姜運(yùn)昌 張大威 李峰 梁曉芬 于海英 孫鳳

60例肝硬化腹水內(nèi)科綜合治療的方法及臨床效果

姜運(yùn)昌 張大威 李峰 梁曉芬 于海英 孫鳳

目的 探討肝硬化腹水內(nèi)科綜合治療的方法及臨床效果。方法 對(duì)60例患者進(jìn)行回顧性總結(jié), 均采取內(nèi)科綜合治療的措施, 包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、放腹水治療。結(jié)果 經(jīng)過(guò)綜合治療后顯效占75.0%, 治療總有效率為91.7%。結(jié)論 對(duì)肝硬化腹水患者采取科學(xué)的內(nèi)科綜合治療措施, 療效顯著,縮短療程, 提高患者的生存質(zhì)量。

肝硬化；腹水；內(nèi)科綜合治療

腹水是肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)之一［1］, 如果治療不及時(shí)或方法不得當(dāng)患者可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥, 例如肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性昏迷、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等, 晚期會(huì)出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、腹水形成、繼發(fā)感染等并發(fā)癥［2］。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì), 肝硬化腹水的發(fā)病率超過(guò)75%, 甚至更高［3］, 3年內(nèi)生存率不足30%。2013年1月~ 2014年6月本院對(duì)60例肝硬化腹水的患者采用內(nèi)科綜合治療方案, 效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 60例患者均在2013年1月~2014年6月期間在本院住院治療, 男46例, 女14例。年齡44~62歲。42例為乙肝后肝硬化, 10例為酒精性肝硬化, 8例為丙肝后肝硬化。全部患者均經(jīng)過(guò)腹部超聲、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、胃鏡確診。均符合2000年西安第10次全國(guó)病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化史1~10年, 腹水時(shí)間5 d~11個(gè)月。

1. 2 內(nèi)科綜合治療方法

1. 2. 1 基礎(chǔ)治療 ①患者應(yīng)減少活動(dòng), 避免勞累, 臥床休息,以增加肝臟的血流量, 促進(jìn)受損肝組織的修復(fù)。②飲食應(yīng)注意：a.高蛋白飲食有利于修復(fù)受損的肝細(xì)胞, 蛋白質(zhì)60~70 g為宜, 以植物蛋白為主, 有肝性腦病先兆或肝性腦病的患者要限制蛋白的攝入。此外飲食還要高熱量(2 kcal)、高維生素、易消化。b.低脂飲食, 以免吸收不良及過(guò)多的脂肪沉積在肝內(nèi), 肝糖原合成受到影響, 肝功能減退。脂肪以40~50 g/d為宜。c.糖類：350~500 g/d。d.礦物質(zhì)：肝硬化時(shí)患者可能會(huì)缺乏鋅離子和鎂離子, 要適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)充。e.適當(dāng)要求患者限水、限鈉或低鈉飲食, 一般水的攝入量為500~1000 ml/d, 氯化鈉的攝入量應(yīng)控制在1.5~2 g/d左右。f.如果考慮患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān), 應(yīng)戒酒。

1. 2. 2 藥物治療 給予全部患者常規(guī)的西藥保肝、降轉(zhuǎn)氨酶、護(hù)胃、降低門(mén)靜脈高壓、支持對(duì)癥治療。①利尿劑：采取基礎(chǔ)治療沒(méi)有效果時(shí)采用利尿劑治療, 可選用螺內(nèi)酯口服, 40~80 m/d, 4~5 d后根據(jù)利尿效果加呋塞米口服20~40 mg/d,以后再根據(jù)利尿效果逐步加大兩藥劑量, 螺內(nèi)酯最大劑量不超過(guò)400 mg/d, 呋塞米最大劑量不超過(guò)160 mg/d。如果口服利尿劑效果不佳, 則改為靜脈注射, 方法為呋塞米40 mg加入10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注, 1次/d；②血管活性藥物：降低門(mén)靜脈高壓可口服心得安, 用法：10 mg/次, 3次/d。注意事項(xiàng)：心得安應(yīng)長(zhǎng)期服用, 不可突然停藥, 避免發(fā)生反跳。對(duì)于心率低于60次/min或者伴有支氣管哮喘的患者禁止服用心得安, 或者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注多巴胺, 方法將20 mg多巴胺用10%的葡萄糖50 ml稀釋后靜脈滴注, 消退水腫效果較為明顯。③蛋白或血漿：對(duì)低蛋白血癥的患者, 可靜脈輸注20%的人血白蛋白, 50 ml/次, 3次/周, 或輸注血漿, 300~400 ml/次, 3次/周, 也可采取白蛋白和血漿交替使用的辦法, 可提高血漿膠體滲透壓。

