田 萌

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

透析治療是一個極為漫長的過程，由于腹膜透析（PD）可在家中進(jìn)行，這就需要患者參與到自己治療過程中來，對疾病進(jìn)行自我管理。因此，患者自護(hù)能力的強(qiáng)弱、操作質(zhì)量的高低及對治療的依從性，直接影響透析效果。過渡期護(hù)理模式（Transitional Care Model,TCM）是指當(dāng)患者在疾病治療與康復(fù)階段，為確?；颊叱鲈汉竽茼樌D(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是社區(qū)和家庭，同時能夠繼續(xù)進(jìn)行疾病所需的治療和康復(fù)，護(hù)理人員采取的一系列護(hù)理行為[1]。這一新的護(hù)理模式為出院后未完全康復(fù)的患者提供醫(yī)療幫助，為患者由醫(yī)院返回家庭、社會正常工作生活提供過渡期照顧，彌補(bǔ)了患者出院后難以獲得醫(yī)療幫助的不足，為提高患者的自我護(hù)理能力提供依據(jù)。本研究應(yīng)用TCM對PD出院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6至2013年1月在我科進(jìn)行腹膜透析的患者60例作為對照組，后有4例因未能回院復(fù)診而沒有進(jìn)行問卷調(diào)查，確定最終研究對象為56例，其中男30例，女26例，平均年齡 (41.36±4.69)歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例；選擇2013年8至2014年2月在我科進(jìn)行腹膜透析的患者65例作為觀察組，其中男34例，女31例，平均年齡 (42.45±7.12)歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎28例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①確診為腎衰竭；②年齡＞18周歲；③透析時間＞3個月；④具備一定的理解能力及語言表達(dá)能力；⑤患者對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；②伴其他嚴(yán)重疾病或臟器嚴(yán)重功能障礙者。兩組在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間，護(hù)士在每日更換液體的過程中，教會患者及家屬如何進(jìn)行換液；在患者出院前，由腹膜透析護(hù)士向患者進(jìn)行健康教育，口頭講解居家腹膜透析的注意事項、飲食控制及并發(fā)癥的預(yù)防，并每人發(fā)給一本“居家腹膜透析治療手冊”。在患者出院前1天（健康教育后），采用自我護(hù)理能力測定量表調(diào)查患者的自我護(hù)理能力現(xiàn)狀，出院后5個月回院復(fù)診時再次采用自我護(hù)理能力測定量表對患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立過渡期護(hù)理干預(yù)小組 該小組包括2名護(hù)士，要求有至少3年的腹膜透析臨床工作經(jīng)驗，且為主管護(hù)師以上職稱。護(hù)士的職責(zé)是按計劃實施具體的過渡期護(hù)理工作。在研究開始之前培訓(xùn)小組成員，學(xué)習(xí)過渡期護(hù)理模式的理論知識和腹膜透析的相關(guān)知識。

1.2.2.2 建立健康檔案 護(hù)理干預(yù)小組為每位患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料、疾病狀況及腹膜透析治療情況等。

1.2.2.3 干預(yù)實施過程 在患者出院前1天 （健康教育后），為患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者的家庭住址和聯(lián)系電話，并采用自我護(hù)理能力測定量表調(diào)查患者的自我護(hù)理能力現(xiàn)狀。出院后進(jìn)行為期4個月的過渡期護(hù)理干預(yù)，每月4次電話隨訪指導(dǎo)及每月1次家庭訪視，共16次電話隨訪及4次家庭訪視，干預(yù)結(jié)束1個月后，要求患者回院復(fù)查，同時采用“自我護(hù)理能力測定量表”再次調(diào)查患者的自我護(hù)理能力。

