季秋憶，康國定，張 宇，陳 燁，吳 坦，蔡 婧

（南京郵電大學(xué)，江蘇 南京 210046）

0 引言

人口老齡化是當(dāng)今世界令人矚目的問題之一。早在2005年我國老齡人口已達1.45 億，占總?cè)丝诘?1%，且我國老齡人口增長速度快，預(yù)計到2020 年，老齡人口將超過2 億，到2040年將超過4 億，老齡人口年平均增長720 萬，年平均增長速度達5%，由此帶來的老年人醫(yī)療保障及其健康照料問題引起眾多學(xué)者關(guān)注。目前國際上普遍認可的社會醫(yī)療保險制度包括國家集中調(diào)控、衛(wèi)生部門壟斷的英國全民醫(yī)療保障模式，各類疾病保險機構(gòu)高度自治并相互競爭的德國社會醫(yī)療保險模式，以私人醫(yī)療保險為主的美國商業(yè)醫(yī)療保險模式［1］。在我國，老年人醫(yī)療保障面臨著覆蓋面不全、城鄉(xiāng)差距大、社會醫(yī)療保障實施模式不統(tǒng)一等問題，隨著老齡化進程的加快，我國所面臨的老年人醫(yī)療保障問題將更嚴(yán)重。而在老年人健康照料問題上，可借鑒英國的老年整體照料模式，在此基礎(chǔ)上制定出中國式的老年照料評估體系、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并在法律上明確中央、地方政府在老年照料中的法律責(zé)任［2］。通過對新加坡老年人健康照料的研究，有學(xué)者提出我國要努力構(gòu)建全面發(fā)展的綜合性老年人照料體制和老年人照料需求評估體系，并建立公益基金和開通社會慈善捐贈來支持老年人照料體系［3］。石人炳（2008）提出中國“遠距離照料者”人口眾多，有必要在中國推廣美國式遠距離老年照料方式，豐富我國老年人健康照料的模式［4］。Freeman 與Corey（1993）的研究發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位的差異改變著人們對于健康照料服務(wù)的利用。除此之外，也有學(xué)者從城鄉(xiāng)分布視角出發(fā)，發(fā)現(xiàn)健康照料服務(wù)的利用存在城鄉(xiāng)差異，我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)很明顯影響著我國老年人健康照料問題。

本文以江蘇省鎮(zhèn)江市作為研究對象，研究鎮(zhèn)江市老年人醫(yī)療保障制度與健康照料問題。早在1986 年，鎮(zhèn)江就步入了老齡化社會，老年人口總數(shù)不斷增加，比重越來越大。根據(jù)鎮(zhèn)江老齡委辦公室與國家統(tǒng)計局對2001-2010 年鎮(zhèn)江市老年人口變化（見表1）和自然增長率（見表2）的調(diào)查，根據(jù)人口增長模型公式Pt=P0e（λ-μ）t（Pt表示預(yù)測年份人口數(shù)；P0表示當(dāng)年人口數(shù)；λ表示出生率；μ 表示死亡率；t 表示年份），對2010-2050 年老年人口發(fā)展趨勢進行預(yù)測（見表3），結(jié)果顯示，2010-2050 年高齡化率呈上升趨勢，預(yù)計在2050 年，高齡化率將達到29.35%。本文針對鎮(zhèn)江市已建立的醫(yī)療保障制度以及養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀及存在的問題，將老年人社會醫(yī)療保障制度及老年人健康照料問題二者相結(jié)合，進行研究分析，并提出對策建議。

1 數(shù)據(jù)資料來源與處理方法

本文中所使用的鎮(zhèn)江市60 歲以上人口相關(guān)數(shù)據(jù)來源于鎮(zhèn)江市2010 年老年人口統(tǒng)計年鑒，包括鎮(zhèn)江市各地區(qū)老年人口的年齡、性別、婚姻狀況、健康狀況、主要的收入來源的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過對鎮(zhèn)江市不同地區(qū)的上述數(shù)據(jù)進行對比，從不同角度分析所得數(shù)據(jù)并進行研究。

通過發(fā)放與回收調(diào)查問卷抽樣調(diào)查的方法獲得近800 份有效問卷，利用spss 軟件分析調(diào)查問卷獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果與分析

