孔、食道黏膜損傷出血、牙齒的損傷、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[11-13]。

由于幼兒解剖學(xué)特點，喉及氣管軟骨支架較成人軟，食管組織亦較成人疏松柔軟。因此，在進行硬管食道鏡檢查時，將更易發(fā)生機械性壓迫，更易造成不同程度的上述損傷。Foley管臨床常用于膀胱引流，是一種細軟圓滑導(dǎo)管，在它的導(dǎo)入端處有一富有彈性的隱形氣囊，充入氣體或液體后，導(dǎo)入端處的隱形氣囊充盈成球形氣囊。Foly管法食管異物取出術(shù)具有操作簡單，方便快捷，患兒痛苦較小，恢復(fù)快且費用低廉的優(yōu)點，尤其適用于圓扁型的異物（如硬幣、游戲幣等）。國內(nèi)外文獻[14-15]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兒童的食道異物大多是金屬硬幣、紐扣等圓形類異物，其中金屬硬幣占大多數(shù)。食管解剖上存在4個生理性狹窄，其中第一狹窄是食管最為狹窄之處，由咽縮肌收縮形成，也是食管異物最常見嵌頓部位，臨床上80%以上的異物停留于此處。這也為使得應(yīng)用Foly管進行食管異物取出更容易成功。但傳統(tǒng)的Foly管法食管異物取出術(shù)需由醫(yī)生以器械導(dǎo)入導(dǎo)管，由于兒童不能配合導(dǎo)管插入導(dǎo)致臨床中實際應(yīng)用成功率較低，加之在患兒清醒且拒絕配合的情況下強行以器械輔助插管存在損傷口、咽組織的風(fēng)險。

筆者在前人工作的基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)的器械輔助式Foly管食管異物取出術(shù)進行改良，即通過加強術(shù)前與患兒及家屬的充分溝通，利用患兒對家長的信任及依賴，勸誘患兒自行或家屬幫助下以進食的方式吞服導(dǎo)管，避免了器械使用造成的口、咽組織的損傷。導(dǎo)管吞入16 cm以上后并且檢查口腔，確定無盤繞并且患者無明顯嗆咳，則提示導(dǎo)管可能已經(jīng)進入食管，此時操作應(yīng)及時介入，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查確定繼續(xù)插入的長度。需要特別注意的是在估計導(dǎo)管已經(jīng)導(dǎo)入食道前醫(yī)護人員應(yīng)避免過多介入以減少患兒的恐懼與排斥，增大了導(dǎo)管的導(dǎo)入率。

本研究中42例患兒中實際Foly管導(dǎo)入率為38/42（90.48%），其中有2例雖成功導(dǎo)入導(dǎo)管卻未能取出異物，考慮在就治時異物已經(jīng)通過食管第一狹窄并落入下消化道或異物存留于食管中下段致使導(dǎo)管無法有效越過異物。在選取病例時應(yīng)充分評估異物大小形狀及存留部分。所有患兒未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后患兒即可離院，無需留觀。由此筆者認為，自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)具有操作簡便、安全，患兒依從性好，操作成功率高等優(yōu)點。并且所需費用較傳統(tǒng)的全麻下硬管食管鏡下食管異物取出術(shù)減少90%以上，具有良好的經(jīng)濟及社會效益。

綜上所述，自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)所需器械簡單，技術(shù)難度較低，適合廣大的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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