王 妍 劉維琴 卜令真 劉海瑛

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東青島 266003

自上個(gè)世紀(jì)60年代開始，宮內(nèi)節(jié)育器在我國廣泛的應(yīng)用于臨床。由于其具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的特點(diǎn)，宮內(nèi)節(jié)育器逐漸為我國廣大婦女所接受，成為我國育齡期婦女的主要避孕措施[1]。大多數(shù)婦女在放置宮內(nèi)節(jié)育器后無不良反應(yīng)，故而常常忽視檢查，甚至絕經(jīng)后多年仍未取出宮內(nèi)節(jié)育器。由于置環(huán)時(shí)間長，加上絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，生殖器官萎縮，往往引起節(jié)育器不同程度的嵌頓，大大增加了取環(huán)難度及患者的痛苦。為了減輕受術(shù)者的痛苦，提高取環(huán)成功率，避免取環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于絕經(jīng)后要求取環(huán)的婦女，該院2010年1月—2014年1月嘗試術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用雌三醇軟膏與復(fù)方萘普生栓，其臨床效果是顯著的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取絕經(jīng)后要求取出宮內(nèi)節(jié)育器的患者240 例，年齡為48～65 歲，置入宮內(nèi)節(jié)育器的時(shí)間為10～32年，患者的絕經(jīng)時(shí)間為1～16年。將上述患者隨機(jī)分為A、B、C、D4 組，每組各60 例。A 組患者,平均年齡（55.1±0.9）歲，平均置器年限（24.4±0.3），平均絕經(jīng)時(shí)間（8.5±0.3），于取器前給予陰道用雌三醇軟膏1 周，B 組患者，平均年齡（54.7±0.7）歲，平均置器年限（25.3±0.6）年，平均絕經(jīng)時(shí)間（7.9±0.8），于取器前給予陰道放置復(fù)方萘普生栓1 枚，C 組患者，平均年齡（55.9±0.5）歲，平均置器年限（24.9±0.7）年，平均絕經(jīng)時(shí)間（8.7±0.7），于取器前聯(lián)合使用雌三醇軟膏和復(fù)方萘普生栓，D 組患者，平均年齡（53.9±0.9）歲，平均置器年限（25.7±0.4）年，平均絕經(jīng)時(shí)間（7.4±0.5），則直接接受宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)。各組患者在年齡、置器年限、節(jié)育器類型、絕經(jīng)時(shí)間方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 藥物

復(fù)方萘普生栓（含萘普生0.4 g、乙烯雌酚4 mg、縮宮素干粉2 單位）。雌三醇軟膏（含雌三醇1 mg/g）。

1.3 方法

取器前行婦科檢查及分泌物化驗(yàn)排除生殖系統(tǒng)炎癥，超聲確定節(jié)育器類型、位置，排除手術(shù)禁忌及使用雌三醇、萘普生栓的禁忌癥，詳細(xì)記錄節(jié)育措施史。A 組患者于取器前一周給予陰道用雌三醇軟膏，1 次/晚，0.5 g/d（含0.5 mg 雌三醇）；B 組于手術(shù)前20 min 肛門放置復(fù)方萘普生栓一枚，距肛門2 cm 處；C 組聯(lián)合用雌三醇軟膏及復(fù)方萘普生栓（方法同A、B 組）；D 組則未用藥，直接接受宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)。對(duì)各組患者取器情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 觀察記錄指標(biāo)

1.4.1 宮頸軟化情況 宮頸軟化程度好，探針及取環(huán)鉗進(jìn)入宮頸無明顯阻力。宮頸軟化程度中等，探針可自由出入宮頸口，取環(huán)鉗需擴(kuò)張宮頸后方可無明顯阻力進(jìn)入宮頸。宮頸軟化程度差，宮頸堅(jiān)硬，宮口狹窄，探針有阻力進(jìn)入或不能進(jìn)入宮頸，宮頸擴(kuò)張失敗，取環(huán)鉗無法進(jìn)入宮腔。

1.4.2 取器情況 順利：一次順利取出IUD；困難：不能一次取出，需經(jīng)牽拉、剪斷或抽拉等處置方可取出IUD；失?。撼^10 min未取出IUD。

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果 腹痛分級(jí)：按WHO 的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4 級(jí)[2]。0 級(jí)：無痛，腰腹酸脹稍感不適；1 級(jí)：輕痛：腰酸腹脹，可忍受，微汗或不出汗；2 級(jí)：明顯腰酸腹脹，伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；3級(jí)：劇烈疼痛，不能忍受，喊叫，煩躁不安。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

宮頸軟化情況C 組患者宮頸軟化程度最好，顯著優(yōu)于其他3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B 兩組間的宮頸軟化程度無明顯差異，次于C 組，但明顯優(yōu)于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D 組宮頸軟化程度最差，見表1。