表1 3 次人口普查鎮(zhèn)江老年人口變化情況（人，%）

表2 2001-2010 年鎮(zhèn)江人口自然增長率（‰）

表3 2010-2050 年鎮(zhèn)江總?cè)丝谂c老年人口發(fā)展趨勢（萬人，%）

2.1 老年人的醫(yī)療保障需求狀況

通過對鎮(zhèn)江市老年人月收入水平的調(diào)查（圖1）。月收入500 元及以下、501～1000 元和1001～1500 元分別為36.8%、11.2%、29.6%，月收入1501～2000 元和2000 元以上分別為10.9%、11.5%。城鄉(xiāng)對比，城市老人月收入低于500 元占14.0%，500～1500 元占49.3%，高于1500 元的占36.7%；而農(nóng)村老人月收入低于500 元占64.7%，500～1500 元占30.4%，而高于1500 元的僅占4.9%（見圖2）。由此可見，多數(shù)老年人收入偏低，且城鄉(xiāng)收入差距較大。

中國居民醫(yī)療支出的不公平性很大程度上是因為地區(qū)差異。首先是農(nóng)村和城市差距，相對富裕的城市家庭成為醫(yī)療補貼的主要享受者，而廣大的農(nóng)村居民卻很難享有補貼，醫(yī)療支出中的醫(yī)療補貼主要集中于城市中較為富裕的人群而不是窮人；這一傾向富裕人群的政策取向使得在繁榮的東部城鎮(zhèn)居民獲得的醫(yī)療補貼明顯高于中部和西部城鎮(zhèn)地區(qū)的居民。根據(jù)鎮(zhèn)江市老年人收入來源和城鄉(xiāng)老年人收入比較的調(diào)查結(jié)果顯示（見圖3，圖4），鎮(zhèn)江市老年人的主要收入來源是以離退休金和子女資助為主，分別占57.2%和31.1%，但城鄉(xiāng)差異較大，城市老年人收入來源以離退休金為主，占81.9%，子女資助只占11.6%；農(nóng)村老年人收入來源是以子女資助為主，占54.9%，有離退休金的只占28.0%。

根據(jù)鎮(zhèn)江市老齡委辦公室與國家統(tǒng)計局鎮(zhèn)江調(diào)查隊聯(lián)合對鎮(zhèn)江市老年人生活狀況與養(yǎng)老服務(wù)需求進行的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)（見表4），可以看出鎮(zhèn)江市老年人的醫(yī)療費用來源呈多樣性，老年人醫(yī)療費用來源主要來自于公費或醫(yī)療保險及個人承擔(dān)（見圖5）。80.2%城市老年人使用公費或醫(yī)療保險，農(nóng)村老年人占34.0%；僅有15.1%的城市老年人采用個人承擔(dān)的方式，而農(nóng)村老年人占54.9%?？梢娽t(yī)療保障在城市老年人中普及率較高，而在農(nóng)村醫(yī)療保障政策還需不斷完善。隨著全市醫(yī)療保障體系的不斷健全，鎮(zhèn)江市仍有較多老人缺少社會醫(yī)療保障，主要是農(nóng)村老人對醫(yī)療保障制度的認識不夠深入和政策的滯后性，使得農(nóng)村老年人醫(yī)療保險參保率較低?，F(xiàn)今超半數(shù)的農(nóng)村老年人需自己承擔(dān)醫(yī)療費，他們在醫(yī)療方面的需求更加希望得到社會的關(guān)注和幫助。

2.2 老年人健康照料狀況

圖1 老年人月收入狀況

圖2 城鄉(xiāng)老年人收入比較

圖3 老年人收入來源

圖4 城鄉(xiāng)老年人收入來源比較

表4 城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療費用來源情況表

隨著社會的進步和發(fā)展，影響人類健康的疾病由急性病和傳染病轉(zhuǎn)為慢性病和非傳染病。雖然目前的趨勢顯示由于人們壽命延長，疾病的流行程度會減小，但是患慢性病的老年人絕對數(shù)量會增長。慢性病通常在相當(dāng)一段時期內(nèi)存在，并且無法治愈。經(jīng)常導(dǎo)致老年人活動受限，需要更多的照顧，并導(dǎo)致健康醫(yī)療的大量支出［5］。調(diào)查顯示（見圖6），鎮(zhèn)江市老年人健康情況良好比率約為13.6%，老年人患高血壓腦血管疾病和心臟病的各占46.7%和14.5%，可見心腦血管疾病是鎮(zhèn)江市老年人常見疾病。其他各類疾病主要有腸胃病、氣管炎呼吸疾病、糖尿病、白內(nèi)障青光眼、膽結(jié)石和腫瘤等。提高民眾對慢性病的認識并且普及慢性病的相關(guān)知識會在很大程度上對于提升老年人的健康照料水平。

