黃浩哲，李國(guó)棟，許立超，李文濤，王升平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)在ⅠA期肺癌影像診斷中的價(jià)值

黃浩哲1，李國(guó)棟1，許立超1，李文濤1，王升平2

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)(subsolid pulmonary nodule，SSPN)作為一種特征性而非特異性的肺部病灶與早期肺癌關(guān)系密切，為探討其對(duì)ⅠA期肺癌的診斷價(jià)值，本研究將分析不同性質(zhì)SSPNs的CT診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。方法：收集2008年4月—2014年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行CT引導(dǎo)Hookwire定位下胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)治療的405例孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)患者的臨床及影像學(xué)資料。根據(jù)磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)成分含量將SPNs分為單純型磨玻璃影(pure ground-glass opacity，pGGO)、混合型磨玻璃影(mixed ground-glass opacity，mGGO)和實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)3組，并統(tǒng)計(jì)各組惡性率。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，再將SSPNs分為ⅠA期肺癌組和良性組，分析對(duì)比影響SSPN良、惡性的影像學(xué)特征。結(jié)果：共納入405例SPN患者，其中SSPNs有367例(包括124例pGGOs和243例mGGOs)，且在ⅠA期肺癌中的發(fā)生率明顯高于良性組[95.9%(257/268) vs 80.3%(110/137)，P＜0.001]。SSPN的總惡性率為70.0%(257/367)，且mGGO的惡性率(72.0%)要高于pGGO(66.1%)和SN(28.9%)。惡性SSPN多發(fā)生于中年女性肺上葉，且病灶邊界不清、邊緣毛刺、分葉和胸膜凹陷征的發(fā)生率高于良性組(P＜0.05)。結(jié)論：SSPN是肺癌的重要征象，且以mGGO的惡性傾向最高。若中年女性伴有肺上葉的SSPN，且病灶邊界不清、邊緣出現(xiàn)毛刺、分葉或胸膜凹陷時(shí)，應(yīng)高度懷疑惡性。

亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)；磨玻璃影；ⅠA期肺癌；影像診斷

肺癌是全球腫瘤致死的首要病因［1］。2010年數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)，肺癌以19.59%的總發(fā)病率和24.87%的總死亡率占據(jù)首位［2］。雖然肺癌的5年生存率僅有15%，但Ⅰ期肺癌患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)后的5年生存率可達(dá)到97%［3］，所以早期肺癌的診斷顯得至關(guān)重要。研究證實(shí)，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)(subsolid pulmonary nodule，SSPN)與早期肺癌的關(guān)系密切［4］，并且隨著低劑量螺旋CT的發(fā)展和普及，SSPN的檢出率日益增高［5-6］。所以本研究將探討SSPN在ⅠA期肺癌影像診斷中的價(jià)值，為早期肺癌的正確診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2008年4月—2014年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行CT引導(dǎo)Hookwire定位下VATS治療的405例孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)患者的臨床及影像學(xué)資料。SPN是指被肺組織包繞的單發(fā)類圓形，且最大直徑≤3 cm的病灶［7］。本研究SPN入組標(biāo)準(zhǔn)：①胸部薄層CT顯示單發(fā)結(jié)節(jié)；②SPN最大徑≤3 cm且無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟最新版ⅠA期肺癌標(biāo)準(zhǔn)(T1aN0M0和T1bN0M0)；③術(shù)后病理診斷明確；④患者5年內(nèi)無(wú)肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤史。所有患者或其法定代理人均簽署知情同意書，本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CT掃描方法

所有患者在術(shù)前進(jìn)行全肺薄層CT掃描，不同型號(hào)的CT機(jī)(Philips brilliance 64和Siemens sensation 64)均采用1 mm的層厚，不可使用較厚的層厚掃描病灶，因?yàn)橛行?shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)在較厚(如5 mm)層厚CT掃描時(shí)，常表現(xiàn)為SSPN［6］；并在肺窗(WW 1 600 Hu，WL-600 Hu)和縱隔窗(WW 350 Hu，WL 35 Hu)下分別測(cè)量SSPN非實(shí)性和實(shí)性成分大小［8］，同時(shí)評(píng)估病灶邊緣征象以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

