金薇 張凌峰 蘇穎哲 丁莉莉

29例淡水淹溺患者急救護(hù)理

金薇 張凌峰 蘇穎哲 丁莉莉

目的 探討淡水淹溺患者有效的院前急救、途中轉(zhuǎn)運以及院內(nèi)救護(hù)措施。 方法 對29例淡水淹溺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 29例溺水患者中6例因淹溺時間>30 min當(dāng)場死亡外,其余全部成功獲救, 無任何后遺癥。結(jié)論 快速正確的現(xiàn)場救護(hù)是搶救成功的前提, 持續(xù)有效的監(jiān)護(hù)與急救是安全轉(zhuǎn)運的保障, 積極有效的急救與護(hù)理措施是提高治愈率, 減少各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

淹溺；急救；護(hù)理

淹溺是急診科常見的急癥之一, 指的是人淹沒在水中或其他液體中 , 呼吸道被水、雜草、泥沙等雜物堵塞住, 引發(fā)換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧或窒息造成血流動力學(xué)及血液生化改變的狀態(tài)［1］。死亡率極高, 已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第3位死亡原因［2］。據(jù)資料報道：中國溺水死亡率 8.77%［3］。 淡水淹溺是指江、河、湖泊之水等低滲性液體及水中含有各種有毒有害物質(zhì)的污染水大量吸入引起的淹溺, 可發(fā)生肺水腫、心力衰竭、腎衰竭、高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低蛋白血癥、血紅蛋白血癥、急性中毒、肺部感染、肺不張等, 死亡率更高。研究表明,溺水者淹溺6~9 min, 死亡率達(dá)到65%, 超過25 min, 100%合并, 嚴(yán)重的甚至死亡 , 若在1~2 min得到正確救護(hù), 成功率可以達(dá)到100%［4］, 因此快速有效的院前急救及院內(nèi)救治對挽救患者生命致關(guān)重要?，F(xiàn)將本院 2010年1月~2013年4月收治的29例淡水淹溺患者的急救護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者29例, 男17例, 女12例, 年齡3個月~80歲, 平均年齡19.41歲。淹溺地點：河流24例, 游泳池1例, 水缸1例, 糞坑1例, 石灰水池1例, 湖泊1例。溺水原因：失足落水17例, 游泳意外3例, 車禍意外4例,自殺3例, 救人2例。溺水時間：1~5 min 19例, 5~20 min 3例, 20~30 min 1例, 30 min以上6例。救起時均有不同程度昏迷,無自主呼吸17例, 同時伴無心跳11例, 當(dāng)場死亡6例。

1. 2 院前急救與安全轉(zhuǎn)運方法

1. 2. 1 院前急救

1. 2. 1. 1 快速反應(yīng) 院前與院內(nèi)一體化應(yīng)對。電話及大屏顯示為此類患者時, 立即派遣監(jiān)護(hù)型救護(hù)車奔赴現(xiàn)場, 保證早期高級氣道的建立及早期復(fù)蘇藥物的應(yīng)用, 同時院內(nèi)做好相應(yīng)準(zhǔn)備, 保證無縫對接。

1. 2. 1. 2 現(xiàn)場救護(hù) ①迅速將患者救離出水 , 快速評估, 立即施救, 分秒必爭, 同時注意施救方法正確, 保證施救者自身安全。29例患者中2例為公眾施救者, 1例成功急救, 1例因淹溺時間超過1 h當(dāng)場死亡。②保持呼吸道暢通, 立即恢復(fù)有效通氣, 清除口鼻的淤泥和雜草, 有義齒的患者者取出義齒, 同時將舌拉出, 針對牙關(guān)緊閉的患者, 可以先捏住兩側(cè)頰肌, 然后再用力將口啟開或直接用開口器開啟, 松解緊裹的內(nèi)衣、胸罩和腰帶等, 確保呼吸道的暢通。選用膝頂、抱腹、肩頂、小桌或者板凳等方法, 迅速倒出患者呼吸道和胃內(nèi)的積水。注意倒水的時間不宜過長, 以免影響心肺復(fù)蘇等措施的正常進(jìn)行。 ③心肺復(fù)蘇。心博停止者, 立即行胸外心臟按壓 , 簡易呼吸器輔助通氣, 并盡快氣管插管建立高級氣道, 保證氧的供給。根據(jù)病情早期自動體外除顫器(AED)除顫, 促進(jìn)心搏恢復(fù)。④迅速建立靜脈通道, 保證腎上腺素、胺碘酮、甲強(qiáng)龍、甘露醇、速尿等復(fù)蘇藥物的的應(yīng)用。

