寇戰(zhàn)利 施大為

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)審核通過, 自2012年8月1日起施行?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治活動實施方案要求, 對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師、醫(yī)院將視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、報衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的, 交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。這對醫(yī)務(wù)人員治療感染性疾病提出了新的要求, 大量臨床實踐證明, 中醫(yī)藥治療感染性疾病不管是從治療效果、降低抗菌藥物使用強(qiáng)度及減少抗菌藥物引起的不良反應(yīng)等方面都是值得推廣的。

1 治療

1.1 辨證論治 感染性疾病中醫(yī)藥治療, 按照中醫(yī)理論體系, 根據(jù)癥、舌、脈象, 按中醫(yī)理、法、方藥辨證施治。如“痢疾”, 中西醫(yī)概念不盡相同, 西醫(yī)僅菌痢就分急性菌痢(表現(xiàn)分為4型, 即普通型、輕型、重型和中毒型)、遷延性菌痢、慢性菌痢。中醫(yī)認(rèn)為痢疾是因外感時行疫毒, 內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑, 氣血壅滯, 傳導(dǎo)失司, 以腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。

辨證應(yīng)分清寒熱虛實, 一般說來暴痢多實, 久痢多虛。實證有濕熱痢、寒濕痢和疫毒痢, 以濕熱痢為多見, 疫毒痢病情兇險, 宜及早治療；虛證有虛寒痢、陰虛痢和休息痢。若下痢不能進(jìn)食或嘔惡不能食者, 為大虛大實的噤口痢。痢疾的治療以祛邪導(dǎo)滯、調(diào)氣和血為原則, 又須隨時顧護(hù)胃氣。根據(jù)寒熱虛實的不同, 或清熱化濕解毒, 或溫化寒濕, 或輔以益氣養(yǎng)陰, 或寒熱并用、攻補(bǔ)兼施, 或通澀并舉。對疫毒痢除加強(qiáng)清熱解毒外, 還應(yīng)視病情配合清心開竅、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、救逆固脫等法治療, 對噤口痢則應(yīng)分虛實開噤治療。

具體而言, 濕熱痢治以清腸化濕、解毒、調(diào)氣行血為治法, 方以芍藥湯為代表；疫毒痢以清熱涼血、解毒清腸為治法, 方以白頭翁湯合芍藥湯為代表；寒濕痢以溫中燥濕、調(diào)氣和血為治法, 方以不換金正氣散為代表；虛寒痢以溫補(bǔ)脾腎, 收澀固脫治法, 方以桃花湯合真人養(yǎng)臟湯為代表；休息痢以溫中清腸, 佐以調(diào)氣化滯治法, 方以連理湯為代表［1］。

1.2 中藥的現(xiàn)代藥理及應(yīng)用 中藥的現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界受到廣泛的關(guān)注, 研究發(fā)現(xiàn)有近百種中藥具有抗菌作用, 特選部分做以參考。

黃連對痢疾桿菌、炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及腦膜炎雙球菌等有較強(qiáng)的抗菌作用,可影響細(xì)胞DNA復(fù)制, 干擾細(xì)菌生長繁殖, 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)生物合成。臨床用于治菌痢、十二指腸炎、傷寒、慢性骨髓炎、治傷口感染。

黃芩所含黃芩苷具有較廣譜抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎雙球菌以及痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌、白喉桿菌、百日咳桿菌均有抑制作用, 其中對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌抑制作用最強(qiáng)。臨床用于治療額竇炎、流腦、甲溝炎、預(yù)防腥紅熱。

黃柏所含小檗堿具有抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、白喉桿菌、草綠色鏈球菌、痢疾桿菌等均有效, 對結(jié)核桿菌亦有較好的療效。臨床應(yīng)用治療細(xì)菌性痢疾、治肺炎 、肺結(jié)核 、流行性腦脊髓膜炎 、慢性盆腔炎。

大黃對多種病原菌有抑制作用, 如厭氧菌、葡萄球菌、淋病雙球菌、鏈球菌等, 抑菌機(jī)理與抑制細(xì)胞生物氧化酶系及抑制菌體核酸和蛋白質(zhì)的生物合成有關(guān)。臨床用于治療細(xì)菌性、急性化膿性扁桃體炎。