1.3 閱片方法

由兩位具有20年胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，采用盲法在患者術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行閱片診斷，并記錄SPN的大小、部位、邊緣征象(邊界、毛刺、分葉、胸膜凹陷征及血管集束征)和內(nèi)部征象(鈣化和空洞)。若兩位醫(yī)師存在分歧，則由第三位高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估。將所有SPN根據(jù)磨玻璃影(groundglass opacity，GGO)成分率公式［(DGGO?D)/ DGGO×100%［6-7］，其中DGGO代表包含GGO在內(nèi)的病灶最大徑，D代表除去GGO成分的實(shí)性成分最大徑］分為GGO≥90%，10%＜GGO＜90%和GGO≤10%共3組，分別代表單純型磨玻璃影(pure ground-glass opacity，pGGO)、混合型磨玻璃影(mixed ground-glass opacity，mGGO)和實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)。GGO是指局灶性密度增高影，其邊界可清楚或不清，透過(guò)病灶可見支氣管和血管紋理等肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)［4］。pGGO是指密度淺淡的局部病灶區(qū)，內(nèi)部見支氣管或血管影，無(wú)實(shí)性成分，僅在肺窗下可見［9］；而mGGO則同時(shí)包含了磨玻璃成分和實(shí)性成分，掩蓋了支氣管和血管紋理，實(shí)性部分在縱隔窗下可見［9］；SSPN包括pGGO和mGGO［9］(圖1)；SN是指由于肺組織間隙塌陷而覆蓋了肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的病灶區(qū)［10］；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s 表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 SSPNs的影像學(xué)表現(xiàn)Fig. 1 Imaging features of SSPNs

2 結(jié) 果

2.1 pGGO、mGGO和SN的惡性率

本研究共納入405例SPN患者，男性147例，女性258例，年齡23～80歲，平均年齡(53.9±10.8)歲，其中包括38例SN和367例SSPN，后者又包括124例pGGO和243例mGGO，共涵蓋137例良性病變(包括38例炎性病變、29例肺組織纖維化、24例不典型增生、19例肉芽腫、17例錯(cuò)構(gòu)瘤、5例增生淋巴結(jié)、4例硬化性血管瘤和1例平滑肌脂肪瘤)和268例ⅠA期肺癌(包括265例肺腺癌、2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌和1例肺鱗癌)。SSPN、pGGO、mGGO、SN和SPN的惡性率見表1，SSPN和SN兩組惡性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在SSPN中，mGGO組的惡性率最高。按不同最大徑將mGGO分為≤2 cm和2～3 cm兩組，分析病灶大小對(duì)mGGO惡性率的影響，證實(shí)2～3 cm的mGGO比≤2 cm的mGGO惡性率高(表2)。

2.2 不同分期ⅠA期肺癌pGGO和mGGO分布情況

將268例ⅠA期肺癌按不同分期分為最大徑≤2 cm的T1aN0M0組和最大徑2～3 cm的T1bN0M0組，統(tǒng)計(jì)得出兩組分別有226例和42例SPN，其中SSPN各占95.6%(216/226)和97.6%(41/42)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.85)。然而兩組pGGO和mGGO分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，即T1aN0M0組以pGGO多見，而T1bN0M0組以mGGO多見。兩組pGGO及mGGO分布情況見表3。

表1 pGGO、mGGO和SN的惡性率Tab. 1 Malignant ratios of pGGO, mGGO and SN lesions

表2 不同直徑mGGO的惡性率Tab. 2 Malignant ratios of different diameters of mGGO lesions

2.3 ⅠA期肺癌與良性病灶之間SSPN的比較

在C T表現(xiàn)為S S P N的病灶有3 6 7例(90.6%)，其中ⅠA期肺癌257例，良性病灶110例。SSPN在ⅠA期肺癌中發(fā)生率高于良性病灶［95.9%(257/268) vs 80.3%(110/137)，P＜0.001］。表現(xiàn)為SSPN的ⅠA期肺癌和良性病變的患者，在年齡［(54.8±10.4)歲vs (51.6±11.4)歲，P=0.01］、性別［男/女：84/173 vs 48/62，P=0.045］以及病灶最大徑［(13.37±6.1)mm vs (10.79±4.8)mm，P＜0.001］方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，通過(guò)對(duì)比兩組病灶的CT影像學(xué)特征，研究發(fā)現(xiàn)ⅠA期肺癌組SSPN多發(fā)生于肺上葉，邊界不清，多伴有毛刺征、分葉征以及胸膜凹陷征(P＜0.05)，而病灶內(nèi)部鈣化沒有良性SSPN發(fā)生率高。兩組間血管集束征和空洞的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，良、惡性SSPN影像學(xué)特征比較分析見表4。

