劉桂菊

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270）

血液透析護理失誤是指在血液透析護理過程中，由于各種原因?qū)е略诩夹g(shù)、服務(wù)、管理方面出現(xiàn)令人不滿意的結(jié)果，涉及血液管路連接、血壓監(jiān)測、消毒和無菌操作等[1]，在各類護理不良事件中占比高達48%[2]。質(zhì)量風險控制作為對質(zhì)量風險進行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程，最早由美國注射藥物協(xié)會提出，并應(yīng)用于藥品無菌過程風險控制，其流程通常包含風險識別、風險評估、風險分析、風險控制及處置和檢查總結(jié)等環(huán)節(jié)和步驟[3]。我院于2014年1月至2014年12月在血透科嘗試引入質(zhì)量風險控制流程，減少血液透析護理過程中的護理失誤，提高患者的滿意率，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇40例行維持性血液透析的患者作為研究對象，其中男29例，女11例，年齡 21～89歲，平均（54.5±9.5）歲。原發(fā)慢性腎小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。本研究采用自身對照法，使用費森尤斯公司4008s機型，一次性的聚砜膜FX8透析器，透析膜面積為1.4 m2，使用碳酸氫鹽透析液，患者每周透析2～3次，每次3.5～4 h。針對相同研究對象，應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)前16周，完成透析1 769次，應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)后16周，完成透析1 889次，共3 658次。

1.2 方法

1.2.1 建立質(zhì)量風險控制小組 成立由科主任、護士長、質(zhì)控員3人組成的質(zhì)量風險控制小組，負責組織領(lǐng)導和檢查指導質(zhì)量風險控制工作的開展。

1.2.2 常見護理失誤的風險識別、評估與分析

1.2.2.1 組織護士針對自身崗位梳理業(yè)務(wù)工作職責，圍繞所在領(lǐng)域的任務(wù)目標，確定所承擔的重點工作事項（護理業(yè)務(wù)工作中某一項相對獨立的具體作業(yè)，如管路連接），對每一工作事項制訂工作流程并繪制工作流程圖，整體上做到無遺漏，11位責任主體共確定管路連接、透析機消毒等12個重要事項，繪制出主要業(yè)務(wù)流程圖21張。

1.2.2.2 通過自己找，大家?guī)?、集體討論交流、專家咨詢等方式，根據(jù)職責、事項和業(yè)務(wù)流程逐一查找崗位業(yè)務(wù)工作流程中可能產(chǎn)生護理失誤風險的重要環(huán)節(jié)，從個人職業(yè)意識、知識技能、崗位職責、業(yè)務(wù)流程和工作環(huán)境等多角度分析風險點的風險內(nèi)容及其表現(xiàn)形式，共查找出風險點8類48個。

1.2.2.3 利用矩陣法依據(jù)各類護理失誤風險點對應(yīng)的不良事件發(fā)生的可能性（P）和危害程度（L）進行等級評估，分別對危害程度和可能性按1～5分五級賦值，根據(jù)公式R=P×L計算風險等級（風險系數(shù)），主要結(jié)果見表1。

1.2.2.4 在表1中按照風險等級占比計算編制各類風險點的帕累托排隊表，根據(jù)“二八法則”篩選出血液管路連接不當造成失血、凝血或形成空氣栓塞，危及患者生命；透析器或管路連接失誤，超濾率等治療參數(shù)設(shè)置不當，影響患者透析效果或水分清除，乃至出現(xiàn)心力衰竭；消毒和無菌操作不到位，發(fā)生血液通路感染或疾病傳播作為重點解決的問題。

1.2.2.5 通過回顧性調(diào)查分析，①②③項護理失誤發(fā)生的根本原因涉及護理人員業(yè)務(wù)知識、能力和素質(zhì)，護理流程、安全管理機制等方面，包括部分護士基礎(chǔ)護理意識淡漠，護理操作不熟練、不規(guī)范，缺乏全面、系統(tǒng)的專科護理知識，對操作標準不熟悉；缺乏統(tǒng)一有效的護理流程，查對制度執(zhí)行不嚴格，監(jiān)控不嚴，對風險因素缺乏預見性，措施不及時；缺乏規(guī)范化、制度化的護理不良事件報告系統(tǒng)，報告和總結(jié)分析護理失誤的自覺意識不強等。