金銀花具有廣譜抗菌作用, 對各種致病菌有抑制作用。臨床用于預(yù)防上呼吸道感染、治小兒肺炎、闌尾炎、闌尾膿腫。

魚腥草具有廣譜抗菌作用, 對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、卡他球菌、流感桿菌等有明顯抑制作用,鮮汁抗菌作用較煎劑強(qiáng)。臨床用于治療慢性支氣管炎、百日咳、肺炎、肺膿瘍(肺膿肝)、肺源性心臟病、宮頸炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎。

穿心蓮能抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、大腸桿菌等生長。穿心蓮內(nèi)酯對感染肺炎球菌和溶血性鏈球菌有抗感染作用。臨床用于治療感染性病癥、肺炎及呼吸道感染、腸傷寒、急性細(xì)菌性疾病［2］。

1.3 中藥制劑應(yīng)用 中藥制劑是中醫(yī)臨床治療用藥的基本形式, 也是中醫(yī)辨證論治、理法方藥等理論的具體體現(xiàn)。中藥復(fù)方制劑的應(yīng)用, 既不是藥物作用在數(shù)量上的簡單相加,也不是毒副反應(yīng)相互間機(jī)械地抵消, 而是通過藥物合理配伍產(chǎn)生出整體綜合效應(yīng)。

穿心蓮內(nèi)酯滴丸具有清熱解毒、抗菌消炎的作用, 用于上呼吸道感染、細(xì)菌性痢疾、抗艾滋病毒等疾病的治療。

清開靈注射液清熱解毒, 化痰通絡(luò), 醒神開竅。用于熱病神昏、中風(fēng)偏癱、神志不清, 亦可用于急、慢性肝炎、乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎。

雙黃蓮注射液清熱解毒、清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等；大蒜素膠囊對多種球菌、百日咳桿菌、白喉桿菌、痢疾桿菌、傷寒及副傷寒桿菌、大腸桿菌、結(jié)核桿菌等有抑制和殺菌作用；對真菌感染有抑制作用；對阿米巴原蟲、陰道滴蟲、蟯蟲等也有抑制殺滅作用［3］。

穿王消炎片具有消炎解毒作用。可用于治療痰熱咳喘、腹痛、以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性腸胃炎、急性菌痢等。

蒲地藍(lán)消炎片具有清熱解毒、抗炎消腫作用?？捎糜诤粑栏腥?、消化道感染、泌尿系統(tǒng)感染和外科感染等。

2 中藥對抗菌類西藥的影響

中藥可作為藥物增效劑加強(qiáng)抗生素的抗菌作用, 米偉等［3］發(fā)現(xiàn)硫酸黃連素可通過抑制大腸埃希菌的β-內(nèi)酰胺酶活性增強(qiáng)頭孢他啶的抗菌活性［3］；劉全離等［4］用虎杖、黃連、苦參等七味中藥水煎劑可明顯增加先鋒V和吡哌酸對鼠傷寒沙門菌的體外抑制作用；朱廷昌等［5］將中成藥痰熱清注射液與左氧氟沙星合用治療細(xì)菌性肺炎取得了較好療效。楊燕等［6］閉將超劑量的黃連素與甲氧芐啶聯(lián)用治療老年性痢疾,發(fā)現(xiàn)黃連素可消除痢疾桿菌的耐藥質(zhì)粒, 從而取得較好療效。這些研究顯示中藥具有良好的抗菌藥物增效作用。

3 病案舉例

患者, 男, 62歲, 因“咳喘10余年加重伴意識障礙1 d于2011年8月3日以“重癥肺炎”收入院。病史：患者10余年前出現(xiàn)咳喘、憋氣, 多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院, 診為“慢性支氣管炎”, 平素服解痙平喘化痰藥維持, 病情進(jìn)行性加重。1 d前患者來京旅游, 受涼后出現(xiàn)嗜睡、喘咳、憋氣、汗出、遂來急診。查體：雙肺呼吸音低, 未聞及干濕性啰音,T 37.2℃, HR 112次/min, 律齊。血常規(guī)：WBC 20.2×109/L,N 78.3%。血?dú)夥治觯簆H 7.246, 二氧化碳分壓(PCO2)83.6 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 氧分壓(PO2)34.6 mm Hg。急診診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作, Ⅱ型呼吸衰竭, 治療予常規(guī)西醫(yī)消炎、止咳、化痰、解痙、平喘治療, 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。

