李小玲 陳 賢 張美蓉

（南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，江蘇南京 211100）

應(yīng)用靜脈留置針輸液，具有保護血管、減輕患者反復穿刺的痛苦、提高護理效率等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于老年患者的臨床治療[1]。但在臨床上，由于護理人員操作不當，再加上老年病人本身血管彈性差、管壁增厚硬化、管內(nèi)血液流動緩慢等因素，導致靜脈留置針達不到美國輸液學會規(guī)定的72小時留置時間[2]，不得不進行非計劃性拔管。品管圈(Quality Control Circle，QCC)就是由工作性質(zhì)相同的人員自發(fā)組成小圈團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，通過特定的方法，來解決某方面所發(fā)生的問題[3]。我科開展了以“降低老年住院患者靜脈留置針非計劃拔管”為課題的品管圈活動，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2014年6月成立品管圈小組，老年科護士長為圈長，品管圈成員6名，大內(nèi)科護士長為輔導員。2014年7月，開展品管圈活動前，靜脈留置針輸液450例，男230例，女220例，平均年齡（75.4±11.2）歲；2014年10月，開展品管圈活動后，靜脈留置針輸液390例，男200例，女190例，平均年齡（75.0±7.8）歲。兩組均為老年科住院患者。兩組患者性別、年齡、病種等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.2 主題選定 圈員采用“頭腦風暴法”[4]，提出護理工作中一系列需要解決的問題，擬定多個活動主題，通過重要性、迫切性、可行性、圈能力及上級決策5個方面評價，確定“降低老年住院患者靜脈留置針非計劃拔管率”為本次活動主題，并命名為“惜管圈”，寓意為珍惜每一根血管。活動按 PDCA（Plan Do Check Action）的步驟進行。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 QCC小組自己制定留置針輸液評估表，內(nèi)容包括床號、住院號、姓名、年齡、穿刺日期、穿刺部位、有無刺激性藥物(如高滲性藥物、血管活性藥物)、拔管日期、留置時間、拔管原因，對2014年7月的老年住院患者靜脈留置針非計劃拔管原因進行調(diào)查，靜脈留置針輸液共450例，其中滲漏105例，堵管 73例，滲血 15例，疼痛 13例，脫管10例，靜脈炎 4例。累計非預(yù)期拔管例數(shù)220例，非預(yù)期拔管率為48.9%。外滲、堵管占非預(yù)期拔管的80.9%，依據(jù)品管圈80/20的原則，即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的，將這兩項作為改善重點。

1.4 目標值設(shè)定 目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)[5]?，F(xiàn)狀調(diào)查顯示非計劃拔管率的現(xiàn)狀值是48.9%，在主題選定時，圈能力=圈能力平均值÷圈能力總分=3.67÷5.0=73.4%。故本次活動目標值=48.9%—（48.9%×80.9%×73.4%）=19.8%，即將非計劃拔管率降低至19.2%。

1.5 原因分析及真因驗證 通過腦力激蕩法，運用兩個魚骨圖，從護士、患者、物3個方面分析滲漏、堵管原因。滲漏的末端因素見圖1。堵管的末端因素見圖2。對滲漏問題進行真因查驗，穿刺技術(shù)欠缺占29.4%，靜脈選擇不當占27.5%，藥物刺激占25.5%，累計82.4%。對堵管問題進行真因查驗，封管方法不當占82.1%。最后確定4個導致靜脈留置針非計劃拔管的主要原因：穿刺技術(shù)欠缺、靜脈選擇不當、藥物刺激、封管方法不當。

圖1 靜脈留置針輸液滲漏原因的魚骨圖分析

圖2 靜脈留置針輸液堵管原因的魚骨圖分析

1.6 提出對策及實施方案 根據(jù)問題，制定相應(yīng)的對策，確定實施方案。

1.6.1 提高穿刺一次成功率 靜脈留置針穿刺是一項需要臨床實踐的技術(shù)操作，由于科室年輕護士較多，實踐能力欠缺，經(jīng)驗不足，操作方法不當，導致穿刺失敗。主要表現(xiàn)在進針角度不對、進針速度過快刺破血管后壁、退針芯時機不當。為此，科室成立靜脈留置針穿刺培訓小組，制定嚴格的訓練計劃，先觀看靜脈輸液操作視頻，在靜脈輸液模型上練習，還要求年輕護士之間相互靜脈穿刺，最終經(jīng)科室考核合格后，才能對患者進行靜脈留置針穿刺。此外，由于老年患者皮下脂肪少，皮膚松弛，血管容易扭曲，在整個留置針穿刺過程中要繃緊皮膚，必要時兩人協(xié)助，繃緊程度以血管不易滑動為宜。

