張玉麗 陳小青 陳音

瓣膜置換術(shù)同期射頻消融術(shù)后早期心律失常的監(jiān)測與護(hù)理

張玉麗 陳小青 陳音

目的 探討心臟瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融治療心房顫動術(shù)后早期心律失常的監(jiān)測與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 分析和總結(jié)62例瓣膜置換手術(shù)同期行射頻消融治療心房顫動術(shù)后心律失常的監(jiān)測與護(hù)理經(jīng)過。結(jié)果 23例患者術(shù)后發(fā)生心律失常, 發(fā)生率37%, 1例出現(xiàn)低心排出量綜合征死亡。結(jié)論 手術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常, 有效的處理, 贏得最佳的治療時(shí)機(jī)。

瓣膜置換術(shù)；射頻消融術(shù)；心律失常；護(hù)理

心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大, 心律失常是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一, 可嚴(yán)重影響血流動力學(xué), 甚至危及生命［1］。術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測心律, 及時(shí)有效的處理, 2012年1月～2013年12月本科共完成瓣膜置換術(shù)同期射頻消融治療心房顫動患者62例, 收到良好效果, 現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者62例, 男25例, 女37例, 年齡33～79歲, 平均年齡56歲, 均為風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動者, 以二尖瓣狹窄為主41例, 二尖瓣關(guān)閉不全為主10例 ,以主動脈瓣關(guān)閉不全為主6例, 二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄5例, 合并三尖瓣中度返流5例；術(shù)前心功能分級Ⅱ級12例, Ⅲ級41例, Ⅳ級9例。本組均行瓣膜置換術(shù), 3例同時(shí)行三尖瓣成形, 同期行射頻消融術(shù)。

1.2 方法 62例患者均在全身麻醉淺低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換同期射頻消融術(shù)治療心房顫動。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生心律失常23例(37%), 其中, 竇性心動過速6例,竇性心動過緩1例, 心房顫動4例, 房性早搏3例, 房室傳導(dǎo)阻滯6例, 室性心律失常3例；1例患者心室顫動后合并低心排出量綜合征導(dǎo)致死亡。

3 護(hù)理方法

3.1 持續(xù)心電監(jiān)測 術(shù)后早期由于心肌水腫和心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定, 可造成患者心律不穩(wěn)定, 可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān)［2］。本組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)竇性心動過速6例, 竇性心動過緩1例,心房顫動4例, 房性早搏3例, 房室傳導(dǎo)阻滯6例, 室性心律失常3例。手術(shù)后要持續(xù)心電監(jiān)測, 密切動態(tài)觀察患者心電圖的變化, 出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生, 及時(shí)采取相應(yīng)的措施并做好記錄。發(fā)現(xiàn)竇性心動過速及心房顫動時(shí), 立即給西地蘭0.2 mg靜脈推注及胺碘酮針劑600 mg, 以50 mg/h速度微量泵泵入, 本組經(jīng)處理后心率控制在70～100次/min, 4例心房顫動患者2例轉(zhuǎn)為竇性心律。當(dāng)出現(xiàn)竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯時(shí), 立即給予異丙腎上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵泵入提高心率或使用臨時(shí)起搏器, 使用起搏器時(shí),應(yīng)注意臨時(shí)起搏器的調(diào)節(jié), 避免導(dǎo)線脫落, 保證導(dǎo)線良好接觸及電池有效工作, 觀察心臟起搏的效果, 自主心率及起搏心率的次數(shù), 發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)處理。本組患者經(jīng)及時(shí)治療后心律失常得到有效控制, 術(shù)后7～10 d心率正常, 拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線。室性心律失常是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時(shí), 立即給予利多卡因1～2 mg/kg體重靜脈推注, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心室顫動時(shí), 立即電擊復(fù)律。本組2例頻發(fā)室性早搏, 經(jīng)及時(shí)治療后康復(fù)出院。1例出現(xiàn)心室顫動電擊后轉(zhuǎn)為室上速之后合并低心排出量綜合征, 最后死亡。