8月4日：患者意識欠清, 呼之不應(yīng), 黃痰, 質(zhì)黏量多,無汗, 發(fā)熱, T 39℃, 自主呼吸存在, 氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣［呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)45%, PS 16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 呼氣末正壓(PEEP)8 cm H2O］, 大便未行,小便量少, 色黃質(zhì)清。查體：形體肥胖, 口唇紫紺, 面色紫紅,雙眼充血, 球結(jié)膜中度水腫, 胸廓桶狀, 雙肺呼吸弱, 散在濕啰音。舌紫紅, 苔薄黃, 脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 18.0×109/L, N 91% ；PO261.2 mm Hg, PCO288.1 mm Hg, 堿剩余(BE)5.8 mmol/L。胸片：右下肺炎。

中醫(yī)辨證：痰熱閉肺。

治則治法：清熱化痰開肺, 以清化方加味。

組方： 生石膏30 g, 生麻黃10 g, 杏仁15 g, 生甘草15 g,黃連15 g, 清半夏30 g, 全瓜蔞30 g, 酒大黃6 g, 連翹30 g, 蘆根30 g, 黛蛤散30 g, 膽南星30 g。服5劑, 水煎服, 濃煎100 ml, 1劑/d。

8月6日：患者服藥2劑后, 熱退, 痰量明顯減少, 意識漸恢復(fù), 呼之可應(yīng), 無發(fā)熱, 痰少, 色白質(zhì)黏, 大便1次,色黃量可, 小便可。查體：血壓、心率平穩(wěn), 自主呼吸尚可, 雙肺呼吸音粗, 濕啰音減少。輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆簆H 7.323, PCO272.8 mm Hg, PO2100.1 mm Hg。血常規(guī)：WBC 15.40×109/L, N87.7%。予自主呼吸試驗后生命體征平穩(wěn), 予氣管插管拔除。

8月8日：患者神清, 精神可, 面色紫滯, 稍感憋氣, 無發(fā)熱, 無咳嗽, 白黏痰量不多, 無腹脹, 大便未行, 小便色黃,量不多, 無腹脹。查體：雙眼充血, 球結(jié)膜無水腫。口唇發(fā)紺,胸廓桶狀, 雙肺呼吸粗, 未聞及明顯濕啰音。心率90次/min,心律齊, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌胖, 色暗紅,苔白膩, 脈沉細(xì)滑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.20×109/L, N 75.1%, C型反應(yīng)性蛋白(CRP)75 mg/L；血?dú)猓簆H 7.294,PO266.8 mm Hg, PCO263.2 mm Hg。

中醫(yī)辨證：痰熱閉肺。

治則治法：清熱化痰開肺, 以清化方加味。

組方：生石膏30 g, 生麻黃10 g, 杏仁15 g, 生甘草15 g,黃連15 g, 清半夏30 g, 全瓜蔞30 g, 酒大黃6 g, 蟬蛻30 g。繼服3劑后, 患者病情穩(wěn)定, 好轉(zhuǎn)出院。

4 小結(jié)

偉人毛澤東提出“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫, 應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘, 加以提高”, 應(yīng)用中醫(yī)藥的同時更有責(zé)任努力發(fā)掘,加以提高。克服中醫(yī)的不足, 避免中藥使用中的不良反應(yīng),在感染性疾病治療上, 嚴(yán)格控制特殊級和限制級抗菌藥物的使用, 配合應(yīng)用中藥以提高療效。中醫(yī)治療感染性疾病有廣闊的前景, 對其抗菌機(jī)理有待進(jìn)一步研究和探索。

［1］蔡光先, 趙玉庸.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué).第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社, 2005:245.

［2］方文賢, 宋崇順.醫(yī)用中藥藥理學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:134.

［3］米偉, 張永海.黃連素與頭孢菌素聯(lián)合對產(chǎn)ESBLS克雷伯菌的體外抗菌作用初探.中國醫(yī)療前沿, 2009, 4(14):1-2.

［4］劉全離, 龔志術(shù).中西藥聯(lián)合作用對耐藥菌體外抑菌效果觀察.中國消毒學(xué)雜志, 2008, 25(2):156-158.

［5］朱廷昌, 仇海兵, 徐瑜俊.痰熱清注射液聯(lián)合左氧氟沙星治療細(xì)菌性肺炎46例.臨床醫(yī)學(xué), 2009, 29(10):42-43.

［6］楊燕, 李亞利, 張麗華, 等.超劑量黃連素聯(lián)合甲氧芐啶治療老年性痢疾.醫(yī)藥論壇雜志, 2007, 28(24):60-61.