鄧玉海，黃 平，黃洪波，陳 浩，陳益果，趙智君，王 征，徐西東，宋 翼，華晨曦

隨著人口老齡化的加速，股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐年呈現(xiàn)上升趨勢，老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定仍然是目前的主流，然而，半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折較內(nèi)固定更具有早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少臥床并發(fā)癥，降低死亡率之優(yōu)點(diǎn)［1-2］。作者對本院骨科自2006年1月～2013年1月收治的30例70歲以上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折(EvansⅢ、Ⅳ型)行重建股骨距的半髖置換的病例進(jìn)行回顧性分析，全部獲得隨訪，結(jié)果如下。

臨床資料

1 一般資料

本組30例，男性9例，女性21例;年齡70～93歲，平均78歲。致傷原因:摔傷23例，道路交通傷5例，高處墜落傷2例。30例均為新鮮骨折。根據(jù)術(shù)前拍片、部分CT重建對骨折采用Evans分型:Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。術(shù)前充分評估手術(shù)耐受能力［3］，佳(≥80分)10例，尚可(70～79分)18例，較差(60～69分)2例，極差(＜60分)0例。主要選擇手術(shù)耐受能力為佳、尚可(評分＞70分)的患者實(shí)施手術(shù)，股骨近端骨質(zhì)疏松程度Singh指數(shù)分級［4］:Ⅲ級9例，Ⅱ級18例，Ⅰ級3例，平均(2．3±0．7)級。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分平均(21．2±5．6)，假體均采用國產(chǎn)骨水泥雙動(dòng)頭假體，受傷至手術(shù)時(shí)間為3～15d，平均6d，手術(shù)時(shí)間(90±20)min。

2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，健側(cè)臥位。采取后外側(cè)入路，切口長10～12cm，逐層解剖，顯露大小轉(zhuǎn)子，切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上緣上1～1．5cm水平截骨，取出股骨頭，分別重建大小轉(zhuǎn)子。大轉(zhuǎn)子重建:復(fù)位后采用2～3枚克氏針加張力帶鋼絲固定。股骨距重建:(1)保留自體股骨距骨折塊，復(fù)位后經(jīng)小轉(zhuǎn)子克氏針鉆骨孔以單(或雙)股中粗鋼絲穿過骨孔環(huán)固定，待骨水泥固化假體穩(wěn)定時(shí)，股骨距重建滿意后，再次填入骨水泥(第二次骨水泥固定)，加壓適度，以免骨水泥擠入骨折斷端間隙而影響骨折愈合。(2)“人工骨水泥頸”再造股骨，適用于波及股骨距的嚴(yán)重粉碎性骨折而重建困難者，第一次骨水泥注入股骨髓腔并插入股骨柄，待骨水泥成形后，助手維持假體柄高度及前傾角，二次使用成團(tuán)期骨水泥圍繞柄近端模擬股骨頸、股骨距的解剖形狀再造一個(gè)“人工骨水泥頸”(高度、大小可參照健側(cè)股骨X線片)，“人工骨水泥頸”寧小勿大，以免術(shù)后撞擊髖臼導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn);小轉(zhuǎn)子髂腰肌止點(diǎn)必須原位重建(環(huán)形鋼絲縫合固定)。大小轉(zhuǎn)子重建完成后根據(jù)術(shù)中卡尺所測量股骨頭大小選擇合適大小假體頭頸安裝，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，留置1條引流管逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢外展防旋制動(dòng)，規(guī)范化預(yù)防深靜脈血栓，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松等治療;術(shù)后第2d開始股四頭肌、髂腰肌、臀中肌功能鍛煉，1～2周下床在助行器或扶雙拐輔助下不負(fù)重行走，3～4周部分負(fù)重行走，4～6周逐漸達(dá)到完全負(fù)重行走。

3 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后隨訪進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、根據(jù)股骨近端X線片評估股骨近端骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級來判斷骨質(zhì)疏松改善程度，觀察術(shù)后有無感染、深靜脈血栓，隨訪拍片觀察有無關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18．0軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～72個(gè)月，平均22個(gè)月，所有患者安全度過圍手術(shù)期，無感染、深靜脈血栓形成、脫位、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。末次Harris髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)前(21．2±5．6)提高至(86．6±3．8)，臨床療效滿意;股骨近端X線片骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級從術(shù)前(2．3±0．7)上升至(3±1．0)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，骨質(zhì)疏松程度明顯改善。

