吳瑩 楊增敏

VSD技術(shù)聯(lián)合中藥換藥治療重癥患者壓瘡35例護理體會

吳瑩 楊增敏

目的 探討封閉式負壓吸引(VSD)技術(shù)在治療壓瘡方面的護理要點。方法 對35例Ⅲ~Ⅳ度壓瘡的患者采用負壓封閉式吸引治療, 7~10 d 后, 創(chuàng)面清潔, 肉芽組織新鮮, 應用生肌玉紅膏或者濕潤燒傷膏換藥。結(jié)果 35例患者壓瘡創(chuàng)面肉芽生長新鮮, 中藥換藥2~3周后創(chuàng)面愈合。全部上皮組織生長良好, 創(chuàng)面愈合時間為12 d~5周, 平均時間為22.5 d。結(jié)論 封閉式負壓吸引能夠促進創(chuàng)面修復,配合中藥換藥, 能避免手術(shù), 減少風險, 達到治愈創(chuàng)面的目的。

封閉式負壓吸引技術(shù)；中藥換藥；壓瘡；護理

壓瘡即為壓力性潰瘍, 又稱褥瘡, 是由于身體局部組織長期受壓, 血液循環(huán)障礙, 組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機能, 組織壞死而引起的皮膚潰瘍［1］。老年重癥患者常常合并嚴重內(nèi)科疾病, 機體抵抗力差, 一旦發(fā)生壓瘡, 恢復更加困難, 嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。作者所在醫(yī)院2011年6月~2013年3月采用封閉式負壓吸引(VSD)術(shù)配合中藥換藥治療壓瘡35例, 效果滿意, 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者35例, 男15例, 女20例；年齡80~92歲, 平均年齡84.3歲；35例均為深度壓瘡, 達Ⅲ~Ⅳ度。壓瘡原因：老年癡呆癥長期臥床17例, 高位截癱2例, 腦卒中后遺癥16例。其中合并2型糖尿病19 例, 心功能分級：Ⅲ級20例, Ⅳ級15例(NYHA分級), 肺功能檢查因患者不能配合無法完成。病程為3周~5年。壓瘡部位為胸背部、骶尾部、股骨粗隆部, 壓瘡面積大小4 cm×5 cm~15 cm×20 cm。

1. 2 方法

1. 2. 1 外洗清創(chuàng) 清創(chuàng)前取創(chuàng)面滲液及組織進行細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗, 伴有感染全身表現(xiàn)或局部膿液較多, 酌情應用敏感抗菌素。應用解毒洗藥(本院制劑)外洗, 持無菌紗布塊, 浸濕藥液, 反復淋洗、浸泡感染創(chuàng)面, 同時用器械清除脫落的失活組織, 再用3%雙氧水、生理鹽水沖洗, 最后用中藥液浸濕無菌紗布覆蓋創(chuàng)面, 1~2次/d, 15~30 min/次。3~7 d后即可清潔。

1. 2. 2 覆蓋敷料 將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料( 武漢維斯第公司生產(chǎn))按壓瘡創(chuàng)面的大小選擇合適的型號, 修剪后貼敷于創(chuàng)面之上, 確保穩(wěn)定。

1. 2. 3 封閉創(chuàng)面 用洗潔精或軟皂液進行皮膚脫脂, 用75%乙醇清潔壓瘡創(chuàng)面周圍正常皮膚, 去除角質(zhì)層, 用生物透性薄膜封閉整個創(chuàng)面。

1. 2. 4 連接負壓 將引流管連接中心負壓吸引, 負壓通常設(shè)定為0.013~0.027 MPa。

1. 2. 5 中藥換藥 7~10 d后創(chuàng)面清潔, 肉芽組織新鮮, 或患者護理不便時, 去除封閉敷料, 改用中藥換藥。殘留壞死組織較多且不易清除或者肉芽組織老化、生長緩慢者者, 應用生肌玉紅膏(本院自制制劑)換藥；創(chuàng)面清潔、肉芽較新鮮或伴有疼痛者, 應用濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司)換藥。如果創(chuàng)面清潔, 肉芽組織生長較快, 可3 d換藥1次；如果創(chuàng)面滲液較多, 有壞死組織, 肉芽生長緩慢, 可隔日換藥1次。要根據(jù)具體表現(xiàn), 靈活掌握, 確保創(chuàng)面清潔, 不干燥,無積液, 避免發(fā)生再次感染。