1. 2. 3 放腹水治療加輸注白蛋白 對(duì)于難治性腹水的患者,使用大劑量的利尿劑治療, 腹水未見(jiàn)消退, 可以通過(guò)腹腔穿刺放腹水治療, 1~2 h內(nèi)放腹水4~6 L, 放腹水后要輸注白蛋白5~10 g/L腹水, 或輸注血漿, 可以有效預(yù)防并發(fā)癥。隨后使用利尿劑和限鈉, 根據(jù)病情的需要, 可以重復(fù)放腹水。放腹水的禁忌證：肝性腦病、消化道出血、伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙者。

1. 3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［4］作者結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料, 制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：2周內(nèi)臨床癥狀及體征完全消失, B超檢查腹水消退, 肝功能全面改善, 2個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：2周內(nèi)腹水明顯減少, 腰圍明顯縮小, 臨床癥狀及體征明顯緩解,體質(zhì)量明顯減輕, B超檢查腹水減少, 肝功能部分改善；無(wú)效：2周內(nèi)腹水沒(méi)有明顯減少, 臨床癥狀及體征沒(méi)有減輕, B超檢查腹水沒(méi)有減少甚至增多, 肝功能沒(méi)有明顯改善, 病情逐漸惡化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極的治療, 60例患者中, 顯效45例, 占75.0%,有效10例, 占16.7%, 無(wú)效5例, 占8.3%。治療的總有效率為91.7% 。

3 討論

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝慢性進(jìn)行性彌漫性病變［2］, 患者如果沒(méi)有得到系統(tǒng)的治療, 生命會(huì)受到嚴(yán)重的影響。治療時(shí)應(yīng)采取綜合的治療方案, 兼顧多方面, 既要積極治療原發(fā)疾病, 例如降轉(zhuǎn)氨酶保肝、護(hù)胃、對(duì)癥支持治療, 又要利尿消腫。一般而言, 利尿劑要從小劑量口服開(kāi)始,逐漸增加劑量, 效果不明顯時(shí)改為靜脈注射。螺內(nèi)酯為潴鉀利尿劑, 如果患者長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥, 呋塞米為排鉀利尿劑, 單獨(dú)使用同時(shí)補(bǔ)鉀, 因此許多學(xué)者主張兩藥聯(lián)用既可增加療效又可減少不良反應(yīng)［5］。使用利尿劑應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重及血生化。本研究中, 60例患者經(jīng)過(guò)綜合治療后顯效占75.0%, 治療總有效率為91.7%, 可見(jiàn)肝硬化腹水雖然比較難治, 采取科學(xué)的內(nèi)科綜合治療措施, 療效顯著, 縮短療程,提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 戚進(jìn), 王清貴.肝硬化腹水內(nèi)科綜合治療的體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(4):519-521.

［2］ 尚士國(guó).西醫(yī)內(nèi)科對(duì)肝硬化腹水的臨床治療進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(5):14-15.

［3］ 談亞君, 張海燕.西醫(yī)內(nèi)科治療肝硬化腹水的研究.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(30):6619.

［4］ 楊佩榮.西醫(yī)內(nèi)科治療肝硬化腹水.中國(guó)中醫(yī)藥資訊, 2012, 4(4):239.

［5］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué). 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011(5):454.

2014-08-28］

163461 大慶市第二醫(yī)院(姜運(yùn)昌 李峰)；大慶油田總醫(yī)院(張大威)；大慶市人民醫(yī)院(梁曉芬 于海英 孫鳳)