于錦利+段宏巖

【摘要】 目的：括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺可保護(hù)肛門功能，但其治療效果存在爭議。本文對采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，探討其治療肛瘺的有效性及安全性。方法：檢索Pubmed，OvidSP，Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2014年7月，納入文獻(xiàn)為采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺的病例報(bào)道。結(jié)局指標(biāo)包括隨訪時(shí)間、手術(shù)成功率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間。結(jié)果：最終納入24篇文獻(xiàn)，病例數(shù)8～93例，共787例患者。術(shù)后隨訪時(shí)間1周～44個月，平均隨訪時(shí)間2～26個月。手術(shù)成功率40%～95%，平均71.2%（560/787）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.7%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間7.5～100 min，平均手術(shù)時(shí)間11～67.5 min。傷口愈合時(shí)間1～36周，平均傷口愈合時(shí)間18 d～8周。結(jié)論：括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）是治療肛瘺的有效方法，是安全的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 肛瘺； 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)； LIFT

肛瘺的手術(shù)方法有多種，一般復(fù)發(fā)率為10%[1]。切開掛線術(shù)是目前治療肛瘺最確切的手術(shù)方法，但是切開掛線術(shù)不可避免的造成不同程度的肛門括約肌損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肛門失禁。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，提高肛瘺的治愈率已經(jīng)不再是肛瘺治療的唯一目標(biāo)，保護(hù)肛門功能的理念已經(jīng)越來越被人們所重視。2007年泰國醫(yī)生Arun Rojanasakul等[2]報(bào)道了括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），作為一種保護(hù)括約肌的手術(shù)方式，手術(shù)成功率高達(dá)94.4%。2009年其介紹了括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）的具體操作過程，手術(shù)操作簡單[3]。此后應(yīng)用該術(shù)式治療肛瘺的報(bào)道逐漸增多。本文對括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，探討其治療肛瘺的有效性及安全性。

1 方法

本系統(tǒng)綜述依照系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目：PRISMA聲明進(jìn)行，沒有進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃分析[4]。

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索Pubmed，OvidSP，Web of Science數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2014年7月，檢索語言包括英文和中文，檢索關(guān)鍵詞包括：肛瘺、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、LIFT。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有英文摘要；有括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺的病例報(bào)道；文獻(xiàn)中至少需包括以下指標(biāo)：隨訪時(shí)間，手術(shù)成功率，并發(fā)癥；相同作者或同一機(jī)構(gòu)的系列報(bào)道。我們只納入最近發(fā)表的，涵蓋數(shù)據(jù)最全的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無個案報(bào)道、手術(shù)技術(shù)介紹、文獻(xiàn)綜述。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由兩名獨(dú)立的研究員按照上面的檢索詞及數(shù)據(jù)庫進(jìn)行獨(dú)立檢索，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入的文獻(xiàn)并提取其中的數(shù)據(jù)，當(dāng)兩名研究員的意見有分歧時(shí)，通過討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 24篇文獻(xiàn)共納入患者787例，單純LIFT 548例，BioLIFT 47例，LIFT+BioLIFT 54例，LIFT-plug 36例，LIFT+皮瓣41例，LIFT+活線 20例，LIFT+瘺管剔除41例。術(shù)后隨訪時(shí)間1周～44個月，平均隨訪時(shí)間2～26個月。手術(shù)失敗被分為三種形式：內(nèi)口封閉，肛旁竇道不愈合；轉(zhuǎn)為括約肌間瘺；經(jīng)括約肌瘺不愈合或復(fù)發(fā)。手術(shù)成功率40%～95%，平均71.2%（560/787）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了21例術(shù)后并發(fā)癥（2.7%）。術(shù)后傷口少量出血2例，局部血腫1例，皮下感染1例，血栓痔1例，肛裂3例，肛門疼痛1例，陰道真菌感染2例，失禁10例（9例量表排氣失禁，1例直腸測壓失禁）。無嚴(yán)重并發(fā)癥需手術(shù)治療，參照文獻(xiàn)[7，8，10，13，14，20，21，22，24]。

2.3 手術(shù)時(shí)間 共8篇文獻(xiàn)報(bào)道了220例患者的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間7.5～100 min，平均手術(shù)時(shí)間10～67.5 min，參照文獻(xiàn)[25，12，14，19，20，21，26]。單純LIFT 143例，平均手術(shù)時(shí)間10～67.5 min，LIFT聯(lián)合其他手術(shù)方法77例，平均手術(shù)時(shí)間17～42 min。

2.4 傷口愈合時(shí)間 共11篇文獻(xiàn)報(bào)道了390例患者的傷口愈合時(shí)間，傷口愈合時(shí)間1～17周，平均傷口愈合時(shí)間18 d～8周，參照文獻(xiàn)[2，6，8，9，12，14，16，19，20，22，23]。

2.5 失敗患者情況 24篇文獻(xiàn)報(bào)道共217例失敗手術(shù)，包括術(shù)后傷口持續(xù)不愈合及術(shù)后復(fù)發(fā)，其中21篇文獻(xiàn)報(bào)道了212例患者失敗后瘺管分類情況，具體見圖3所示。58例（27.4%，58/212）手術(shù)失敗患者由經(jīng)括約肌瘺轉(zhuǎn)為括約肌間瘺。

