溫國(guó)儀 林妙君 楊健齊

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法，它能解除膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正下肢力線，改善關(guān)節(jié)屈伸功能[1]。成功的手術(shù)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練缺一不可，最終使療效達(dá)到一個(gè)醫(yī)患滿意的水平是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。但是醫(yī)療新技術(shù)的不斷開展，護(hù)理因人力緊張，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練健康教育落實(shí)欠理想，康復(fù)效果不佳。自2013年1月，我科自制了健康教育視頻，在術(shù)前、術(shù)后給患者播放。收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2013年1月至2015年6月TKA患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組60例，對(duì)照組60例，均為退變性骨性關(guān)節(jié)炎患者，合并高血壓76例，冠心病8例，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫2例，痛風(fēng)2例，年齡60～76歲，平均（67.5±7.4）歲，平均體重73kg，男52例，女68例。兩組間患者性別、年齡、病情無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無語言溝通障礙，小學(xué)以上文化程度，無精神疾病，無嚴(yán)重類風(fēng)濕疾病及合并糖尿病或過度肥胖者。

1.2 方法

1.2.1 視頻教育內(nèi)容 自制視頻通過介紹術(shù)前個(gè)人衛(wèi)生及皮膚、心理、禁食準(zhǔn)備，助行器使用，指導(dǎo)如何練習(xí)術(shù)后的踝泵及股四頭肌收縮、直腿抬高、屈膝、過伸位練習(xí)，行走訓(xùn)練，冰敷的目的、意義、方法，術(shù)后飲食指導(dǎo)等。骨科醫(yī)生指導(dǎo)規(guī)范動(dòng)作，高年資?？谱o(hù)士協(xié)助拍攝，自行錄制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練視頻并配上輕松愉快音樂，術(shù)前術(shù)后反復(fù)播放給患者觀看，必要時(shí)責(zé)任護(hù)士床邊糾正指導(dǎo)。本研究對(duì)60例TKA患者采用自制視頻規(guī)范健康教育，術(shù)后麻醉清醒開始進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮練習(xí)，10次/小時(shí)，200～300次/天，要求每次收和縮訓(xùn)練均維持5～10 s。術(shù)后第1天引流管拔除后可進(jìn)行直腿抬高及床邊屈膝、過伸位訓(xùn)練，3～4 次/天，10～20 分鐘/次，扶助行器床邊站立、行走，要少量多次，每次活動(dòng)后術(shù)肢抬高30°。以上訓(xùn)練遵循持續(xù)、緩慢、無痛、主動(dòng)或被動(dòng)，以患者不感到疲勞、疼痛≤3分為原則[2]，要求患者功能鍛煉每天在進(jìn)步。交代患者及家屬防跌倒注意事項(xiàng)，護(hù)理方面宣教如何防感染等。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和鍛煉方法 兩組患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后1天、出院前均進(jìn)行疼痛、ADL、Autar評(píng)估,術(shù)后兩組即刻采用股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛泵藥物一般是枸櫞酸舒芬太尼注射液250 ug+生理鹽水150 mL，采用相同的口服及靜脈止痛方案[3]。疼痛評(píng)分＞4分，每班評(píng)估，可冰敷及報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行藥物止痛對(duì)癥處理，處理后30分鐘至1小時(shí)再次評(píng)估，直至疼痛≤3分改每天評(píng)估1次。根據(jù)ADL的分?jǐn)?shù)評(píng)估患者的依賴程度進(jìn)行相關(guān)生活護(hù)理與照顧。根據(jù)Autar分?jǐn)?shù)高低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)后第1天開始進(jìn)行踝泵、肌力、屈膝、過伸位、床邊坐、站立、行走訓(xùn)練。護(hù)理組長(zhǎng)跟進(jìn)鍛煉頻率、康復(fù)進(jìn)程、患者需求、護(hù)理問題評(píng)估及效果評(píng)價(jià)。期間多與患者溝通，掌握其心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)，滿足需求。出院后第1個(gè)月內(nèi)每周回院復(fù)診觀察關(guān)節(jié)功能、局部腫脹、皮溫、行走步態(tài)等情況。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月再次電話回訪。

1.2.3 健康教育方法 對(duì)照組:術(shù)前術(shù)后患者由不同年資護(hù)士忙中抽閑常規(guī)口頭教育護(hù)理。試驗(yàn)組：患者術(shù)前術(shù)后接受自制移動(dòng)視頻規(guī)范反復(fù)健康教育護(hù)理。每天組織試驗(yàn)組患者集中觀看教育視頻，不能行走的患者，將移動(dòng)電腦拿到患者床前播放教育視頻，一般反復(fù)播放2～3次，患者基本掌握康復(fù)訓(xùn)練的有關(guān)內(nèi)容，并且知道鍛煉目的及意義，使其自覺執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士督促。術(shù)前患者已熟悉整個(gè)術(shù)后康復(fù)過程，使其心中有數(shù)，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)康復(fù)的自信心?？祻?fù)過程中對(duì)疼痛的預(yù)知可接受，自己清楚康復(fù)進(jìn)度，善于與護(hù)士溝通，能配合醫(yī)護(hù)工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià) 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，術(shù)后1周調(diào)查康復(fù)知識(shí)掌握情況?！?0分為優(yōu)，≥60分≤89分為良，＜60分為差。

