朱軍營(yíng)

兒童肘關(guān)節(jié)損傷的影像分析

朱軍營(yíng)

目的 分析探討X線、CT及核磁共振對(duì)兒童肘部損傷的診斷與臨床應(yīng)用。方法 60例肘部損傷患兒的影像進(jìn)行分析。結(jié)果 60例兒童肘關(guān)節(jié)損傷中, 肱骨髁上骨折30例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例, 占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的30%；肱骨內(nèi)髁骨折和骨骺分離9例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的15%；其他骨折4例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的7%。結(jié)論 把X線平片和螺旋CT及核磁共振結(jié)合運(yùn)用, 能準(zhǔn)確的對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折做出診斷。

兒童肘關(guān)節(jié)；骨折；影像診斷

由于兒童骨胳處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期, 以及小兒外傷方式的特點(diǎn), 其肘部骨折類型和骨折愈合過(guò)程等方面與成人有不同,小兒由于骨骺未融合, 可發(fā)生骨骺撕脫, 尤以學(xué)齡兒童多見(jiàn),其次, 與肘部解剖特殊性有關(guān), 該部位由三組骨構(gòu)成, 關(guān)系較復(fù)雜［1］, 在外傷時(shí)容易受損傷。兒童肘關(guān)節(jié)損傷在傳統(tǒng)X線中表現(xiàn)較隱蔽, 診斷有一定難度；為提高診斷準(zhǔn)確率, 減少漏、誤診, 現(xiàn)將本院接診的60例肘部損傷患兒的CR、CT及MRI影像資料進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取2013年5月~2014年5月資料完整的60例患兒, 均有明顯肘關(guān)節(jié)外傷病史, 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,其中男40例, 女20例；年齡1~13歲, 平均年齡7.5歲, 發(fā)生于左肘部33例, 右肘部27例。

1. 2 方法 全部病例于傷后24 h攝片, 3 d內(nèi)行CT檢查,對(duì)本組患兒全部采用柯達(dá)CR行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片, 部分病例加照對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位, 攝影距離取85~100 cm, 攝影條件取50~55 kV, 2.0~2.5 mAs。位置盡量擺正, 對(duì)于伸直較困難者可在盡力伸直狀態(tài), 半屈曲位投照肘部正位, 但應(yīng)使上、前臂與片盒角度大致相等。用SIEMENS syngo多排螺旋CT進(jìn)行肘關(guān)節(jié)掃描, 掃描范圍為肱骨髁上3 cm至尺骨冠突下3 cm［2］, 部分患兒不能伸直肘部, 采用長(zhǎng)軸位掃描 。掃描后利用原始數(shù)據(jù)用骨算法進(jìn)行重建骨窗圖像。然后進(jìn)行多平面重建和表面遮蓋重建；部分患兒用XGY OPEN SYSTEM 0.4 T核磁共振小關(guān)節(jié)線圈矢狀位、冠狀位T1WI、T2WI掃描。層厚3 mm, 間距1 mm。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)平片、CT 及核磁共振影像分析, 60例兒童肘關(guān)節(jié)損傷中, 肱骨髁上骨折30例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例, 占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的30%；肱骨內(nèi)髁骨折和骨骺分離9例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的15%；其他骨折4例, 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的7%。

3 討論

肱骨髁上骨折約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的60%, 好發(fā)年齡3~11歲, 以4~7歲最多見(jiàn)。左側(cè)多于右側(cè)［3］。X線表現(xiàn)：約1/3的患兒肱骨遠(yuǎn)端無(wú)明顯移位, 或僅有輕度移位, 故在X線片中應(yīng)注意仔細(xì)尋找骨折線。隱匿性骨折在X線平片上可出現(xiàn)“八字征”, “八字征”為骨折損傷周?chē)M織, 引起關(guān)節(jié)腔的積血, 正常的脂肪組織向關(guān)節(jié)囊的外側(cè)及上方移位, 于是在平片上形成“八字征”。

肱骨外髁骨折占30% , 肱骨外髁骨折線常有外上向內(nèi)下斜行, 骨折有時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)脫位, 骨折無(wú)骨片分離時(shí)X線檢查時(shí)會(huì)容易漏診, 如果臨床高度懷疑骨折時(shí)可進(jìn)行MRI檢查；治療應(yīng)固定6~8周, 固定2周時(shí)需X線復(fù)查骨折情況, 如果骨折片向外側(cè)移位4 mm以上有愈合不良的可能。