1.2.2.4 干預(yù)方式及內(nèi)容 ①住院期間的健康宣教內(nèi)容同對照組。②出院后的電話隨訪：每周1次，每次10～20 min。詢問患者近期的疾病狀況、腹透操作掌握程度及執(zhí)行情況。根據(jù)患者的問題進(jìn)行指導(dǎo)，解答患者所提出疑問并給予合理的建議，預(yù)約家庭訪視時間；③出院后的家庭訪視：每月1次，每次30～60 min?；颊叱鲈汉蟮?周即進(jìn)行1次家庭訪視。家庭訪視的內(nèi)容主要包括：觀察患者或患者家屬腹透操作過程，提出操作過程中的問題并進(jìn)行示范操作，并要求患者或患者家屬反復(fù)練習(xí)強(qiáng)化，直到患者或患者家屬熟練掌握操作；觀察腹膜透析的環(huán)境并提出改進(jìn)方法，重申腹膜透析的操作流程、注意事項、特殊情況處理、外出口護(hù)理、水平衡等；對患者及患者家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、無菌操作、作好透析記錄、導(dǎo)管正確固定、按時復(fù)診等；囑咐患者堅持遵醫(yī)囑按時按量服藥，并觀察用藥的效果及不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，保證充分透析；嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入，患者每日攝入的鈉鹽量不應(yīng)超過3 g，可選用低鈉鹽；詳細(xì)記錄出入量記錄，入量包括飲水量、輸液量及蔬菜、水果等，出量包括透析超濾量、尿量、嘔吐量以及每日500～700 mL的不顯性失水量（隨季節(jié)而變），要保證每日的入量和出量大致相等，教會患者觀察水腫，觀察下肢、足部、眼瞼、手、上肢以及腰骶部有無水腫，監(jiān)測體重，如短時間內(nèi)體重增長過快，則說明水負(fù)荷過重；妥善護(hù)理導(dǎo)管出口處，保持其清潔干燥，同時要妥善固定，避免牽拉；和患者談心，鼓勵患者說出內(nèi)心的痛苦，釋放不良情緒，鼓勵患者，給予精神上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.2.5 質(zhì)量監(jiān)控 建立腹膜透析日志，囑患者或患者家屬記錄每次腹膜透析進(jìn)行情況，透析過程中及日常生活中發(fā)生的問題及處理措施，不明事宜進(jìn)行記錄，以在電話隨訪或家庭隨訪時加以解決。

1.3 測評工具 自我護(hù)理能力測定量表（the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA），用于評估患者的自我護(hù)理能力，適用于成人患者，于1979年由Kearney和Fleischer編制。2000年，Wang HH和Laffrey將其翻譯成中文，測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 1.0，內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 為 0.56～0.92。該量表包括43個條目，其中第11個條目為反向計分，總分 172分，分為自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識四個維度。每個條目采用0～4分的5級評分法，分值超過總分的66%為高水平，在總分值的33%～66%為中等水平，低于總分值的33%為低水平?？偡址从硿y試者的自我護(hù)理能力，得分越高則自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，采用獨立樣本及配對樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較（表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 對照組干預(yù)前后自我護(hù)理能力的改變 對照組干預(yù)前后自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念及總分無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后對照組的健康知識低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組（n=56）干預(yù)前后自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

表2 對照組（n=56）干預(yù)前后自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

干預(yù)時間自我護(hù)理技能自我護(hù)理責(zé)任感 自我概念 健康知識 總分干預(yù)前 32.50±8.40 21.50±7.21 17.90±5.13 15.90±5.17 87.80±16.57干預(yù)后 32.10±7.92 21.10±6.67 17.30±4.67 13.90±3.70 84.40±14.31 t 0.26 0.30 0.64 2.372 1.16 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 觀察組干預(yù)前后自護(hù)能力的改變 干預(yù)后觀察組的自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識及總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組（n=56）干預(yù)前后自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

表3 觀察組（n=56）干預(yù)前后自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

干預(yù)時間自我護(hù)理技能自我護(hù)理責(zé)任感 自我概念 健康知識 總分干預(yù)前 30.60±8.86 20.30±6.07 16.40±5.30 15.20±5.37 82.50±11.07干預(yù)后 40.80±5.85 26.80±5.28 23.50±5.25 21.30±4.90 112.50±6.08 t 7.75 3.51 7.67 6.76 19.15 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力的改變 干預(yù)前，兩組在自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識比較均無明顯差異，（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組在自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前后兩組總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力的改變（分，±s）

