張 杰 呂 丹 張 茜 馬盼盼

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

睡眠障礙是腦卒中患者常見的一種臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為入睡困難和難以維持睡眠。研究[1]表明，睡眠障礙是非杓型高值血壓的獨立危險因素，會導(dǎo)致患者血壓晨峰明顯增高。血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)是指凌晨清醒后血壓短時間內(nèi)顯著升高的一種現(xiàn)象。流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究報道，血壓晨峰程度加劇與心腦血管疾病有密切的關(guān)系，并且獨立于24 h平均血壓水平，是缺血性腦卒中的重要危險因素，通過影響頸動脈粥樣硬化程度及斑塊穩(wěn)定性增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險[2]。因此，控制血壓晨峰現(xiàn)象對減輕靶器官的進一步損傷及預(yù)防腦卒中或心血管意外的再發(fā)生具有重要意義。我科采用有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動的護理干預(yù)方法對缺血性腦卒中睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量及血壓晨峰進行了觀察，收到了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2014年1月至10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中睡眠障礙患者125例。納入標準：符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦卒中診斷標準，有CT和MRI的影像學(xué)診斷依據(jù)；經(jīng)急性期規(guī)范治療,生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48小時以后；住院治療時間≥6周；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分為0～5分，伴有不同程度的肢體功能障礙,神經(jīng)病學(xué)肌力的六級記錄法中肌力3級及以上；日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）自理能力評分40～60分；簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)≥23分,能配合檢查；匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分＞7分；治療期間未使用鎮(zhèn)靜催眠藥物；同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重心臟病、合并肝腎及消化道系統(tǒng)疾病患者；嚴重偏身忽略,失認及言語功能障礙者。隨機將患者分為對照組和干預(yù)組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2 方法

2.1 對照組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的睡眠護理措施，包括：夜間關(guān)燈、盡量避免聲、光刺激，集中進行醫(yī)護操作，減少醫(yī)源性的干擾；避免晚餐過少或過多；睡前溫水泡腳或飲熱牛奶；告知患者睡前不要進行劇烈運動以及不吸煙、喝酒、喝咖啡或濃茶；舒適體位；心理支持等。

2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，給予有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動。分兩個階段進行，第一階段有氧聯(lián)合平衡運動，共3周；第二階段有氧聯(lián)合抗阻運動，共6周。各項訓(xùn)練日程安排在每天下午16:00～17:00家屬探視期間；由1名康復(fù)醫(yī)生、1名專職康復(fù)護士、患者及其家屬共同組成干預(yù)小組，運動前由醫(yī)生評估患者的病情，病情穩(wěn)定方可進行運動；為保證對照組不受干擾，各項訓(xùn)練能按時、規(guī)范完成，訓(xùn)練地點選擇在通風(fēng)良好、光線充足、有陽光照射、無噪音干擾的康復(fù)訓(xùn)練室內(nèi)進行。

2.2.1 有氧運動保健操 采用我院自行錄制的有氧保健操，包括自我放松操、揉搓保健操、中醫(yī)穴位按摩操三部分。自我放松操，包括：活頸強項、聳肩、繞肩、提臂活肩、足部運動，用于緩解肌肉疲勞。揉搓保健操，包括：搓手、搓臉、震耳，用于活血通絡(luò)，促進血液循環(huán)。中醫(yī)穴位按摩操，包括：勞宮穴、太淵穴、魚際穴、尺澤穴、少海穴、敲打大腸經(jīng)、敲打足3里，通過按壓穴位用于放松心情，改善機能，提高免疫力。以古箏彈奏的“高山流水”為背景音樂。采取集中訓(xùn)練的方式，由護士帶領(lǐng)患者進行保健操的練習(xí)，由醫(yī)生及家屬在旁守護。在活動中囑患者始終要注意保持身體的平衡，保證患者的安全，以整個訓(xùn)練過程患者無不適主訴為宜。運動頻率為一周5次，每次約40 min。