肱骨內(nèi)上髁骨折占約15%；肱骨內(nèi)上髁骨折若年齡小的兒童僅發(fā)生骨骺撕脫, 骨骺撕脫是骨骺骨折的一種特殊形式。

肱骨內(nèi)上髁骨折一般分為4型：Ⅰ型骨折片輕度向下移位。Ⅱ型骨折片下移至肘關(guān)節(jié)的高度。Ⅲ型骨折片嵌入肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)。Ⅳ型骨折片嵌入肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi),并伴有時(shí)關(guān)節(jié)向外、后方脫位；上述型Ⅰ型骨折有時(shí)不易識(shí)別, 需拍對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)正位被遺漏, 在側(cè)位照片于肱骨滑車(chē)下方可見(jiàn)骨折片。Ⅲ型在正位片上有時(shí)可撕脫, 骨骺及軟骨的損傷由于X線對(duì)骺板軟骨不顯示, 其檢查方法以采用MRI檢查形式較好, X線檢查可用于了解骨折整復(fù)的情況和隨診。

兒童骨折有以下特點(diǎn)：①兒童骨膜較厚, 有時(shí)骨皮質(zhì)雖然有斷裂而骨膜保持完整。②骨質(zhì)韌性較大, 長(zhǎng)管狀骨的骨皮質(zhì)及骨膜斷裂往往僅發(fā)生在一側(cè), 另一側(cè)仍連續(xù)。③兒童骨骺的生長(zhǎng)能力較強(qiáng), 在骨折的愈合過(guò)程中骨痂出現(xiàn)及骨性愈合的時(shí)間比成人短。在骨折后1~2周左右即可有骨痂出現(xiàn)。④兒童骨骼生長(zhǎng)活躍, 有較強(qiáng)的塑形能力, 骨折的側(cè)方移位及成角畸形在較大的范圍內(nèi)能夠自行矯正。由于兒童發(fā)育過(guò)程中骨的不斷加長(zhǎng)是依靠骺板軟骨細(xì)胞的增殖及軟骨內(nèi)成骨的過(guò)程, 骨端骨折損傷能板可位能線早期融合, 導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙相關(guān)節(jié)畸形。

分析兒童肘部骨折影像表現(xiàn)的骨折類型、錯(cuò)位情況、新鮮骨拆與陳舊骨折、外傷骨折與病理骨折之外, 還要注意鑒別骨骺線與骨折線、骨骺位置是否正常, 以及長(zhǎng)管狀骨的彎曲度有無(wú)異常等。有時(shí)為了鑒別診斷的需要需健側(cè)影像進(jìn)行對(duì)比。骨骺化骨核未出現(xiàn)時(shí)或較小時(shí), 診斷骨骺骨折比較因難。

各型骨骺損傷預(yù)后的不同, 可繼發(fā)骨折不愈合、畸形、骺早閉。骺早閉的重點(diǎn)可通過(guò)骺軟骨損傷的類型、X線平片、CT及MRI檢查確認(rèn)［4］。根據(jù)骺早閉的部位不同, 表現(xiàn)也不同,可分為骺板邊緣骺早閉合骺板中心后早閉；年齡越小, 畸形越嚴(yán)重。骺早閉MRI的圖像清、可靠, 檢查具有重要意義, 12歲以后的患兒需要雙側(cè)對(duì)比, 以除外正常閉合。

兒童肘關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn), 其診斷與鑒別診斷有重要意義,尤其是肱骨外髁骨折、全骺分離、肘關(guān)節(jié)脫位合并肘關(guān)節(jié)外髁骨折。兒童肘關(guān)節(jié)為三骨形成的關(guān)節(jié), 骨骺多、骨骺出現(xiàn)及閉合時(shí)間不一、骨化中心變化多(多骨化中心)、功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 診斷困難。影像學(xué)需要觀察骨骺與干骺端、骨骺位置、各骨端的關(guān)系。CT掃描不能顯示軟骨, 對(duì)肘關(guān)節(jié)畸形顯示不如X線平片。

［1］ 張敬東, 彭明惺, 劉利君, 等.兒童肘部的斷層解剖及臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2003(1):33-36.

［2］ 王玲, 汪春紅, 張燕.螺旋CT重建技術(shù)在肘關(guān)節(jié)骨折中的診斷價(jià)值.貴州醫(yī)藥, 2008, 32(9):840-841.

［3］ 李鐵一.兒科X線診斷學(xué). 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1992: 248.

［4］ 胡小新, 陳時(shí)洪.螺旋CT三維重建成像在骨關(guān)節(jié)外傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值探討.中華放射學(xué)雜志, 2002(36):758-760.

2014-08-08］

214026 無(wú)錫虹橋醫(yī)院放射科