1.6.2 選擇合適的靜脈 老年患者由于血管彈性差、脆性大，抗化學性、機械性損傷能力下降,故應(yīng)盡可能選擇直徑≥3.0 mm的血管[6]。老年患者下肢末梢循環(huán)差，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢靜脈的3倍，因此,穿刺時應(yīng)盡量選擇上肢靜脈。遠心端應(yīng)用留置針輸液時發(fā)生液體外滲的機會明顯多于近心端，原因可能是肢體遠心端的靜脈瓣較近心端多，毛細血管流體靜脈壓升高，液體易外滲?？剖遗e行靜脈解剖知識講座，了解輸液靜脈血管的走行。穿刺時要避開關(guān)節(jié)附近、有靜脈瓣的血管，要選擇粗直、彈性好的血管。前臂中上1/3與中下1/3之間是老年患者外周淺靜脈留置套管針位置的最佳選擇[6]。

1.6.3 科學合理安排輸液 科室組織人員查找文獻和藥品說明書，掌握易滲漏的常見藥物。輸液時，先輸刺激性較強的藥物，再輸刺激性小的藥物，輸液結(jié)束后應(yīng)用生理鹽水沖管。對于長時間輸注刺激性大的藥物，采用中心靜脈或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的方法輸液。

1.6.4 正確封管 封管方法不正確是導致堵管的主要原因。如封管液推入劑量不足，不能沖凈留置針內(nèi)的藥液微粒，很容易促使反流到留置針內(nèi)的血液凝固，堵塞導管；由于肝素帽橡膠密度極強，封管拔針時出現(xiàn)負壓，使血液倒流入套管腔內(nèi)，可導致凝血堵管。對此，制定相應(yīng)的對策，輸液結(jié)束后，通過預(yù)充式導管沖洗器，采用推一下、停一下的脈沖式?jīng)_洗方法，使導管內(nèi)形成小漩渦，更徹底地沖洗藥液，并嚴格執(zhí)行正壓式封管的手法[7]，即以正壓方式邊推注邊退出注射器針頭，避免血液回流導致堵管。

1.7 評價方法

1.7.1 比較開展品管圈活動前后靜脈留置針的非計劃拔管率。

1.7.2 品管圈活動后的進步率和目標達成率，進步率=[(改善前—改善后)/改善前]×100%，目標達成率=[(改善后—改善前)/（目標值—改善前）]×100%。

1.7.3 比較品管圈活動前后圈員的各項能力，圈員對品管圈運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、責任榮譽感、活動信心6個方面的能力進行自評，每項1～5分，比較活動前后的各項平均分。

1.8 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施品管圈活動后，調(diào)查2014年10月留置針靜脈輸液共390例，其中滲漏16例，堵管14例，滲血13例，疼痛12例，脫管8例、靜脈炎2例，累計非預(yù)期拔管例數(shù)65例，非預(yù)期拔管率由活動前的 48.9%下降至 16.7%（χ2=96.77，P=0.00），達到并超過了預(yù)期目標值。

2.2 品管圈活動后，進步率=[(48.9%—16.7%)/48.9%]×100%=65.8%，目標達成率=[(16.7—48.9)/（19.2—48.9）]×100%=108.4%。

2.3 通過品管圈活動，圈員在品管圈運用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、責任榮譽感、活動信心方面的各項能力均有明顯提高，見圖3。

圖3 品管圈活動前后圈員各項能力的變化

3 討論

目前，品管圈廣泛應(yīng)用于臨床護理工作中，取得了良好效果[8]。如何降低老年住院患者靜脈留置針非計劃拔管，是老年科護理最常見的棘手問題。本研究以此為主題，開展品管圈活動，有效地改善留置針的非計劃拔管情況，減少了不良事件的發(fā)生，也提高了老年患者對靜脈留置針技術(shù)的滿意度。

品管圈活動不但取得了有形成果，還取得了許多無形成果。品管圈活動能增強護士工作責任心與使命感，調(diào)動了大家的工作積極性、創(chuàng)造性及主動性。從選題階段、要因分析、制定對策階段到效果評價的整個持續(xù)質(zhì)量改進過程中，護士都積極主動地搜索、查閱相關(guān)資料及文獻，通過團隊合作，發(fā)揮群策群力，分析問題，解決問題。在提高專業(yè)知識的同時，實現(xiàn)了自我價值，提升了護士的職業(yè)認同感和成就感。

〔1〕 姜于.靜脈留置針的使用及護理體會[J].承德醫(yī)學院學報,2014,31(5):415-416.

〔2〕 雷芳,何華英,王玫.靜脈留置針留置時間評估表的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學報,2009,16(11):76-78.

〔3〕 張月明,陳麗華,張曉平,等.應(yīng)用品管圈降低住院部領(lǐng)藥差錯次數(shù)的探索[J].護理研究,2014,28(8):3053-3055.

〔4〕 潘愛芬.頭腦風暴法對護理質(zhì)量控制的影響[J].廣西醫(yī)學,2014,36(2):267-268.

〔5〕 王珊,金如燕,沈蔚.品管圈在提高時間靜脈用藥準確性中的應(yīng)用[J].護理學報,2013,20(1):15-16.

〔6〕 王思花,查牡丹.靜脈留置針在老年患者應(yīng)用中的護理進展[J].臨床護理雜志,2011,10(1):67-69.

〔7〕 施巧完.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管堵管的原因分析及護理對策[J].護理與康復,2010,9(1):40-41.

〔8〕 趙慶華,肖明朝,劉捷,等.品管圈在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理學雜志,2014,29(6):94-76.