1.2.3 常見護理失誤的風險控制與處置

1.2.3.1 修訂《血液透析護理操作規(guī)范》，明確落實核查制度,強調(diào)透析結(jié)束將A、B液接頭正確復位，開機前再一次核對管路標識等14項規(guī)范要求。

1.2.3.2 開展針對性崗位培訓，將透析前準備、上機、下機等一系列關(guān)鍵護理環(huán)節(jié)和步驟具體細化，突出時間性和標準性要求，編寫發(fā)放《操作手冊》，通過展示、講解和考核，強化護士對護理流程、項目和標準的掌握，要求護士使用流程圖從頭到尾以圖示方式說明如何向患者提供護理服務(wù)。

1.2.3.3 建立透析護理失誤分析報告制度，通過例會定期討論和分析護理流程執(zhí)行情況，實現(xiàn)信息共享，快速有效解決問題。

1.2.4 檢查與總結(jié)

1.2.4.1 建立護士、護士長、質(zhì)量風險控制小組三級監(jiān)控制度，責任護士根據(jù)分工做到每日自查，有質(zhì)控記錄；護士長每周至少檢查2～3次；質(zhì)量風險控制小組每月隨機抽檢制度流程執(zhí)行情況1～2次。

1.2.4.2 質(zhì)量風險控制小組定期對現(xiàn)有質(zhì)量風險控制流程存在的問題通過晨會及每月科室例會進行分析討論，及時修正目標、措施或計劃。將重復、普遍出現(xiàn)的不合格項目，作為下一輪質(zhì)量風險控制的重點。

1.3 評價標準 由質(zhì)控員分別統(tǒng)計質(zhì)量風險控制流程(QRCP)應(yīng)用前后透析中發(fā)生護理失誤的例次并計算發(fā)生率，采取問卷方法，對40名患者或其家屬進行滿意率調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

表1 各類風險點風險等級占比帕累托排隊表

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)前后常見護理失誤發(fā)生率比較見表2。

表2 應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)前后常見護理失誤發(fā)生率比較

2.2 應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)前后患者及家屬滿意率比較見表3。

表3 應(yīng)用質(zhì)量風險控制流程(QRCP)前后患者及家屬滿意率比較

3 討論

3.1 質(zhì)量風險控制流程作為全面風險管理的工具之一，其通過系統(tǒng)化的方式對血液透析過程中的護理失誤開展全方位的風險識別、風險分析、風險評估和風險控制，做到心中有數(shù)、有的放矢。本文研究顯示，通過引入風險控制流程在有效降低護理失誤發(fā)生率的同時，也顯著提高了患者的滿意率。質(zhì)量風險控制流程的一個明顯優(yōu)勢是突破了將護理失誤單純歸咎于護士個人的認識局限，認為護理失誤是主觀、客觀因素共同作用的結(jié)果，強調(diào)對風險因素及其原因進行理性分析和客觀反映，在提高護士個人知識技能的同時，通過標準化的業(yè)務(wù)流程對護理過程實施嚴密控制和管理，從而極大提高了護理人員降低和控制護理失誤的主觀能動性。本文的研究過程循證有關(guān)文獻并結(jié)合臨床實際，參考香港醫(yī)事管理局對不良事件危害程度的分級標準，將護理失誤的危害程度分為五級，組織護理人員對血透護理過程中潛在的失誤進行系統(tǒng)歸類和全面分析，職責表述力求客觀具體完整，從而以客觀反映風險性質(zhì)及其特征的方式對識別出的各類潛在護理失誤風險進行量化評定[4]。