圖1 患者女性，82歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅣ型

圖2 患者男性，78歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，EvansⅣ型

討 論

1 術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)量化評估的必要性

老年高齡骨折患者常常合并多種并存疾病，風(fēng)險(xiǎn)評估為醫(yī)生是否選擇手術(shù)及手術(shù)方式提供可靠的依據(jù)，從而大大降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡發(fā)生率，從而保障患者安全度過圍手術(shù)期，可見術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)量化評估的必要性。目前比較流行的有英國PPOSSUM［5］，作者認(rèn)為不完全適用于骨科手術(shù)，需要改進(jìn)。作者根據(jù)高輝等［3］提出一套比較完整的老年骨折患者手術(shù)危險(xiǎn)級別標(biāo)準(zhǔn)等評估方法對本組病例的術(shù)前手術(shù)耐受能力進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，選擇手術(shù)耐受能力為佳、尚可(評分＞70分)的患者實(shí)施手術(shù)，圍手術(shù)期無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡發(fā)生，臨床結(jié)果證實(shí)該評估標(biāo)準(zhǔn)簡便、易行、有效，參考價(jià)值較高，但是還不夠全面，需要骨科同道共同努力制定更適合骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估之指南。

2 高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的手術(shù)選擇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療，內(nèi)固定是主流，包括髓外偏心釘板系統(tǒng)(如DHS、DCS等)和髓內(nèi)系統(tǒng)(如Gamma釘、PFN等)，而高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折手術(shù)方式是選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換仍存爭議。不少學(xué)者認(rèn)為［6-8］，高齡(＞70歲)嚴(yán)重粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松及內(nèi)科并存病的患者內(nèi)固定失敗率高達(dá)36%～54%，采用人工關(guān)節(jié)置換替代內(nèi)固定手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道也較多，因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換能夠?qū)崿F(xiàn)早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)行走恢復(fù)傷前生理功能，減少臥床時(shí)間，大大降低臥床并發(fā)癥、死亡發(fā)生率。選擇半髖關(guān)節(jié)置換(髖臼無明顯病變，否則選擇全髖關(guān)節(jié)置換)較全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn);而骨水泥型股骨柄更適合伴不同程度骨質(zhì)疏松的高齡患者，更能夠?yàn)橛行虻脑缙谙麓补δ苠憻捈皶r(shí)地提供關(guān)節(jié)初始穩(wěn)定性，文獻(xiàn)報(bào)道均獲得了滿意的臨床療效。作者認(rèn)為，針對70歲以上預(yù)期壽命不超過10年且合并骨質(zhì)疏松及內(nèi)科并存病的患者，與其等待內(nèi)固定失敗后再采取關(guān)節(jié)置換來補(bǔ)救，不如初次首選半髖關(guān)節(jié)置換更是合理，由此可以避免兩次手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨水泥半髖置換創(chuàng)傷相對小、出血少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、更安全，初始穩(wěn)定性好，術(shù)后幾乎無脫位發(fā)生。作者認(rèn)為，70歲以上高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折同時(shí)并存內(nèi)科疾病及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或內(nèi)固定手術(shù)失敗且無嚴(yán)重心肺功能不全的患者選擇半髖關(guān)節(jié)置換(髖臼無病變)是較好的手術(shù)選擇。

3 重建股骨距半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折施行關(guān)節(jié)置換時(shí)，重建大小轉(zhuǎn)子、股骨距固然重要，決定安裝假體的初始穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)軟組織平衡，從而影響臨床療效。目前高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折半髖置換所采用的假體柄主要有標(biāo)準(zhǔn)普通柄、加長柄、帶股骨距股骨柄(包括腫瘤柄)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。加長柄假體［9-10］可以增加骨水泥-骨或假體-骨接觸面積，分散應(yīng)力，讓假體能夠獲得更好的穩(wěn)定性，減少術(shù)后假體松動(dòng)下沉的發(fā)生，但有可能增加擴(kuò)髓過度發(fā)生術(shù)中假體周圍骨折之風(fēng)險(xiǎn);帶股骨距股骨柄(包括腫瘤柄)［11］假體需要定制，手術(shù)時(shí)間可以明顯縮短，操作更簡單，但費(fèi)用較昂貴，髖關(guān)節(jié)肌肉止點(diǎn)重建不如帶骨瓣原位重建愈合優(yōu)，早期功能鍛煉受到一定限制。

作者采用國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)普通柄，有價(jià)廉之優(yōu)，解剖復(fù)位可靠固定重建大小轉(zhuǎn)子及股骨距或用骨水泥人工“股骨頸領(lǐng)”重建股骨距(骨水泥距與假體柄“融為一體”)，大大加強(qiáng)了假體初始穩(wěn)定性，既能恢復(fù)股骨近端剛性支撐結(jié)構(gòu)，又能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)之髂腰肌、臀中肌肌張力達(dá)到軟組織平衡，從而保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，符合生物力學(xué)固定及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性原則，能夠?qū)崿F(xiàn)早期功能鍛煉及早期下床活動(dòng)。作者認(rèn)為，只要有嫻熟的骨折復(fù)位固定及關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作技術(shù)作保障，術(shù)中重建大小轉(zhuǎn)子及股骨距耗時(shí)就不會明顯增加。

作者認(rèn)為，重建股骨距半髖置換治療老年高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折是一種安全、有效、可行的手術(shù)選擇，但是，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)十分關(guān)鍵。

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