總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 56 32.50±8.40 32.10±7.92 21.50±7.21 21.10±6.67 17.90±5.13 17.30±4.67 15.90±5.17 13.90±3.70 87.80±16.57 84.40±14.31觀察組 65 30.60±8.86 40.80±5.85 20.30±6.07 26.80±5.28 16.40±5.30 23.50±5.25 15.20±5.37 21.30±4.90 82.50±11.07 112.50±6.08 t/χ2 1.21 6.78 0.98 5.13 1.58 6.87 0.70 9.44 2.03 13.67 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01組 別 例數(shù) 自我護(hù)理技能 自我護(hù)理責(zé)任感 自我概念 健康知識

3 討論

3.1 腹膜透析患者的自我護(hù)理能力現(xiàn)狀 自我護(hù)理行為是個體為滿足自我護(hù)理需求而進(jìn)行的一系列活動，包括滿足一般性自理需求的自理行為、滿足生長發(fā)育自理需求的自理行為和滿足健康偏離性自理需求的自理行為[2]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)前兩組患者的自我護(hù)理能力各維度及綜合得分均處于較低水平，這與郭玲玲等[3]的研究結(jié)果基本一致。研究表明PD患者的自我護(hù)理能力較低，這與多方面的因素有關(guān)。首先，我國目前的社會醫(yī)療保健體系不健全，對疾病的自我保健的宣傳力度不夠，患者自身的自我保健意識也較差；其次，由于腹膜透析是居家治療，沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，患者自身的依從性也較差；再者，護(hù)理人員的臨床工作繁忙，沒有足夠的時間和精力對患者進(jìn)行全面且針對性的健康指導(dǎo)；最后，傳統(tǒng)的臨床護(hù)理更側(cè)重于住院患者的疾病護(hù)理，而缺乏對出院后居家自我護(hù)理的患者進(jìn)行正規(guī)的護(hù)理技能培訓(xùn)及指導(dǎo)。

3.2 以TCM為基礎(chǔ)的護(hù)理能提高PD患者自我護(hù)理能力 終末期腎病患者經(jīng)住院治療和護(hù)理病情穩(wěn)定后，很多患者選擇回家進(jìn)行腹膜透析，而這一時期正是疾病恢復(fù)的重要階段，也是過渡期護(hù)理干預(yù)的最佳時期，一般過渡期護(hù)理是在患者出院2～6個月進(jìn)行[4]。卜志華[5]等研究證明過渡期護(hù)理干預(yù)有助于提高PD患者的自我管理行為，改善患者的健康轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的 自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識及總分均高于干預(yù)前（P＜0.05）。觀察組的自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識等方面均高于對照組（P＜0.05）。這說明通過過渡期護(hù)理，可以持續(xù)地對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及監(jiān)督，了解PD患者自我護(hù)理過程中存在的問題，同時及時有效地解決，在這個過程中，向患者傳遞健康理念，糾正不當(dāng)?shù)纳罘绞讲⒈O(jiān)督患者執(zhí)行，提高患者的依從性，降低腹膜透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了患者的自我護(hù)理能力。結(jié)果還顯示干預(yù)前觀察組總分低于對照組（P＜0.05），干預(yù)后觀察組總分高于對照組（P＜0.01），說明通過干預(yù)使觀察組的自我護(hù)理能力有了較為顯著的提高。本研究中干預(yù)后對照組的健康知識低于干預(yù)前 （P＜0.05），說明患者回家后，由于沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，而在醫(yī)院接受的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)隨著時間的推移逐漸淡忘，從而導(dǎo)致對照組患者的健康知識降低。

4 小結(jié)

綜上所述，腹膜透析患者的自我護(hù)理能力較差，通過出院后的家庭及電話隨訪的過渡期護(hù)理干預(yù)，有效地提高了患者的自我護(hù)理能力，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 單偉穎,李青,郭金玉.過渡期護(hù)理模式的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3)284-286.

〔2〕 耿利瓊.過渡期護(hù)理干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病出院病人自我護(hù)理能力的影響[J].護(hù)理研究，2012,26(6):1716-1718.

〔3〕 郭玲玲,胡雁,費錦萍,等.居家腹膜透析患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):436-438.

〔4〕 Naylor MD，Sochalski JA.Scaling up：bringing the transitional care model into the mainstream［J］.Issue Brief（Commonw Fund）,2010,103:1-12.

〔5〕 卜志華,劉麗,周麗麗.過渡期護(hù)理干預(yù)對腹膜透析出院患者自我管理行為的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(6):545-548.