齊秀會 姚瑞云 李海芹 耿愛香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

近年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒成活率不斷提高，現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念已不僅僅是單純救治患兒，而是同時關(guān)注遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式，早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給的最終目標(biāo)是實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，因此維護(hù)早產(chǎn)兒胃、腸道功能尤其是攝食功能成為突出問題[1]。由于早產(chǎn)兒呼吸和吸吮吞咽的協(xié)調(diào)能力較差，且常同時伴有呼吸窘迫，故一般采用管飼喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)容易導(dǎo)致喂養(yǎng)困難而延遲出院時間，并帶來并發(fā)癥及感染等諸多問題[2]?？谇贿\動干預(yù)是指通過對早產(chǎn)兒嘴唇、舌頭、下頜、軟腭、咽喉部等進(jìn)行感覺刺激，影響其口咽部生理學(xué)機(jī)制，從而加快經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程?？谇贿\動干預(yù)包括非營養(yǎng)性吸吮(NNS)及口腔刺激[3]。本研究對胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩、口腔支持對其口腔運動功能實施早期干預(yù)，觀察對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月-2014年5月入住我院NICU的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕26～34周；人院日齡為生后3 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生后窒息、呼吸窘迫、顱內(nèi)出血、感染、先天畸形、呼吸暫停等合并癥者；患有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的先天性消化道畸形或遺傳代謝性疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共81例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組42例和對照組39例，兩組患兒在胎齡、性別、出生體質(zhì)量、Apgar評分、分娩方式方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，安置于溫箱中，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，首先采用靜脈營養(yǎng)，一般情況穩(wěn)定后經(jīng)口留置胃管接受腸內(nèi)營養(yǎng)。同時給予對癥支持治療及非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)。非營養(yǎng)性吸吮指喂養(yǎng)前30 min給予早產(chǎn)兒吸吮滅菌的無孔橡皮奶頭，每日3次，每次30 min，直至早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止干預(yù)。非營養(yǎng)性吸吮也屬于口腔運動干預(yù)，在對照組及干預(yù)組患兒中均實施。

經(jīng)口喂養(yǎng)采用早產(chǎn)兒配方奶，先從每次3～5 mL開始，每隔 3 h喂養(yǎng) 1次，每次喂養(yǎng) 8～10 min，奶瓶喂養(yǎng)的余量從胃管內(nèi)注入。每日奶量根據(jù)胃功能耐受情況、體重、糾正胎齡等情況進(jìn)行調(diào)整。能耐受者每天增加奶量15～20mL/(kg·d)，耐受不良者中斷喂養(yǎng)并觀察。隨奶量增加，逐漸減少靜脈營養(yǎng)的熱量及輸液量。當(dāng)奶量達(dá)120 mL/(kg·d)、喂養(yǎng)熱量供給達(dá)到418 kJ/(kg·d)維持2 d，即達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，拔除胃管。

1.2.2 干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施口腔按摩及口腔支持。

口腔按摩：從胃管喂養(yǎng)之日起，由受過統(tǒng)一訓(xùn)練的研究者用戴無菌手套的手指給予早產(chǎn)兒口腔按摩刺激，每天3次，分別在 9:00、12:00、15:00進(jìn)行，每次10 min，早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止干預(yù)。本研究中的口腔按摩操作方法參考Boiron等[4]的研究，具體流程見表2。

表2 口腔按摩操作方法

口腔支持指在每次喂奶時輔助支撐小兒下巴、臉頰及下頜部，保證其下頜骨的穩(wěn)定，一定程度的支撐可給予下頜骨輕微的壓力，支持小兒處于最佳的吸吮狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間 (首次奶瓶喂養(yǎng)每次≥5 mL)、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間、經(jīng)口喂養(yǎng)階段喂養(yǎng)不良發(fā)生率、恢復(fù)出生體質(zhì)量時間、3周后體質(zhì)量及住院天數(shù)。

達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)口吃奶吸吮有力，吸吮吞咽協(xié)調(diào)，能及時吞咽奶液，無嗆奶，吸吮時無血氧飽和度下降；喂養(yǎng)良好的評價標(biāo)準(zhǔn)：喂養(yǎng)成效≥30%、喂養(yǎng)效率＞3 mL/min、攝入奶量比＞80%，上述指標(biāo)未達(dá)到則為喂養(yǎng)不良[5]，其中喂養(yǎng)成效指進(jìn)食初始5 min攝人奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%)≥30%；攝入奶量比指單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例(%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒從入院第1日算起，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間、住院天數(shù)比較見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較（d,±s)

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較（d,±s)

組 別 n 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間靜脈營養(yǎng)時間對照組 39 17.28±3.22 21.25±3.45 17.44±3.35干預(yù)組 42 14.21±3.01 17.56±3.24 14.38±3.12完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間t P 4.43＜0.01 4.96＜0.01 5.63＜0.01