3.2 維持循環(huán)穩(wěn)定, 防止心功能不全 術(shù)前心功能不全在術(shù)后可持續(xù)存在, 甚至加重且長期伴心房顫動、肺動脈高壓,術(shù)后應(yīng)用利尿劑、失血等因素, 易出現(xiàn)心功能不全, 心排血量減少, 可致嚴(yán)重心律失常。因此, 術(shù)后加強(qiáng)心功能維護(hù)是預(yù)防心律失常的有效措施, 患者進(jìn)入ICU后, 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量等的變化。本組術(shù)后在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上, 遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物及擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用, 增強(qiáng)心肌收縮力, 降低心臟后負(fù)荷。61例患者循環(huán)穩(wěn)定。

3.3 充分給氧, 保持呼吸道通暢 缺氧和二氧化碳潴留均可導(dǎo)致心律失常。患者送入ICU后, 應(yīng)立即連接已調(diào)節(jié)好的呼吸機(jī)管道, 固定氣管插管, 觀察兩側(cè)胸廓起伏高度是否一致, 聽診雙肺呼吸音是否清晰, 抽血標(biāo)本查血?dú)夥治? 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果, 及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。按需吸痰, 吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸球囊膨肺, 充分給氧, 避免引起患者支氣管痙攣及缺氧。觀察患者對呼吸機(jī)的耐受性, 密切監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等, 班班記錄氣管插管的深度。停用呼吸機(jī)后要加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理, 高流量給氧。本組1例患者停用呼吸機(jī)后20 h出現(xiàn)二氧化碳潴留, 二氧化碳分壓高達(dá)72 kPa, SpO2降至70%, 立即再次氣管插管, 使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 2 d后停用呼吸機(jī), 最后恢復(fù)出院。

3.4 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 術(shù)后由于麻醉藥的副作用、氣管插管、肢體約束等致患者躁動不安, 加上切口疼痛等情緒及心理的改變致血中兒茶酚胺濃度增高, 激發(fā)心肌異位興奮灶的興奮性而出現(xiàn)心律失常。本組麻醉初醒或心功能較差的患者術(shù)后當(dāng)晚準(zhǔn)備持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸者給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, 即靜安加力月西聯(lián)合微量泵泵入進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, 待麻醉充分清醒后,血流動力學(xué)穩(wěn)定后停藥再撤離呼吸機(jī)機(jī)械通氣。本組56例患者術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

3.5 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 由于電解質(zhì)及酸中毒均可引起嚴(yán)重的心律失常, 心肌收縮無力。體內(nèi)正常的離子環(huán)境, 特別是鉀、鎂離子的穩(wěn)定, 可保持心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。風(fēng)濕性心臟病患者入院前心功能不全, 長期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥控制心力衰竭, 體內(nèi)醛固酮增高, 造成鉀的大量排出, 術(shù)后血液稀釋, 心肌缺血, 靜脈應(yīng)用升壓藥物都可能致心肌細(xì)胞內(nèi)鎂含量下降, 利尿劑的應(yīng)用, 尤其是排鉀利尿劑也對排鎂有作用, 柳克嘩［3］研究表明術(shù)后24 h內(nèi), 鉀、鎂的排泄量最大,特別是術(shù)后3～6 h更多, 故術(shù)后應(yīng)定期查血?dú)? 及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂制劑。

4 小結(jié)

心律失常的發(fā)生, 常常是心臟手術(shù)后死亡的主要原因,因此, 護(hù)理人員加強(qiáng)對心律失?；颊叩谋O(jiān)測與護(hù)理有著極其重要的臨床意義［4］, 及時(shí)發(fā)現(xiàn), 為醫(yī)生提供及時(shí)有效的信息,并及時(shí)給與相應(yīng)的處理是使患者轉(zhuǎn)危為安的有力保障, 從而提高治愈率。

［1］ 胡仁崇, 皮勇, 顧向亮, 等.體外循環(huán)心臟直視術(shù)后心律失常的臨床分析及治療.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2002, 16(3):231-232.

［2］ 李會平, 劉瑩, 王亞明, 等, 瓣膜置換射頻消融改良迷宮術(shù)治療風(fēng)心病心房顫動的術(shù)后護(hù)理.應(yīng)用醫(yī)藥雜志, 2008, 25(4): 464.

［3］ 柳克嘩, 陳英淳, 尤斌, 等.重癥風(fēng)濕性瓣膜病手術(shù)心肌保護(hù)的綜合研究.中華胸心血管外科雜志, 1999(5):67-69.

［4］ 歐陽麗波.心內(nèi)直視術(shù)后心律失常的原因分析及護(hù)理對策.哈爾濱醫(yī)藥, 2011, 31(1):55-56.

2014-08-04］

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