2.2.2 平衡訓(xùn)練 采用專職康復(fù)護士與患者一對一的訓(xùn)練方式，遵循循序漸進的原則，運動頻率為1周4次，每次20 min。訓(xùn)練內(nèi)容包括：坐位：護士扶患者從病床上坐起，待患者坐穩(wěn)后，囑患者轉(zhuǎn)動頭、頸、軀干部，保持患者由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動態(tài)的平衡。坐－立－坐訓(xùn)練：護士協(xié)助患者由坐位站起，再由站立位坐下，指導(dǎo)患者進行體位變換時重心的轉(zhuǎn)移和軀干的控制。③立位：患者站起后，用雙膝關(guān)節(jié)控制下肢，直到患者學(xué)會站立時平衡。行走：站立平衡后，由護士教會患者從借助步行器開始到自行行走的訓(xùn)練，學(xué)會如何掌握平衡逐步增加難度，如：上下樓梯以及跨越障礙物訓(xùn)練。

2.2.3 抗阻力訓(xùn)練 采用彈力帶以康復(fù)醫(yī)生與患者一對一的方式進行訓(xùn)練，1周4次，每次20 min。以Borg改良自評疲勞程度評分11～13分（輕松至有點辛苦，即在努力了，感覺有點累但可以繼續(xù)）為合理的運動強度?；颊叱霈F(xiàn)下述癥狀之一則停止運動：筋疲力盡；腿部明顯不適；患者氣促明顯，不能順利完整的說一句話；血壓升高大于 200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心電圖示心肌缺血、惡性心律失常；外周血氧飽和度降低至90%以下；心率、血壓不升高反而下降。從上肢部分的第1項做起，做5次，若患者感覺輕松則可增加次數(shù)2～3次，最大增至10次每項。若患者可以連續(xù)完成1項10次，則遂漸增加項目數(shù)。

2.2.3.1 彈力帶上肢部分練習(xí)法3項。彈力帶坐姿或站姿肩外展外旋：雙腳與肩同寬，雙手緊握彈力帶，貼近身體，呼氣時肩外旋打開前、上臂，做擴胸動作，吸氣時緩慢回到開始姿勢。劃船姿勢：坐直，雙腿彎曲，雙手握緊彈力帶；呼氣時雙手往后將彈力帶拉到身體兩側(cè)的位置，吸氣時緩慢放回。彈力帶反向飛鳥轉(zhuǎn)動：站立，腳、肩同寬，微曲雙膝，雙手握緊彈力帶，掌心相對，放在前胸位置，呼氣時用雙手向后拉開，使肘和肩在同一水平，吸氣時放回。

2.2.3.2 彈力帶下肢部分練習(xí)法2項。單腿支撐：把彈力帶固定在右肩的后方，手攥緊彈力帶，提起右腿使大腿伸直，小腿處于垂直位置。斜上拉+轉(zhuǎn)動：彎腿，兩腳前后交錯站立，把彈力帶固定在后腳外側(cè)，雙手緊握彈力帶。呼氣時兩手向斜上方拉彈力帶，同時向左轉(zhuǎn)動軀干，吸氣時收回。

2.3 評價指標與測量工具

2.3.1 睡眠質(zhì)量 采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估患者的睡眠質(zhì)量。PSQI由23個條目構(gòu)成，包括7個維度，每個條目按照 0、1、2、3分計分。PSQI總分＞7分為睡眠障礙的臨界分值點，且分數(shù)越高，代表睡眠質(zhì)量越差。

2.3.2 動態(tài)血壓 兩組患者均采用同一型號TM-2430動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓的持續(xù)監(jiān)測。以 6:00～22:00為界設(shè)白晝和夜間兩個時間段，白晝 6:00～12:00測量時間間隔為30 min，12:00～14:00 間隔為 60 min，14:00～22:00 間隔為30 min。22:00至次日晨6:00夜間測量時間間隔為60 min。《中國高血壓防治指南2010》[3]中以起床后2小時內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時的收縮壓最低值 (包括最低值在內(nèi)1小時的平均值)，差值≥35 mmHg即可診斷血壓晨峰（MBPS）。血壓晨峰曲線下面積（area under the curve,AUC)即整個研究過程中各時間點(干預(yù)前、干預(yù)3周后、干預(yù)6周后、干預(yù)9周后)的血壓晨峰的曲線下面積。AUC的計算，以血壓晨峰值為縱坐標，時間為橫坐標，由各不同階段測得的血壓晨峰值連接成血壓晨峰曲線圖，用微積分方法計算曲線圖與時間軸之間的面積，即為血壓晨峰曲線下面積。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用GraphPad Prism軟件進行曲線下面積的計算和繪圖。應(yīng)用SPSS17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較，見表1。