3.2 在降低血液透析常見護理失誤上取得長期效果，需要連續(xù)持久地運行質(zhì)量風險控制流程，并形成循環(huán)。但這種循環(huán)運行不是簡單重復，需要護理人員及時跟蹤不斷變化的環(huán)境和條件，認識和把握各類風險因素發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對風險控制措施的執(zhí)行效果進行持續(xù)性的檢查評估，并對實際風險識別、監(jiān)測和度量的準確性和及時性做出反饋，以保證及時對風險控制流程的缺陷不足做出準確的檢驗和彌補，形成職責清晰、流程規(guī)范、風險明確和措施到位的質(zhì)量風險防控體系，發(fā)揮出良好的學習曲線效應(yīng)和動態(tài)優(yōu)化效果[5]。本文的研究過程注重明確質(zhì)量風險控制標準，應(yīng)用護理程序挖掘、展示質(zhì)量風險控制的科學內(nèi)涵，定期對質(zhì)量風險控制工作進行綜合分析、總結(jié)，對存在的問題分析原因并擬定進一步改進措施，將其納入下一輪質(zhì)量風險控制流程。通過座談交流，讓資深護士介紹經(jīng)驗，并進行臨床推廣。采用問（詢問患者或家屬核實常規(guī)護理落實情況）、查（護理記錄單）、看（床邊實地查看患者護理效果）三結(jié)合法，對風險控制與處置措施執(zhí)行不利的情況進行現(xiàn)場指導、現(xiàn)場反饋，并提出改進措施，限期改正，促進了質(zhì)量風險控制活動的標準化、規(guī)范化。

3.3 影響護理失誤的系統(tǒng)因素涉及設(shè)施環(huán)境、設(shè)備工具、護士患者和護理工作規(guī)范與流程等各個方面，這就要求在解決矛盾和問題時必須跳出現(xiàn)有的習慣模式，系統(tǒng)客觀分析失誤的起因。特別值得注意的是護士自身是整個護理系統(tǒng)中最具能動性的因素，讓護士積極參與質(zhì)量風險控制活動，及時報告其感受和存在的問題，同時接受必要的信息、支持和指導，有助于其更好地認識和理解自身的問題及解決方法的合理性、可行性及成效，提高自身的技能和水平。本文的研究方法注重強化護理人員的責任心和合作意識，營造積極主動的工作氛圍，鼓勵護士敏銳觀察問題并提出建設(shè)性意見，通過召開病例討論會，收集、分析、匯總及反饋相關(guān)信息，通過召開現(xiàn)場分析會對護理失誤進行討論和歸因分析，挖掘真實原因，有助于共同識別、分析各種風險，觀察風險狀況的變化，跟蹤風險發(fā)展方向和影響程度，客觀分析描述風險點和判定風險等級，制訂實施有針對性和可操作的防控措施，及時有效處置各種風險[6]。

4 小結(jié)

針對血液透析護理中的常見失誤運用質(zhì)量風險控制流程，既能在錯綜復雜的風險因素中抓住危害值和發(fā)生可能性較大的關(guān)鍵少數(shù)問題和環(huán)節(jié)，又能通過對風險的早期識別、評估，實現(xiàn)對潛在護理失誤的預判、預警和預控，從而有效降低了護理失誤的發(fā)生率，提高了患者的滿意率。今后的研究工作要更充分地發(fā)揮質(zhì)量風險控制流程的功效，還需依據(jù)事物的發(fā)散性、相關(guān)性、共軌性、蘊涵性和可擴性對風險分析進行拓展，在相關(guān)工作領(lǐng)域、層級和維度上層層分析可能產(chǎn)生護理失誤的風險，對隱患單元進行事前控制，有效防范處置風險。

〔1〕 相欣潔.63起血液透析護理缺陷原因分析及防范對策[J].護理學報,2014,21(10):29-31.

〔2〕 程丹,顧紅.血液透析室護理不良事件原因分析與對策[J].齊魯護理雜志,2014,21(18):69-70.

〔3〕 孔令麗，王雪梅.質(zhì)量風險管理化學品生產(chǎn)中的應(yīng)用[J].北京教學，2015,2（12）：146.

〔4〕 談青.血液透析患者的護理風險管理[J].中國實用護理雜志,2010,26(4):726-728.

〔5〕 葉朝.PDCA循環(huán)在落實患者安全目標中的應(yīng)用[J].天津護理,2014,22(5):465-466.

〔6〕 倪耀華,黃惠君.維持性血液透析患者護理風險分析及護理管理對策[J].中國實用護理雜志,2014,30(3):631-632.