1. 2. 2 安全轉(zhuǎn)運 ①進(jìn)一步高級生命支持。對心肺復(fù)蘇有效的患者, 給予高流量氧氣吸入。對心跳、呼吸未恢復(fù)的患者,繼續(xù)行心肺復(fù)蘇, 邊轉(zhuǎn)運邊搶救。②嚴(yán)密觀察生命體征的變化, 隨時采取應(yīng)急措施, 維持生命體征的穩(wěn)定, 并做好記錄。③采取合適體位, 保持各種管道的通暢。昏迷者去枕平臥頭偏一側(cè), 清醒者可采用半臥位, 始終保持呼吸道暢通, 防止誤吸。注意檢查固定各導(dǎo)管, 防止扭曲、滑脫、受壓和阻塞,確保搶救藥物的應(yīng)用。④心理支持。清醒的患者往往有巨大的恐懼感, 煩躁不安, 情緒激動, 給予積極有效地心理安慰,緩解溺水者的緊張情緒。⑤保持信息通暢, 積極與急診搶救室聯(lián)系, 做好相關(guān)準(zhǔn)備, 保證無縫對接?；颊邿o一例轉(zhuǎn)運途中死亡。

1. 3 院內(nèi)救護(hù)方法

1. 3. 1 繼續(xù)高級生命支持 ①迅速將溺水者置于搶救室內(nèi)換下濕衣褲, 注意保暖。②維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。心搏、呼吸沒有恢復(fù)者, 繼續(xù)實施心臟按壓、人工呼吸機(jī)輔助通氣；心搏、呼吸已恢復(fù)但不穩(wěn)定者進(jìn)一步急救處理, 以防止病情反復(fù)與惡化。在搶救過程中, 強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇處理與給藥同步實施, 各種操作過程中盡量減少按壓中斷時間, 注意按壓的深度與頻率, 保證復(fù)蘇的效果。復(fù)蘇過程中會出現(xiàn)各種心律失常甚至室顫、心力衰竭等各種情況, 應(yīng)積極對癥處理,不要因為短時間的復(fù)蘇無效就隨意間斷終止復(fù)蘇。③保持呼吸道通暢, 及時清除呼吸道分泌物。必要時盡早建立高級氣道, 機(jī)械通氣輔助呼吸。正壓給氧, 氧流量8~10 L/min, 濕化瓶內(nèi)予40%~50%的酒精, 降低肺泡表面張力, 促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張、改善氧合、糾正缺氧和改善肺水腫。早期、短程、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 防治溺水肺部炎性反應(yīng)和肺水腫, 糾正呼吸衰竭。定時翻身拍背促進(jìn)排痰。④心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測患者病情和生命體征, 重點觀察神志、心率、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、體溫、血氧飽和度、咳嗽及肺部聽診情況等,評估患者對急救處理的反應(yīng), 為治療提供更有效的依據(jù) 。⑤進(jìn)一步完善檢查, 重視相關(guān)外傷的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。實驗室檢查工作包括：動脈血氣分析、電解質(zhì)、全血圖、凝血功能、腎功能等［5］, 護(hù)理人員應(yīng)及時留取各種標(biāo)本送檢。懷疑合并外傷者應(yīng)協(xié)助X線、CT、B超等檢查并保證途中安全。

1. 3. 2 復(fù)溫護(hù)理 ①立即脫去濕冷的衣服, 用干爽的棉被或毛毯包裹全身, 干毛巾擦干頭發(fā)或用電吹風(fēng)吹干。②調(diào)節(jié)室溫26~28℃, 用熱水袋和毛巾包裹后, 放到患者頸部的兩側(cè)、腹股溝、腋下、膝下、足底等。注意局部組織觀察, 盡量避免同一部位長時間直接接觸, 防止?fàn)C傷。③病情允許者可以給予熱水浴和溫?zé)崃指褚汗嗄c, 神志清醒者可飲用熱飲料等復(fù)溫。使患者的體溫恢復(fù)到30~32℃, 同時監(jiān)測脈搏、呼吸和血壓等生命體征的變化。四肢可作向心性按摩, 特別是手指、足底等部位, 以改善末梢循環(huán)。注意復(fù)溫的速度不要過快、過急等, 防止引發(fā)心律失常和室顫。對意識未恢復(fù)的患者應(yīng)設(shè)法頭部降溫, 降低腦細(xì)胞耗氧量, 維持腦細(xì)胞的功能。