目前，鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心共332 家，各類養(yǎng)老機構(gòu)床位總數(shù)達12 956 張。到2012 年底，每千名老人擁有26 張養(yǎng)老床位。2013 年起，政府對各類養(yǎng)老機構(gòu)以及老年人個人提供經(jīng)濟補貼和扶助服務(wù)，實行床位補貼，鼓勵企業(yè)、組織和個人投身于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，減輕老年人尤其是農(nóng)村老年人在其自身健康照料方面的經(jīng)濟負擔(dān)。市區(qū)內(nèi)公辦養(yǎng)老機構(gòu)大多環(huán)境良好、空間寬敞，而一些私人養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境不如公辦機構(gòu)，空間狹小，并且存在經(jīng)費緊張狀況。

圖5 城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療費來源比較

圖6 老年人常見病患病率

從圖7 可看出，大多數(shù)老年人更希望由自己的子女或老伴照料，選擇子女照護的老年人占47.8%，選擇老伴照護的老年人占46.2%。而選擇孫輩、社區(qū)、親友、保姆、鄰居醫(yī)護人員等照料的老年人不足6%。目前，我國城鎮(zhèn)健康照料主要以家庭的非正式照料為主，配偶和成年子女是最主要的照料提供者。政府需要采取措施提高老年人的健康照料水平，設(shè)立為老年人服務(wù)的康復(fù)、照料機構(gòu)，為老年人提供適宜的生活照料和康復(fù)服務(wù)；同時，針對老年人的照料和護理制定優(yōu)惠扶持政策，并對照料提供者的給予一定的社會支持。老年人的照護需要生理上的照料，更需要精神上的照料，我們可以參照美國的養(yǎng)老方式，實行“遠距離老年照料”（Long Distance Elder Care），滿足老年人的精神需求。

圖7 老年人對照護人員的選擇

從圖8 中可見，老年人健康狀況總體良好。在被調(diào)查人群中，生活完全自理的占84.3%，一般自理的為10.3%，需要幫助和不能自理的僅占5.4%，由此可知，老年人護理行業(yè)前景可觀。在實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大部分從事老年人護理行業(yè)的人員多為中老年人，且普遍專業(yè)素質(zhì)低下，只能滿足老年人的基本生活需求，因此高校以及培訓(xùn)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)多培養(yǎng)老年人護理方面的人才，提高護理人員的思想覺悟和職業(yè)素養(yǎng)，提高護理人員的社會地位，提高行業(yè)基本工資以吸引青年人加入老年人護理行業(yè)，同時要對正在從事養(yǎng)老服務(wù)的人員開展培訓(xùn)，提高專業(yè)服務(wù)能力。

3 結(jié)論

（1）鎮(zhèn)江作為蘇南地區(qū)城市，經(jīng)濟發(fā)展水平在全國處于偏上水平，人口老齡化現(xiàn)象出現(xiàn)較早且目前老齡化水平較高，體現(xiàn)了經(jīng)濟發(fā)展水平與人口老齡化之間的正相關(guān)的關(guān)系。

（2）由于國家養(yǎng)老政策以及鎮(zhèn)江市自身發(fā)展的限制，政府在對老年人社會醫(yī)療保障和健康照料方面的投入有限，對于老年人的養(yǎng)老金管理以及投資方面缺少經(jīng)驗，無法將市民繳納的養(yǎng)老金發(fā)揮最大效用。

圖8 老年人生活自理狀況

（3）養(yǎng)老機構(gòu)覆蓋面不廣，城鄉(xiāng)差距大，無法滿足日益增長的老年人口的物質(zhì)與精神需要，同時基本醫(yī)療知識普及不到位，民眾對于老年人?；技膊〉姆N類以及一些基本的施救方式知之甚少。

（4）鎮(zhèn)江對于老年人口健康照料方面的投入較大，公辦養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量相對滿足需求，養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)施相對完善，但是專業(yè)人才的需求與供給存在矛盾，養(yǎng)老服務(wù)人員的年齡普遍偏高，并且行業(yè)后備軍不足。