1.3.2 視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段采用VAS評(píng)分,痛覺由無到不能忍受分為0～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AKS） AKS評(píng)分分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分。膝評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性，滿分100分，其中疼痛與活動(dòng)度占80分，穩(wěn)定性占20分；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)，滿分100分，各占50分[4]。根據(jù)AKS評(píng)分表得分≥85分優(yōu)，≥60分≤84分為良，＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者知識(shí)掌握比較（%）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

組 別 例數(shù) 術(shù)后60h 術(shù)后72h 術(shù)后96h 術(shù)后120h試驗(yàn)組 60 3.63±1.21 3.54±1.43 3.16±1.15 1.70±0.87對(duì)照組 60 4.22±1.38 4.16±1.23 3.57±1.07 1.97±0.58 t 2.490 2.546 2.022 2.000 P 0.014 0.012 0.046 0.048

2.3 兩組患者干預(yù)前及出院6個(gè)月AKS比較 見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)AKS比較（例）

3 討論

TKA是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的主要手術(shù)方式，是創(chuàng)傷性大的手術(shù)，患者因術(shù)后早期疼痛而不能主動(dòng)功能鍛煉致術(shù)后功能康復(fù)欠理想，是護(hù)理康復(fù)的焦點(diǎn)、難點(diǎn)。

3.1 術(shù)前健康教育對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性。骨科康復(fù)專業(yè)性較強(qiáng)，術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉對(duì)整個(gè)治療過程起到舉足輕重的作用。術(shù)前健康教育的效果已得到同行醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，利用移動(dòng)視頻將多媒體教育方法與TKA術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，根據(jù)臨床實(shí)際情況拍攝規(guī)范化教育視頻，用通俗易懂的語言并配以輕松愉快的音樂緩解患者焦慮緊張情緒，使患者順利進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，有效預(yù)防深靜脈血栓以及髕骨、關(guān)節(jié)粘連，減輕下肢腫脹，增加舒適感，有利于屈膝及過伸位訓(xùn)練。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，很多患者認(rèn)為是不可思議的事情，通過術(shù)前教育，教會(huì)其下床方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)減輕疼痛方法及應(yīng)對(duì)策略，增加患者康復(fù)的信心。術(shù)后2～4天，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)伸曲角度達(dá) 0～100°48例，對(duì)照組為 10～80°37例；術(shù)肢腫脹Ⅱ度，試驗(yàn)組5例，對(duì)照組12例；行走步態(tài)正確、自然者，對(duì)照組差于試驗(yàn)組。兩組無DVT發(fā)生。

3.2 掌握疾病知識(shí)對(duì)康復(fù)的促進(jìn)作用。移動(dòng)視頻教育不但教育規(guī)范動(dòng)作，而且講解相關(guān)知識(shí)。讓患者知道功能鍛煉的重要性、必要性，試驗(yàn)組患者全部自覺執(zhí)行，對(duì)照組部分患者執(zhí)行且有時(shí)欠規(guī)范?？祻?fù)知識(shí)掌握達(dá)優(yōu)秀以上人數(shù)，明顯高于對(duì)照組。

4 小結(jié)

移動(dòng)視頻教育解決了臥床患者規(guī)范化床邊教育問題?；颊咭蛱弁醇幸黄鸾逃^困難，需單獨(dú)床邊教育，反復(fù)指導(dǎo)矯正，耗時(shí)較長(zhǎng)，護(hù)理人員素質(zhì)參次不齊，加上護(hù)理人力資源有限，大多數(shù)情況難以落實(shí)。自制移動(dòng)視頻教育能一次滿足上述需求，它不受時(shí)間、空間、身份限制，優(yōu)化健康教育環(huán)境及內(nèi)容，可反復(fù)強(qiáng)化教育，從而提高了健康教育效果。

〔1〕 于長(zhǎng)隆.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：686-690.

〔2〕 楊輝霞，張細(xì)順.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].天津護(hù)理，2014，22(1)：27.

〔3〕 陳超，姜紅.舒芬太尼復(fù)合右旋美托咪定用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].麻醉與鎮(zhèn)痛，2013，10(3):93-95.

〔4〕 申屠瑛，朱泳.整體護(hù)理干預(yù)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究2014，11(6)：18.