魯桂琴

（云南省大理州彌渡縣中醫(yī)院 云南 大理 675600）

欣普貝生是前列腺素E2制劑，作用機(jī)制為通過(guò)改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，使子宮平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，使宮頸平滑肌收縮，誘發(fā)頻繁的弱宮縮，增加子宮平滑肌對(duì)內(nèi)源性和外源性縮宮素的敏感性。隨著宮頸管的不斷退縮和軟化成熟，又刺激內(nèi)源性前列腺素、縮宮素的釋放，協(xié)同欣普貝生作用產(chǎn)生規(guī)律而且強(qiáng)度適中、陣發(fā)性宮縮從而臨產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院從2010年1月至2013年1月，使用欣普貝生引產(chǎn)足月孕婦160例，兩組孕婦均無(wú)引產(chǎn)禁忌癥（排除疤痕子宮）和前列腺素禁忌癥（青光眼、哮喘病、嚴(yán)重肝腎功能疾?。盟幥跋汝幍罊z查宮頸，行Bishop評(píng)分，胎心監(jiān)測(cè)，B超檢查胎兒生物物理評(píng)分正常，NST反應(yīng)陽(yáng)性。兩組孕婦基本情況相似，具有可比性。兩組年齡均在15-38歲，平均年齡26.5歲。孕次3-5次，平均4.21次。所有孕婦均為足月單活胎，孕周（36+4～41+6W），頭先露，胎膜未破。宮頸Bishop評(píng)分≤6。觀察組孕婦Bishop評(píng)分為3-6分，平均4.2分。用藥前詳細(xì)告知用藥可能導(dǎo)致的意外、并發(fā)癥及不良反應(yīng)，孕婦及家屬同意后簽署知情同意書(shū)。

1.2 使用方法

1.2.1 觀察組：孕婦排空膀胱后取截石位，用5%碘伏消毒外陰，術(shù)者將英國(guó)CTS公司生產(chǎn)的前列腺素E2制劑、目前用于晚期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸成熟的首選藥物欣普貝生栓劑一枚，橫置于陰道后穹隆深處，將終止帶置于陰道口外2cm，以無(wú)菌紗布覆蓋。囑孕婦平臥半小時(shí)，由助產(chǎn)士專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮出現(xiàn)情況及監(jiān)測(cè)胎心變化，2小時(shí)后復(fù)查，栓劑無(wú)移位者可以下床活動(dòng)，放置超過(guò)12小時(shí)如仍無(wú)產(chǎn)兆出現(xiàn)，可于陰道后穹窿注入生理鹽水3ml以促進(jìn)藥物溶解吸收。觀察孕婦一般情況及宮縮誘發(fā)情況，放置后2、6、10h進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，直至取出欣普貝生或分娩。出現(xiàn)下列情況需及時(shí)取出欣普貝生：臨產(chǎn)、藥物放置超過(guò)24小時(shí)、出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮或?qū)m縮過(guò)頻、過(guò)敏反應(yīng)或胎心率異常、胎膜自破。用藥期間計(jì)數(shù)宮縮次數(shù)，每隔1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胎心，宮縮規(guī)律后半小時(shí)聽(tīng)取一次。

1.2.2 對(duì)照組：以縮宮素2.5U加入0.9%氯化鈉溶液500ml中，從8滴／min開(kāi)始，半小時(shí)未引出宮縮則增加滴速4滴／min，最大增加滴速40滴／min，直到出現(xiàn)規(guī)律宮縮，如臨產(chǎn)則繼續(xù)點(diǎn)滴至宮口開(kāi)大3cm，產(chǎn)程中視宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，可再次點(diǎn)滴縮宮素，直到分娩。最多連續(xù)點(diǎn)滴3三天，引產(chǎn)不成功則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：引產(chǎn)前宮頸評(píng)分，臨產(chǎn)時(shí)間，胎心變化，最大用藥量，羊水性狀，分娩方式，產(chǎn)后出24小時(shí)出血量，新生兒APROM評(píng)分及出生體重，藥物副作用等。1.4引產(chǎn)效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 成功：首次用藥24小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)，即出現(xiàn)有效官縮，間隔時(shí)間3-4分鐘，持續(xù)30-40秒，伴有宮口進(jìn)行性擴(kuò)張2cm。