3 討論

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）作為一種保護(hù)括約肌的手術(shù)方式，本系統(tǒng)綜述顯示其是治療肛瘺的有效方法。平均隨訪2～26個月，手術(shù)成功率平均71.2%（560/787）。此手術(shù)成功率僅為初次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療的成功率，不包括失敗后再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）的情況，Wallin等[13]將失敗后再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）或行括約肌間瘺切開術(shù)手術(shù)成功的情況進(jìn)行了單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。如果加上失敗后再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療成功的病例，總的手術(shù)成功率為74.3%（585/787）。如果將轉(zhuǎn)為括約肌間瘺的情況合并統(tǒng)計(jì)，總的手術(shù)成功率為80.3%（632/787）。類似的系統(tǒng)綜述中括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）的成功率為71%～81.37%（27～31）。本系統(tǒng)綜述的局限性在于檢索的文獻(xiàn)多為回顧性或前瞻性研究，僅1篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對照研究。未對患者的基礎(chǔ)疾病、瘺管形態(tài)、既往手術(shù)史、手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理等進(jìn)行規(guī)范，未進(jìn)行薈萃分析。14項(xiàng)研究未區(qū)分術(shù)前患者肛瘺類型，1項(xiàng)研究為低位經(jīng)括約肌瘺[21]，9項(xiàng)研究為復(fù)雜瘺或高位瘺，參照文獻(xiàn)[5，7，8，11，14，17，21，22，26]。Mushaya等[14]的隨機(jī)對照研究顯示括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）與推移皮瓣相比，治療復(fù)雜肛瘺的復(fù)發(fā)率無顯著性差異。但由于病例數(shù)量較少，今后需要更多的隨機(jī)對照研究觀察來證實(shí)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺的有效性。endprint

所有患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重肛門失禁，但僅2項(xiàng)研究應(yīng)用了肛門功能量表，發(fā)現(xiàn)9例術(shù)后排氣失禁[13，20]。Tomiyoshi等[24]的研究進(jìn)行了肛門直腸測壓檢查，發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后失禁。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺術(shù)后肛門功能下降的發(fā)生率可能比報(bào)道的高，但所有研究并沒有報(bào)道隨時(shí)間延長，肛門功能的改善情況。其他并發(fā)癥的發(fā)生率較低，多與手術(shù)操作及括約肌間切口有關(guān)，如肛裂、血栓痔、肛門疼痛、出血、血腫、傷口裂開及皮下感染，均無需手術(shù)治療。改進(jìn)術(shù)中、術(shù)后處理有可能降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中良好的麻醉及改進(jìn)肛門鏡的口徑可減輕術(shù)中組織損傷。Rojanasakul[3]描述術(shù)后無需特殊處理，每天可沖洗肛門。如果術(shù)后傷口局部加壓，控制術(shù)后排便，保持肛門局部清潔，對促進(jìn)括約肌間切口愈合，減少并發(fā)癥應(yīng)該是有利的。24項(xiàng)研究報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間10～67.5 min，單純LIFT與LIFT聯(lián)合其他手術(shù)方法相比手術(shù)時(shí)間無明顯差別。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）手術(shù)操作的關(guān)鍵步驟是于括約肌間游離瘺管并結(jié)扎。王振軍[32]認(rèn)為括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）適用于瘺管已經(jīng)形成的經(jīng)括約肌瘺，不適于沒有形成瘺管的早期瘺。對于未形成瘺管或瘺管不規(guī)則的肛瘺，建議引流后再行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后傷口平均愈合時(shí)間18 d～8周，括約肌間切口多在4周內(nèi)愈合，外口愈合時(shí)間與瘺管具體情況有關(guān)。Campbell等[33]報(bào)道復(fù)雜肛瘺LIFT術(shù)后1個月和術(shù)后3個月的成功率分別為70%（14/20）和80%（16/20），其中9例患者為既往治療失敗患者，LIFT術(shù)后1個月和術(shù)后3個月的成功率分別為67%和89%，隨觀察時(shí)間延長，成功率增加，可能與復(fù)雜肛瘺外口逐漸愈合有關(guān)。LIFT-plug避免了將瘺管外口開放，愈合時(shí)間長的缺點(diǎn)，但費(fèi)用較高，且不利于引流，有發(fā)生感染的可能。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）手術(shù)失敗被分為三種類型：（1）內(nèi)口封閉，肛旁竇道不愈合。（2）轉(zhuǎn)為括約肌間瘺。（3）經(jīng)括約肌不愈合或復(fù)發(fā)。肛旁竇道及括約肌間瘺可直接切開引流治療，不會造成外括約肌損傷，不影響肛門功能。經(jīng)括約肌瘺可再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），8項(xiàng)研究中31例初次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）失敗患者再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），占失敗患者的35.6%（31/87），手術(shù)成功率80.6%（25/31），參照文獻(xiàn)[6，9，10，11，13，18，22，23]。初次手術(shù)失敗后再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）因局部炎癥反應(yīng)會增加手術(shù)難度，但報(bào)道的成功率仍很高，可能與病例選擇有關(guān)。初次手術(shù)失敗后多需局部切開掛線，引流后再行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）。Guillermo等[34]報(bào)道術(shù)后2例失敗，1例重復(fù)LIFT，1例掛線引流后行LIFT加BioLIFT，再次手術(shù)均成功。Sirikurnpiboon等[23]報(bào)道1例失敗患者再次手術(shù)時(shí)證實(shí)為臨近部位新發(fā)生的瘺管，與原手術(shù)瘺管無關(guān)。部分手術(shù)失敗患者仍處于觀察中，不知是否還存在這種情況。

綜上所述，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）是治療肛瘺的有效方法，手術(shù)成功率71.2%。LIFT手術(shù)時(shí)間短，可與其他手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用，無嚴(yán)重并發(fā)癥，失敗后可轉(zhuǎn)為肛旁竇道或括約肌間瘺，失敗后可再次行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），是安全的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2014-08-18） （本文編輯：王宇）endprint

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（收稿日期：2014-08-18） （本文編輯：王宇）endprint

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