2 護理與觀察

2. 1 護理

2. 1. 1 一般護理 做好患者基礎(chǔ)護理, 對心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病加以治療和控制, 補充白蛋白、血漿, 進食或鼻飼高熱量、富含維生素、易消化飲食, 改善全身營養(yǎng)狀況, 白蛋白可作為衡量指標之一。因長期臥床, 有患者需留置導尿管, 指導排尿、排便, 防止泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成。糖尿病患者注意監(jiān)測血糖, 應用胰島素或口服降糖藥, 控制血糖穩(wěn)定于8.0 mmol/L以下。注意水電解質(zhì)平衡, 定期化驗。防止大、小便污染創(chuàng)面, 臥氣墊床避免創(chuàng)面局部受壓。必要時使用抗生素抗感染治療。

2. 1. 2 心理護理 患者高齡, 體質(zhì)衰弱, 長期臥床或伴有智力障礙, 情緒不穩(wěn), 依從性差, 不能積極配合治療。因此, 應積極給予心理疏導, 耐心細致予以心理護理, 多種形式溝通,并采用成功病例或病例圖片資料, 向患者及家屬進行宣教,消除顧慮, 平穩(wěn)度過住院期, 順利完成治療。

2. 2 觀察

2. 2. 1 外洗清創(chuàng) 外洗時注意藥液溫度, 隨時加熱, 保持在38~48℃, 避免燙傷, 觀察臨近皮膚有無過敏反應。因換藥時間較長, 注意保暖, 防止患者感冒。注意保護創(chuàng)面組織, 手法輕柔, 切勿操之過急, 避免較多出血。

2. 2. 2 負壓觀察 創(chuàng)面清潔以后, 可以采用VSD技術(shù)進行負壓吸引。保持合適有效負壓是負壓吸引技術(shù)治療的關(guān)鍵,也是護理的重點。觀察內(nèi)容主要包括生物透性薄膜與創(chuàng)緣皮膚粘貼是否緊密、負壓裝置系統(tǒng)連接管是否嚴密、負壓大小,一般認為負壓通常設(shè)定為0.013~0.027 MPa。做好患者陪護,防止敷料意外脫落。一旦發(fā)現(xiàn)負壓失效, 應盡快查找失效原因, 及時報告醫(yī)生。

2. 2. 3 引流管觀察 注意保持引流管通暢, 注意觀察引流量、引流液顏色、性質(zhì), 每日做好記錄。如果出現(xiàn)引流不暢,可用50ml注射器抽吸, 或者用生理鹽水進行管道沖洗, 確保引流通暢, 達到有效的負壓吸引。及時巡視病房, 及時翻身, 檢查敷料及管道, 處理異常情況, 并囑陪護人員做好配合工作。

2. 2. 4 創(chuàng)面觀察 VSD手術(shù)完成后, 創(chuàng)面生物透性薄膜無需更換, 主要觀察敷料是否隆起, 管型是否存在, 貼膜周圍有無分泌物流出, 同時注意觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無紅腫、水泡等發(fā)生, 必要時報告醫(yī)生更換抗生素。

2. 2. 5 中藥換藥 7~10 d后, 去除封閉敷料進行中藥換藥。注意保護新鮮肉芽組織, 過度生長的肉芽組織可以采用10%氯化鈉溶液或者50%葡萄糖溶液濕敷或用無菌剪刀、銳利刀片予以修整；生長緩慢、老化的肉芽組織, 要用器械進行刺激, 使之少量滲血, 有利于肉芽組織生長。創(chuàng)面上出現(xiàn)的白色黏稠分泌物應注意保留, 此即為中醫(yī)所講的“煨膿長肉”。經(jīng)專家研究證明這種分泌物含溶菌酶、巨噬細胞和多種氨基酸, 能保護創(chuàng)面不被破壞, 且促進肉芽及上皮再生［2］。

3 結(jié)果

7~10 d 后去除敷料, 5例創(chuàng)面較小者已經(jīng)上皮化, 9例肉芽生長新鮮, 無組織水腫及滲液, 創(chuàng)面明顯縮小, 應用濕潤燒傷膏換藥創(chuàng)面修復。21例患者創(chuàng)面仍有部分壞死組織, 肉芽組織生長欠佳, 應用生肌玉紅膏換藥創(chuàng)面修復。全部上皮組織生長良好。創(chuàng)面愈合時間為12 d~5周, 平均時間為22.5 d。