1. 3. 3 維持靜脈通道, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào), 準(zhǔn)確記錄出入量 ①選擇合適的給藥途徑, 嚴(yán)格控制輸液速度,限制液體輸入, 從小劑量、低速度開始, 避免短時間內(nèi)大量液體的輸入, 加重血液的稀釋程度。②根據(jù)醫(yī)囑正確給藥, 使用利尿藥和脫水藥時, 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識的變化。當(dāng)血清鈉低于100 mmol/L時, 可以給予靜脈滴注3%氯化鈉溶液500 ml, 必要時可以重復(fù)1次。如血清鈣降低, 可靜脈補(bǔ)給10%葡萄糖酸鈣。輸注血管活性藥物時, 注意劑量與速度, 使用輸液泵或注射泵泵入。③輸全血或紅細(xì)胞, 糾正血液稀釋和防止紅細(xì)胞溶解。④根據(jù)中心靜脈壓與動脈血氣的分析決定輸液量, 及時糾正由于淹溺缺氧引起代謝性酸中毒。

1. 3. 4 對癥處理 ①靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺, 糾正低血壓和休克。②使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑, 可以防止腦水腫。③選擇合適抗生素預(yù)防和控制肺部感染吸入性肺炎和肺部感染等淹溺后的主要并發(fā)癥發(fā)生。2例污水域淹溺患者, 盡早實施經(jīng)支氣管鏡下灌洗。④留置導(dǎo)尿管和觀察尿量, 以及注意是否會出現(xiàn)血紅蛋白尿, 防止腎衰竭。⑤保持病房環(huán)境安靜整潔, 空氣流通, 每日紫外線消毒, 嚴(yán)格無菌操作, 防止交叉感染。⑥做好基礎(chǔ)護(hù)理工作, 對昏迷患者要特別注意皮膚的護(hù)理, 定時翻身, 保持床單的整潔舒適, 以預(yù)防壓瘡, 定時清潔口腔。對于抽搐患者, 可以給予鎮(zhèn)靜藥, 并做好安全護(hù)理, 防止咬傷、墜床。

1. 3. 5 心理護(hù)理 淹溺患者因意外溺水驚嚇, 病情危急, 心理壓力大, 比較脆弱 , 常因嚴(yán)重呼吸困難而煩躁不安, 加上剛度過危險預(yù)后不明, 容易焦慮和恐懼, 應(yīng)及時給予安慰,耐心細(xì)致的向其解釋治療措施和目的, 語言溫和, 護(hù)理操作動作輕柔, 消除患者的緊張情緒, 能夠積極配合治療。對于自殺淹溺者, 應(yīng)該尊重患者隱私權(quán), 引導(dǎo)患者正確對待人生、事業(yè)等。保持適度心理反應(yīng), 配合治療。同時做好患者家屬的思想工作, 協(xié)助護(hù)理人員消除患者自殺念頭。

2 結(jié)果

29例溺水患者中6例因淹溺時間>30 min當(dāng)場死亡外,其余全部成功獲救, 無任何后遺癥。

3 討論

溺水患者的病理、生理主要是窒息和寒冷引起心肺、呼吸功能紊亂甚至心跳呼吸驟停, 從而機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失衡, 導(dǎo)致全身各個重要臟器受到不同程度的損傷。早期及時和強(qiáng)有力的綜合治療對溺水患者救治非常重要。應(yīng)迅速將患者救離出水、恢復(fù)有效通氣、實施心肺復(fù)蘇, 根據(jù)病情對癥處理［6］。心跳、呼吸驟停是臨床上最緊急狀態(tài), 溺水后應(yīng)盡早開始基礎(chǔ)生命支持, 恢復(fù)有效呼吸循環(huán)。心肺復(fù)蘇在臨床及發(fā)病現(xiàn)場是一項實用性很強(qiáng)的技術(shù), 復(fù)蘇質(zhì)量的也是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵［7］。指揮中心人員應(yīng)在電話中指導(dǎo)公眾救援人員立即進(jìn)行心臟按壓, 并定期組織群眾進(jìn)行初步急救培訓(xùn), 提高公眾自救和他救能力。而專業(yè)的院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場后,應(yīng)嚴(yán)格按照救治程序積極果斷地采取有效搶救措施。注意保暖, 盡快轉(zhuǎn)運, 早期氣管插管是為了確保充分通氣、改善氧合,維持有效血壓, 保證心腦灌注, 及早糾正體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂, 預(yù)防缺血缺氧造成腦損害, 早期電除顫提高復(fù)蘇成功率。本市急救中心單元配置已經(jīng)完成, 每個分站至少配備1輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車, 從設(shè)備層面上保障復(fù)蘇的成功率。因此快速正確的現(xiàn)場救護(hù), 持續(xù)安全的轉(zhuǎn)運措施, 維持了生命體征穩(wěn)定, 為院內(nèi)后續(xù)治療贏得機(jī)會與時間, 是成功急救的前提和保障。