2.2 兩組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)階段喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較及體質(zhì)量變化、住院天數(shù)比較見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、體質(zhì)量及住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)的必要性 隨著早產(chǎn)兒，尤其是出生體重過低的早產(chǎn)兒存活率逐漸提高，其喂養(yǎng)問題已經(jīng)成為人們普遍關(guān)注的問題[5]。低于34周胎齡的新生兒其吸吮-吞咽模式未發(fā)育完整，協(xié)調(diào)力差，絕大多數(shù)早產(chǎn)兒還受到呼吸窘迫的威脅，因此經(jīng)口喂養(yǎng)極易產(chǎn)生誤吸的危險。盡管胃管喂養(yǎng)可給予充足的營養(yǎng)，但長期應(yīng)用會對早產(chǎn)兒生長發(fā)育產(chǎn)生影響[6]。因此，應(yīng)當(dāng)盡早采用經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)是多種活動的復(fù)雜整合，涉及神經(jīng)、運動、自主等多個系統(tǒng)。為了實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，幫助新生兒早日獲取所需的營養(yǎng)，國外學(xué)者提出輔助以口腔運動干預(yù)，包括非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩及口腔支持。

3.2 口腔按摩對加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 對早產(chǎn)兒口周、口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行叩擊、按摩，以使臉頰、嘴唇及舌頭都接收到刺激，從而增強(qiáng)口腔的感知覺及反饋，提高口咽部肌肉的收縮性、強(qiáng)度和定向反射，加快進(jìn)食能力的發(fā)育。Fucile等對32例早產(chǎn)兒每日施行15 min口周、口腔內(nèi)的叩擊，發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)吸吮功能的發(fā)育，并加大吸吮力和耐量，縮短從管飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。國內(nèi)李智英等也有類似研究，通過對63例早產(chǎn)兒采用口腔按摩，觀察其平均胃管喂養(yǎng)時間、出生3周后的平均體重及口腔感染等方面與未進(jìn)行按摩刺激的早產(chǎn)兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。提示對早產(chǎn)兒實施口腔按摩輔助喂養(yǎng)，能夠促進(jìn)口腔功能的發(fā)育，使其盡快具有正確的吸吮能力。

3.3 口腔支持對加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 口腔支持是在喂奶時輔助支撐小兒下巴、臉頰、下頜部，保證其下頜骨的穩(wěn)定。Boiron M等[7]將29～33周的早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔支持，新生兒從管飼到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的平均過渡時間縮短，且口腔支持可增強(qiáng)小兒的吸吮活動和攝入奶量及喂養(yǎng)次數(shù)。

3.4 非營養(yǎng)性吸吮對加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用 非營養(yǎng)性吸吮對加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用已形成共識，由于非營養(yǎng)性吸吮和口腔刺激的作用機(jī)制不同，本研究即探討當(dāng)兩者聯(lián)合使用時對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮。本研究證實，口腔按摩聯(lián)合口腔支持，提高了早產(chǎn)兒口腔運動功能，促進(jìn)了經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的發(fā)展，其可能與3個方面的作用有關(guān)：①通過口腔動作的控制，下頜和舌動作之間良好的協(xié)調(diào)，產(chǎn)生有效的吸吮動作，提供進(jìn)食所需的吸吮力量；②通過吸吮中樞的調(diào)節(jié)，提供穩(wěn)定的陣發(fā)吸吮節(jié)律，產(chǎn)生長時間、有效、連續(xù)的吸吮動作；③吸吮時吸吮中樞與呼吸中樞相互調(diào)節(jié)，使呼吸與吸吮的節(jié)律可以獲得良好協(xié)調(diào)。

綜上，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個系統(tǒng)、復(fù)雜的統(tǒng)一機(jī)制，過去的研究盡管對口腔運動干預(yù)機(jī)制有一定的研究，但仍未形成統(tǒng)一的理論體系，干預(yù)效果的觀察處于描述性定性的階段，需要深入的探討。

〔1〕 屈華芳.維護(hù)早產(chǎn)兒攝食功能的干預(yù)措施探討[J].天津護(hù)理,2008,16(2):64-65.

〔2〕 陳喻萍,翟逢娣,陳丹,等.口腔按摩和非營養(yǎng)性吸吮改善早產(chǎn)兒吸吮能力的比較[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(3A):1-5.

〔3〕 呂天嬋,張玉俠.早產(chǎn)兒口腔運動干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(1):86-89.

〔4〕 陳喻萍,梁麗清,陳丹,等.口腔運動干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(4):652-654.

〔5〕 陳喻萍,謝映梅,洪維,等.口腔運動干預(yù)對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜,2013,28(8):680-683.

〔6〕 郭順賢.不同的胃管拔管時間對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響 [J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(5):197-198.

〔7〕 周應(yīng)玲.早產(chǎn)兒口腔運動干預(yù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(2):615-616.