表1 各組宮頸軟化情況比較（%）

取器情況C 組患者取器成功率達(dá)93.34%，其中76.67%的患者順利取出，其效果顯著高于其他3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B 2 組的取器成功率無明顯差異，但與D 組相比，優(yōu)于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 各組取器情況比較（%）

鎮(zhèn)痛效果據(jù)各組患者術(shù)中的疼痛反應(yīng)來看，D 組患者效果最差，71.55%的患者術(shù)中表情痛苦，其他3 組患者手術(shù)效果明顯好于D 組，并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C 組效果最好，約75%的患者能夠比較輕松的完成手術(shù)，顯著優(yōu)于其他3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），大大降低了患者術(shù)中的痛苦，見表3。

表3 各組鎮(zhèn)痛效果比較（%）

4 討論

女性體內(nèi)雌激素主要由卵巢和胎盤產(chǎn)生，天然雌激素包括雌二醇、雌酮和雌三醇，具有使陰道上皮細(xì)胞增生角化，粘膜變厚；增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，維持陰道酸性環(huán)境；使宮頸口松弛、擴(kuò)張、富有彈性；使子宮內(nèi)膜腺體和內(nèi)膜修復(fù)、增生的作用[3]。絕經(jīng)后婦女的內(nèi)分泌功能減退，體內(nèi)雌激素水平顯著下降，從而導(dǎo)致生殖器官進(jìn)行性萎縮，陰道彈性差，宮頸管狹窄粘連，宮頸組織變硬、萎縮，甚至出現(xiàn)后穹窿消失[4]，使探針及取環(huán)器難以進(jìn)入宮腔或?qū)m內(nèi)節(jié)育器卡于宮頸內(nèi)口，不宜取出；而子宮體變小，宮腔狹窄，更易導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓于子宮肌壁，以上情況大大增加了宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)的困難程度，甚至造成宮頸損傷、子宮穿孔、增加患者二次手術(shù)的痛苦，臨床實(shí)踐也證實(shí)，絕經(jīng)時(shí)間越長，取器難度越大[5]。對(duì)絕經(jīng)后女性適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充雌激素可以有效的改善陰道、宮頸及宮腔環(huán)境，便于宮內(nèi)節(jié)育器的取出。

天然雌三醇具有較強(qiáng)的雌激素活性，對(duì)子宮、陰道等處的表皮具有增生作用，可以使宮頸組織增生、充血，陰道及宮頸腺體分泌增多，彈性增強(qiáng)，進(jìn)而使萎縮的陰道、宮頸變軟，便于擴(kuò)張，減少病人痛苦。雌三醇軟膏陰道局部給藥避開了藥物經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，又避免了皮膚給藥對(duì)皮膚的刺激性，其陰道局部用藥安全可靠，且可以在陰道內(nèi)產(chǎn)生最佳的效果[6]。有研究顯示患者用藥后血E2 水平雖明顯升高，但僅達(dá)到卵泡早期水平，對(duì)血脂、肝功能、腎功能等均無明顯影響[7]。有關(guān)研究顯示，雌三醇具有選擇性刺激作用，對(duì)子宮內(nèi)膜作用弱，對(duì)絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜亦無明顯影響[8]，所以對(duì)絕經(jīng)期婦女陰道放置雌三醇軟膏是相對(duì)安全有效的。

復(fù)方萘普生栓含萘普生0.4 g、乙烯雌酚4 mg、縮宮素干粉2單位。其中的主要成分萘普生能選擇性阻斷花生四烯酸代謝過程中環(huán)氧化酶的作用環(huán)節(jié)，進(jìn)而阻斷前列腺素的合成，而起到鎮(zhèn)痛抗炎解熱的作用，降低患者的疼痛感。其中的已烯雌酚、縮宮素分別具有松弛宮頸平滑肌[9]、肛門括約肌和止血的作用，其作用時(shí)間達(dá)到5 min，有利于探針、取環(huán)鉗進(jìn)入宮腔操作，減少手術(shù)出血量及患者的痛苦，提高手術(shù)成功率。通過直腸途徑給藥，藥物主要通過腸中、下靜脈和肛門靜脈吸收入血，直接通過腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，避免了肝臟的首過效應(yīng)，吸收迅速、完全，起效時(shí)間短，血液濃度較高，止痛效果好，且不刺激胃粘膜，減少了胃腸道發(fā)生反應(yīng)的機(jī)會(huì)，受術(shù)者可以自己上藥，使用方法簡單易行，更便于臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，在宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)前，對(duì)絕經(jīng)后婦女聯(lián)合應(yīng)用雌三醇軟膏及復(fù)方萘普生栓，具有操作簡單，安全有效，費(fèi)用低，效果理想的特點(diǎn)，值得在臨床上廣泛推廣運(yùn)用。

[1]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:374.

[2]陳月亮.產(chǎn)前分娩健康教育結(jié)合產(chǎn)時(shí)導(dǎo)樂分娩對(duì)分娩方式的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):76-77.

[3]謝幸主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:20.

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