1.4.2 失?。菏状斡盟?4小時(shí)內(nèi)未臨產(chǎn)。

1.4.3 不能確定。首次用藥24小時(shí)內(nèi)尚未臨產(chǎn)，即各種原因行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：記量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果見(jiàn)表1。

表1 兩組引產(chǎn)效果比較

兩組引產(chǎn)成功率分別為96.3%和85.0%，差異有顯著性。觀察組欣普貝藥物緩釋總量為3mg／h，緩釋時(shí)間為24小時(shí)，其中10例臨產(chǎn)后因繼發(fā)官縮乏力使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。對(duì)照組縮宮素平均（6.770.3±5）ug（2-15mu／min），平均總量（3.21±0.17）u。

2.2 分娩情況

2.2.1 引產(chǎn)成功見(jiàn)表2。

表2 引產(chǎn)成功者分娩情況

2.2.2 引產(chǎn)失敗者6例引產(chǎn)失敗均在對(duì)照組，全部改行剖宮產(chǎn)。

2.2.3 不能確定者9例不能確定者均行剖宮產(chǎn)，其中5例為胎兒宮內(nèi)窘迫（觀察組3例，對(duì)照組2例），另外4例（均為對(duì)照組）產(chǎn)婦在引產(chǎn)過(guò)程中不能堅(jiān)持繼續(xù)用藥改行剖宮產(chǎn)。

2.3 剖宮產(chǎn)情況：觀察組中7例（8.8%），對(duì)照組24例（30%），兩組比較，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有及顯著性（p＜0.01）。

2.4 引產(chǎn)對(duì)新生兒的影響：新生兒1分鐘APROM評(píng)分≤3分，觀察組1例，對(duì)照組2例，4-7分者觀察組無(wú)，對(duì)照組1例，所有新生兒5分鐘APROM評(píng)分＞7分，無(wú)一例新生兒死亡。

2.5 藥物副作用：80例使用欣普貝生的產(chǎn)婦中6例出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，3例僅輕度惡心，畏寒，未經(jīng)處理自行緩解。1例臨產(chǎn)后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)，其余產(chǎn)婦無(wú)不適。兩組引產(chǎn)中無(wú)1例發(fā)生宮縮過(guò)頻（10min內(nèi)宮縮〉=16次）或強(qiáng)直性宮縮（一次宮縮≥2min）是目前用于晚期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸成熟的首選藥物。