表3 不同分期ⅠA期肺癌pGGO及mGGO分布Tab. 3 Percentage diagnosis frequency of stage ⅠA lung cancer in pGGO and mGGO lesions

表4 良、惡性SSPN影像學(xué)特征比較Tab. 4 The comparison of imaging features in benign and malignant SSPN

3 討 論

SSPN可以由腫瘤、炎性反應(yīng)、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化、淋巴結(jié)等［4,8,10］多種病理狀態(tài)造成的肺泡含氣量下降或肺泡不完全充填而形成，所以它是一種特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，其良、惡性的正確診斷，對(duì)于臨床治療決策以及患者的預(yù)后意義重大。

目前，CT是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷肺癌最有效的手段。研究證實(shí)，低劑量CT對(duì)肺癌(尤其是ⅠA期和ⅠB期肺癌)的檢出率高于胸片，而且可降低55～74歲、既往或現(xiàn)在有吸煙史的高危患者約20%的肺癌致死率，明顯優(yōu)于胸片的6.7%［11-12］。在405例最大徑≤3 cm SPN患者中，有90.6%的病灶表現(xiàn)為SSPN，惡性率為70.0%，在文獻(xiàn)報(bào)道的60%～76%范圍內(nèi)［5,13］；而剩余的SN惡性率僅為28.9%，明顯低于SSPN的惡性率(P＜0.001)，與Lee等［14-15］所得的結(jié)論相符；而且，本研究同樣證實(shí)了Henschke等［16］的結(jié)論，即mGGO的惡性率高于pGGO(72.1% vs 65.9%)；不僅如此，我們又進(jìn)一步將mGGO按大小分為≤2 cm和2～3 cm兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直徑2～3 cm的mGGO惡性率比直徑≤2 cm的mGGO高(P=0.006)，所以病灶大小也是影響SSPN良、惡性的重要因素［17］。

pGGO病理基礎(chǔ)是病理組織沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，不伴有肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，肺泡含氣充分。隨著病理組織增多，肺泡逐漸塌陷，病灶逐漸演變?yōu)楹瑢?shí)性成分的mGGO，因此，pGGO和mGGO其實(shí)是同一疾病在不同階段的表現(xiàn)，所以在T1aN0M0時(shí)，病灶多表現(xiàn)為pGGO；而當(dāng)病灶發(fā)展到T1bN0M0時(shí)，又以mGGO多見。而且大量研究表明，對(duì)于ⅠA期肺腺癌，測(cè)量實(shí)性成分與GGO成分比值非常重要，因?yàn)椴≡钪袑?shí)性成分越多，病灶越可能為侵襲性腺癌，且預(yù)后越差；而GGO則成為患者預(yù)后良好的有利因素［6,18-19］。

本研究通過(guò)對(duì)比表現(xiàn)為SSPN的ⅠA期肺癌和良性病變的臨床及影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，ⅠA期肺癌患者的年齡比良性組略大，且以女性多見。在CT影像學(xué)特點(diǎn)上，ⅠA期肺癌的SSPN多位于肺上葉，邊界多不清楚，邊緣伴有毛刺征、呈分葉狀，周圍可見胸膜凹陷征，且上述征象的發(fā)生率均高于良性SSPN(P＜0.05)；而良性SSPN鈣化的發(fā)生率比ⅠA期肺癌高(P=0.018)。在257例ⅠA期肺癌中，發(fā)現(xiàn)4例病灶有點(diǎn)狀細(xì)小鈣化，術(shù)后病理證實(shí)為實(shí)體型為主的浸潤(rùn)性腺癌；而在110例良性病變中，有9例病灶伴有鈣化征象，包括7例錯(cuò)構(gòu)瘤和2例肉芽腫性病變。有相關(guān)研究證實(shí)，結(jié)節(jié)鈣化可作為判斷肺結(jié)節(jié)良、惡性病變的獨(dú)立的保護(hù)因素［20-21］。但近期也有研究發(fā)現(xiàn)，含有鈣化的SPN也可能為惡性腫瘤［22-23］。良性病變(包括肺結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤等)的鈣化多表現(xiàn)為分層或爆米花樣，以結(jié)節(jié)中央多見；而惡性結(jié)節(jié)鈣化則多呈偏心性分布的砂礫狀高密度影，但是在較小肺癌病灶內(nèi)的發(fā)生率相對(duì)較低。