4 討論

壓瘡是長期臥床患者常見的一種并發(fā)癥, 傳統(tǒng)的治療方法為保守治療及手術(shù)治療。保守治療是通過創(chuàng)口局部換藥,治療周期長, 換藥時患者比較痛苦, 效果一般。手術(shù)方法為感染灶清除、肌皮瓣轉(zhuǎn)移, 需要麻醉下進行, 具有較高風險,往往因為創(chuàng)面感染嚴重、血液循環(huán)障礙等原因術(shù)后常發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。老年重癥患者常常因為難以耐受手術(shù)而無法進行手術(shù)處理。封閉式負壓吸引術(shù)操作使用簡便,解決了長時間換藥的難題與痛苦, 中藥換藥作為后續(xù)治療,解決了手術(shù)治療的風險問題。

4. 1 負壓封閉引流技術(shù) 該技術(shù)提供全方位均勻負壓, 有效減少創(chuàng)面分泌物的積聚, 起到充分引流的作用；生物透性薄膜對創(chuàng)面進行封閉, 可以有效地阻止外部細菌的入侵, 降低了感染的機會。負壓改善局部微循環(huán), 減輕組織水腫, 促進創(chuàng)面肉芽組織生長, 加快創(chuàng)面愈合［3］。近來有學者發(fā)現(xiàn)間斷持續(xù)負壓吸引對創(chuàng)面生長更加有利［4］。

4. 2 中藥外洗療法 解毒洗藥組方包括蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草, 具有清熱解毒,活血消腫, 祛腐排膿功效, 是治療多種細菌所致創(chuàng)面感染的外洗方劑, 本院已應用多年, 效果良好。

現(xiàn)代藥理研究表明, 黃柏、苦參對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌等均有明顯的抑制作用［3］；蒲公英等有明顯的抗感染、抑菌、改善微循環(huán)的作用［5］。連翹有廣譜抗菌作用,對金黃色葡萄球菌、賀氏痢疾桿菌等有很強的抑制作用；金銀花清熱解毒, 有抗菌及抗病毒、增強免疫、抗炎、解熱作用；白芷有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。赤芍清熱涼血, 散瘀止痛。其功能與丹皮相近, 故常與丹皮相須為用。生甘草調(diào)和諸藥,清熱解毒, 常用于癰疽瘡毒。

中藥熏洗治療, 能起到了殺滅和抑制細菌生長、凈化傷口、改善局部血液循環(huán)、促使周圍炎癥局限化［6］。利用解毒洗藥清潔、祛腐作用, 達到“無創(chuàng)式”創(chuàng)面清創(chuàng)。藥液紗布覆蓋創(chuàng)面, 可以維持局部藥物濃度, 既能抑制細菌生長, 又能促進組織修復。適宜溫度的藥液浸泡, 能夠促進局部血液循環(huán), 改善局部營養(yǎng)情況, 提高組織細胞的滲透性, 利于藥物吸收而增強療效。

4. 3 中藥膏劑換藥療法 生肌玉紅膏、濕潤燒傷膏可以促進肉芽組織、上皮細胞、成纖維細胞增生, 修復創(chuàng)面。前者解毒消腫、生肌止痛, 祛腐生肌作用較強, 后者清熱解毒、止痛、生肌, 止痛作用明顯。治療感染傷口, 促進組織生長,修復創(chuàng)面, 效果良好。由于創(chuàng)面敞開, 引流通暢, 不會引起感染擴散。

老年重癥患者長期臥床, 體質(zhì)衰弱, 全身情況差, 心肺功能不良, 不能耐受全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉, 而局部麻醉鎮(zhèn)痛效果差, 清理創(chuàng)面時不易徹底?；颊呒覍贀氖中g(shù)風險,往往拒絕手術(shù)治療。所以應用外洗中藥進行“無創(chuàng)式”清創(chuàng),聯(lián)合VSD技術(shù), 中藥膏劑換藥, 控制感染、修復創(chuàng)面, 可以規(guī)避風險, 達到治療目的, 值得臨床推廣應用。

［1］ 王玉紅. 壓瘡的臨床預防與護理. 現(xiàn)代護理, 2007, 4(17):80.

［2］ 尹蘭山, 吳東亮, 常勝男, 等. 按中醫(yī)分型治療股骨頭壞死療效觀察. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2008, 16(8):14-15.

［3］ 裘華德. 負壓封閉引流技術(shù). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 20.

［4］ 方禮明, 張亞軍, 鄭繼元, 等. 新間歇負壓控制系統(tǒng)的應用觀察. 中華醫(yī)學雜志, 2001, 33(7):2329-2332.

［5］ 雷載權(quán). 中藥學. 上海: 上海科學技術(shù)出版社, 2000:317, 432.

［6］ 程春生, 金永翔, 程真真. 中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷感染性小腿骨皮缺損267例臨床觀察. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 2(9): 535-538.

2014-09-04］

210014 南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院