（5）政府對民營機構(gòu)的扶持與鼓勵不到位，民營養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量不足，私立養(yǎng)老機構(gòu)在環(huán)境方面不如公立機構(gòu)，醫(yī)療配備不夠完善，養(yǎng)、療一體化程度偏低，只能滿足基本醫(yī)療需求，并且政府對私立養(yǎng)老機構(gòu)補貼的限制性大并且滯后，無法促進私人養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。

（6）鎮(zhèn)江市針對老年人口制定的相關(guān)醫(yī)療保障制度仍需進一步完善，對于城市老年人口與農(nóng)村老年人口、高收入老年人與低收入老年人之間的政策實施仍然存在不均衡現(xiàn)象。

4 對策

本文試以鎮(zhèn)江市區(qū)為例，提出合理布局養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)劃設(shè)計。由圖9 可知，鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的空間分布極不協(xié)調(diào)，各個區(qū)的公辦民辦比例不協(xié)調(diào)。根據(jù)現(xiàn)狀，結(jié)合鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃方向和規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，進行一個理想的規(guī)劃?？紤]到養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)遠離工業(yè)區(qū)等污染源和環(huán)境較為嘈雜地區(qū)，且處于交通較為便利地段，以及各區(qū)老年人口分布密度，一般養(yǎng)老院規(guī)模為150～200 張床位的狀況，經(jīng)過規(guī)劃得到圖10。

為完善未來鎮(zhèn)江市老年人的醫(yī)療保障及照料服務(wù)，不斷提高老年人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，除了全社會要進一步增強老齡意識，提高對構(gòu)建老年人醫(yī)療保障及照料體系重要意義的認識，發(fā)揚敬老、養(yǎng)老、助老的社會風(fēng)尚，加快養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，完善社區(qū)居家養(yǎng)老上門照料服務(wù)和老年人日間照料服務(wù)等以外，還應(yīng)采取以下對策：

圖9 鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀圖

圖10 鎮(zhèn)江市區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)劃圖

（1）實現(xiàn)老年人醫(yī)療保障與健康照料的同步，在完善市老年人社會醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，加強對老年人的健康照料，使鎮(zhèn)江市有特色的居家養(yǎng)老模式更加健全。

（2）淡化行政邊界以及戶籍制度對于老年人社會醫(yī)療保障制度與健康照料的限制，從實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化到實行省一體化再向全國區(qū)域一體化發(fā)展，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制定收費標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)新，做出自己的特色。

（3）鼓勵私人、企業(yè)參與到老年人社會醫(yī)療保障和健康照料中，興辦養(yǎng)老機構(gòu)，利用市場經(jīng)濟下的激烈競爭，實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，最終實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，并努力擴大養(yǎng)老機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，以期覆蓋鎮(zhèn)江以及其周邊區(qū)域，為周邊城市服務(wù)。

（4）加強對于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入，將養(yǎng)老金的投資單獨劃分出去，吸納高級人才，采用專人專項管理方式，實行效益考核制度，科學(xué)合理的管理養(yǎng)老金，實現(xiàn)養(yǎng)老金的最大化效益和利用。

（5）推廣老年人健康照料知識，普及尊老助老宣傳教育，加大對于養(yǎng)老機構(gòu)以及開設(shè)老年人健康照料專業(yè)的高校的鼓勵政策，吸引更多的年輕人投入到老年人健康照料行業(yè)中去，充實老年人健康照料行業(yè)的后備軍。

（6）重視實施不同老年人群的政策的公平性，對于需要特殊照顧的應(yīng)酌情給以相應(yīng)的照顧。對于全國范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度的建立健全應(yīng)因地制宜，根據(jù)不同水平的人群需求制定相應(yīng)的政策，健康照料要以醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)。

［1］蔣菲.國際醫(yī)療保障制度市場參與改革的經(jīng)驗及啟示——以美、英、德為例［J］.經(jīng)濟特區(qū)，2012（9）：105-109.

［2］潘金鴻.英國老年照料系統(tǒng)的重構(gòu)和整合——到英國的訪學(xué)與思考［J］.公共管理高層論壇，2007（6）：172-177.

［3］張善斌.新加坡老年人照料經(jīng)驗及其啟示［J］.中國民政，2006（10）：33-34.

［4］石人炳.美國遠距離老年照料及其借鑒意義［J］.人口研究，2008（4）：73-78.

［5］Elizabeth Vierck，Kris Hodges.Aging：Demographics，Health and H ealth Services［M］.London：Greenwood Press，2004.