因此，若中年女性患者在肺上葉檢查到SSPN，且病灶邊界不清，伴有毛刺、分葉、胸膜凹陷征中的一種或幾種征象，則提示惡性的可能性大，建議通過(guò)纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢或VATS等有創(chuàng)檢查及時(shí)明確病理診斷。

雖然本研究得到的結(jié)論對(duì)鑒別良、惡性SSPN具有較高的準(zhǔn)確性，但仍存在一定的局限性：樣本量還不夠大，所納入的研究病種尚不夠全面。因?yàn)楸狙芯繉?duì)象為在我院行CT引導(dǎo)下Hookwire定位后經(jīng)VATS治療的患者，存在一定的選擇性偏倚。此外，沒有充分利用其他臨床資料。因此，如能進(jìn)一步增加研究患者數(shù)，減少選擇性偏倚，并結(jié)合患者其他臨床資料，對(duì)良、惡性SSPN的判斷將會(huì)更加準(zhǔn)確。

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The value of subsolid pulmonary nodules in imaging diagnosis of stage ⅠA lung cancer

HUANG Haozhe1, LI Guodong1, XU Lichao1, LI Wentao1, WANG Shengping2(1.Department of Interventional Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2.Department of Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

LI Wentao E-mail: liwentao98@126.com

Background and purpose:With characteristic but non-specific features, subsolid pulmonary nodules (SSPN) is closely associated with early lung cancer. This study aimed to estimate the imaging value of SSPN in stage ⅠA lung cancer, and summarized the radiological features of various SSPNs, retrospectively.Methods:The clinical data and imaging data of 405 patients with solitary pulmonary nodules (SPNs) from Apr. 2008 to Apr. 2014 at Fudan University Shanghai Cancer Center were collected. According to ground-glass opacity (GGO) proportion, SPNs were divided into 3 groups: pure ground-glass opacity (pGGO), mixed ground-glass opacity (mGGO) and solid nodule (SN). The malignant ratios were calculated based on the postoperatively pathological results. Besides, SSPNs were classifed into stage ⅠA lung cancer group and benign lesions group aiming at identifying the differentiating computed tomography (CT) features.Results:Of the enrolled 405 SPN patients, there were 367 SSPNs (including 124 pGGOs and 243 mGGOs) whose incidence in stage ⅠA lung cancer group was signifcantly higher than those in benign group [95.9% (257/268) vs 80.3% (110/137), P＜0.001]. The total malignant ratio of SSPN was 70.0% (257/367), mGGO had a higher malignant ratio (72.0%) than those of pGGO (66.1%) and SN (28.9%). The malignant SSPNs were frequentlydetected in upper lobe of middle-aged women with a higher incidence of irregular edge, spiculation, lobulation and pleural retraction than benign group (P＜0.05).Conclusion:SSPN is one of the signifcantly malignant indicators, and mGGO has the highest malignant tendency. Senility, female, irregular edge, spiculation, lobulation, pleural retraction and pulmonary upper lobe distribution are demonstrated the signifcant discriminators from benign lesions.

Subsolid nodule; Ground-glass opacity; Stage ⅠA lung cancer; Imaging diagnosis

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.03.007

R734.2

A

1007-3639(2015)03-0199-06

2014-09-05

2015-02-06）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心局級(jí)課題(SHDC12012112)；上海市科委課題(KW1231)。

李文濤 E-mail:liwentao98@126.com