3 討論

欣普貝生為地諾前列醇的緩釋制劑，又叫地諾前列醇栓，給藥途徑為后穹隆局部給藥，藥物緩釋劑量為0.3mg／h緩釋時(shí)間為24小時(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠晚期促宮縮成熟與引產(chǎn)指南》推薦用于足月引產(chǎn)前的促宮頸成熟。欣普貝生主要作用是促進(jìn)宮頸成熟，促宮頸成熟的機(jī)制為通過(guò)改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，使子宮平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，使宮頸平滑肌收縮，誘發(fā)頻繁的弱宮縮，增加子宮平滑肌對(duì)內(nèi)源性和外源性縮宮素的敏感性。隨著宮頸管的不斷退縮和軟化，又刺激內(nèi)源性前列腺素、縮宮素的釋放，協(xié)同欣普貝生的作用產(chǎn)生規(guī)律而且強(qiáng)度適中、陣發(fā)性的宮縮從而臨產(chǎn)。使用欣普貝生后產(chǎn)程特點(diǎn)為潛伏期短，活躍期加快，宮縮頻繁，痛感強(qiáng)?？s宮素的持續(xù)點(diǎn)滴雖然一開(kāi)始即可出現(xiàn)規(guī)律宮縮，但是其促宮頸成熟作用非常有限，且在體內(nèi)存在縮宮素受體飽和難以發(fā)揮縮宮素的作用，所以縮宮素直接用于宮頸未成熟患者的引產(chǎn)其成功率低，如果反使用縮宮素引產(chǎn)容易導(dǎo)致胎兒羊水糞染，增加了胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。李麗潔等［1］報(bào)告顯示，使用欣普貝生引產(chǎn)，產(chǎn)婦急產(chǎn)的發(fā)生率為13%（16／120），我科使用欣普貝生的急產(chǎn)發(fā)生率為10%（10／100），低于報(bào)告數(shù)值，這與我科嚴(yán)格把握藥物取放的時(shí)機(jī)謹(jǐn)慎有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，過(guò)頻，胎心監(jiān)測(cè)出現(xiàn)減速就及時(shí)取出藥物，因而急產(chǎn)率較低。但是取出欣普貝生如果過(guò)早，可能會(huì)在取出藥物后，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，宮口擴(kuò)張緩慢，胎頭下降停滯。此種情況可以再次放入欣普貝生，但該藥價(jià)格昂貴，反復(fù)使用增加產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加陰道感染機(jī)會(huì)。這就要求醫(yī)務(wù)工作者有高度責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我科未發(fā)生過(guò)兩次放藥的病例，一方面是由于產(chǎn)程異常，及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，另一方面，也與嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及監(jiān)測(cè)胎心有關(guān)。宮縮異常的發(fā)生率在該組病例為20%（19／100），與近年來(lái)國(guó)內(nèi)的報(bào)道相一致［1，2］，在觀察到宮縮過(guò)頻時(shí)，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，如果胎心正常，取藥后繼續(xù)觀察，如果胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)減速，及時(shí)撤藥后行剖宮產(chǎn)。在本組宮縮異常的病例中，10例陰道分娩，9例行剖宮產(chǎn)。盡管有些報(bào)告顯示，使用欣普貝生后剖宮產(chǎn)率為未明顯下降［2，3］，但是也有臨床報(bào)告提示，使用欣普貝生可以降低剖宮產(chǎn)率［4］。在本組病例中，剖宮產(chǎn)率46%（41／100），低于我院總體剖宮產(chǎn)率49.7%水平，使用欣普貝生后陰道分娩率明顯增高，剖宮產(chǎn)率有所降低。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，米索前列醇晚期妊娠引產(chǎn)的成功率達(dá)到65.60%-95.65%［5，6］，本文用欣普貝生引產(chǎn)的成功率96.3%，效果有優(yōu)于之勢(shì)，是目前用于晚期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸成熟的首選藥物。

總之，與用縮宮素引產(chǎn)相比，欣普貝生可以有效促進(jìn)宮頸成熟，引發(fā)子宮收縮，加快產(chǎn)程進(jìn)展，引產(chǎn)成功率增高，剖宮產(chǎn)率明顯降低，新生兒阿氏評(píng)分、羊水受污染、產(chǎn)后出血量均正常，用藥方便、安全性較高，且不受量的限制。但用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察宮縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或胎心異常，及時(shí)取出藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。必要時(shí)剖宮產(chǎn)，確保母嬰安全。

［1］ 李麗潔，黃亞青，欣普貝生的不良事件及處理措施［J］.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29（5）：469-471

［2］ 董惠杰，施穎，孫爽，等.地諾前列醇栓-欣普貝生用于足月妊娠促進(jìn)宮頸成熟及引產(chǎn)的療效觀察［J］.藥物及臨床，2011，（9）：101-102

［3］ 吳玲玲，尹玉竹，張媛.地諾前列醇栓在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用（電子版）［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（10）：1980-1982

［4］ 劉辛妍.欣普貝生與催產(chǎn)素用于足月妊娠促進(jìn)宮頸成熟及引產(chǎn)中的效果對(duì)比［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26，（3）：439-440

［5］ 李站清，賈蘭云，李自新，米索前列醇晚期妊娠引產(chǎn)效果觀察［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999；15（5）：242

［6］ Wing DA，Rahal AJones MM.Misoprostol；an effective angent for cervical npening and labor inducfion.AM Jobstet GYnecol，2005，172（4）：1811