3.2 干預(yù)前后兩組患者睡眠質(zhì)量的比較，見表2。

3.3 干預(yù)前后兩組患者血壓晨峰、血壓晨峰AUC的比較，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 干預(yù)前后兩組PSQI各維度評分比較

表3 干預(yù)前后兩組患者血壓晨峰、血壓晨峰AUC比較

4 討論

4.1 有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動可以提高患者的睡眠質(zhì)量 睡眠障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。睡眠障礙嚴重影響病情恢復(fù)，增加軀體疾病治療的復(fù)雜性，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。只注重給予睡眠障礙患者相關(guān)鎮(zhèn)靜催眠藥物，不僅影響肝腎功能，更可以產(chǎn)生藥物依賴性。Fairbrother[4]等研究表明有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動可以調(diào)節(jié)夜間血壓的變化進而有效改善睡眠質(zhì)量。改善患者的睡眠障礙狀況也有助于患者血壓的控制[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組PSQI總分及各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動可以有效改善患者的睡眠質(zhì)量。選擇的背景音樂是古箏彈奏的“高山流水”，流暢的背景音樂是放松訓(xùn)練的一種措施。放松護理干預(yù)有助于改善高血壓老年患者的睡眠障礙，護理效果顯著[6]。在與患者進行有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動的互動中，第一時間發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，與患者有效溝通，可以使患者的注意力轉(zhuǎn)移，不良情緒得以改善，贏得患者的信任，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有氧運動，可以使患者呼吸新鮮空氣，感受陽光的照射，身心舒暢，對于提高睡眠質(zhì)量有著積極意義?？棺?、平衡運動可以有效改善患者的肢體上下肢運動及平衡能力，循序漸進的運動能使患者在精神上產(chǎn)生欣快感,對自己的身體狀態(tài)有更積極準確的評價。

4.2 有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動可以有效降低血壓晨峰 血壓晨峰是人們在清醒前已進入快速睡眠狀態(tài)，這時心理活動較多，使得去甲腎上腺素和兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)增多，外周阻力和心排血量增加，而且還間接增加水鈉潴留，增加體液量，血壓增高。Yoshiyuki Okada[7]等研究表明血壓晨峰與高血壓患者動脈硬化和壓力反射敏感有關(guān)。血壓晨峰越高，卒中風(fēng)險越高[8]。它成為卒中最強的獨立危險因素。最新高血壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓。有效控制血壓晨峰是預(yù)防心腦血管疾病重要的治療策略。通過表3可以看出通過干預(yù)，干預(yù)組血壓晨峰值、血壓晨峰曲線下面積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動可以有效地降低患者的血壓晨峰。因此，通過積極采取有效的干預(yù)措施，對降低血壓晨峰，穩(wěn)定動脈硬化斑塊，減輕對靶器官的進一步損傷，改善卒中的預(yù)后具有重要意義。

有氧聯(lián)合抗阻、平衡運動對缺血性腦卒中睡眠障礙患者而言是一項安全有效的康復(fù)治療措施,它可以提高患者睡眠質(zhì)量、促進恢復(fù)患者血壓正常晝夜變化規(guī)律，降低血壓晨峰，促進疾病恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，是常規(guī)康復(fù)治療的必要補充。

〔1〕 丁艷萍，郭忠偉，韓飛舟，等.正常高值血壓者24小時動態(tài)血壓與睡眠障礙的相關(guān)性研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（4）：305-307.

〔2〕 黃紅，周燕，李惠仙，等.老年高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2012,32（22）：4885-4887.

〔3〕 中國高血壓防治指南修改委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

〔4〕 Fairbrother K,Cartner B,Alley JR.Effects of exercise timing on sleep architecture and nocturnal blood pressure in prehypertensives[J].Vasc Health Risk Manag，2014，12（10）：691.

〔5〕 吳運蓮.護理干預(yù)對老年高血壓患者睡眠障礙的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（23）：2982-2983.

〔6〕 趙英閣.放松護理干預(yù)對高血壓老年患者睡眠障礙的影響[J].護理研究，2013，20（32）：145-146.

〔7〕 Okada,GalbreathMM,Shibatas，et al.0Morning blood pressure surge is associated with arterial stiffness and sympathetic baroreflex sensitivity in hypertensive seniors[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，305(6):H793–H802.

〔8〕 袁航，黃小芳，方永生.血壓晨峰現(xiàn)象與腦卒中的相關(guān)性研究[J].心腦血管病防治，2012，12（3）：216-218.