淹溺患者到達(dá)醫(yī)院后院內(nèi)的急救與護(hù)理非常重要, 重點是迅速復(fù)蘇與處理呼吸衰竭, 重視其相關(guān)外傷的早期發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理。淡水滲透壓較低 、吸入后吸收到血液循環(huán)中使血容量增加 , 同時肺泡內(nèi)的淡水可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少、滅活、呼吸膜破壞、肺泡塌陷、廣泛肺水腫或微小肺不張,通氣血流比失衡, 出現(xiàn)不同程度的低氧血癥 , 出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征［8,9］。早期機(jī)械通氣正壓給氧既可以改善通氣及換氣功能, 還可預(yù)防肺部感染的發(fā)生。保證良好通氣氧合、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 防止肺部感染是院內(nèi)急救的關(guān)鍵。水溫越低, 人體代謝需要越小, 氧耗越小, 存活機(jī)會就越大, 某些淹溺者在冷水中心臟停搏30 min后仍可復(fù)蘇。應(yīng)延長心肺復(fù)蘇時間, 不可輕言放棄。但低溫也是淹溺者死亡的常見原因, 在冷水中超過1 h復(fù)蘇很難成功。當(dāng)體溫下降至12℃時, 神經(jīng)細(xì)胞功能抑制, 82E5持續(xù)時間長, 則發(fā)展為不可逆損傷。及時有效的保暖、復(fù)溫對提高溺水患者的搶救成功率同樣重要。淹溺患者容易并發(fā)急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。加強(qiáng)病情監(jiān)測防止病情反復(fù), 保護(hù)臟器功能, 是防止淹溺者死于并發(fā)癥的重要措施。和諧護(hù)患關(guān)系, 溫馨良好的家庭支持,積極有效的心理干預(yù), 可有效降低醫(yī)療風(fēng)險和自殺發(fā)生率。

總之, 加強(qiáng)意外傷害的預(yù)防及基本急救知識的普及教育,建立完善的轉(zhuǎn)運機(jī)制, 積極有效的急救護(hù)理措施, 是減少溺水發(fā)生率, 提高復(fù)蘇成功率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 降低傷殘率的有效保障。

［1］ 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:164-167.

［2］ 郭巧芝, 馬文軍.溺水流行特征與預(yù)防控制研究進(jìn)展.中華流行病學(xué)雜志, 2009 , 30(12):1311.

［3］ 凌娟娟, 李麗榮. 23例溺水患者的急救護(hù)理體會.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版), 2012, 14(5):716.

［4］ 李二芳, 郭琳.溺水病人的院前急救護(hù)理體會.全科護(hù)理, 2008, 6(9A):2291-2292.

［5］ 錢遠(yuǎn)宇, 孟慶義, 黎檀實, 等.急診復(fù)蘇患者心臟停搏前的高危臨床征象.中國全科醫(yī)學(xué), 2007(23):1998-1999.

［6］ 林屬芳.淹溺的急救與護(hù)理.中國美容醫(yī)學(xué), 2012, 9(21):415.

［7］ 張建中. 2010國際心肺復(fù)蘇指南在院前急救中的應(yīng)用.中國醫(yī)療前沿, 2012, 7(20):14-15.

［8］ 金發(fā)光, 劉同剛, 武藝, 等.人工機(jī)械通氣在救治急性致死性呼吸衰竭中的應(yīng)用.中國急救醫(yī)學(xué), 2001, 21(7):396-397.

［9］ 尹睿, 歐陽修河, 高芳, 等.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗對機(jī)械通氣治療溺水后呼吸衰竭的影響.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2012, 16(2):152-154.

2014-07-28］

223800 江蘇省宿遷市人民醫(yī)院急診中心