張 強(qiáng)

本溪市中心醫(yī)院骨外科二病房，遼寧本溪 117000

單純尺骨冠狀突骨折行肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的效果及可行性

張 強(qiáng)

本溪市中心醫(yī)院骨外科二病房，遼寧本溪 117000

目的 分析單純尺骨冠狀突骨折行肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的效果及可行性。方法 選擇2012年8月—2014年5月間在該院進(jìn)行治療的單純尺骨冠狀突骨折患者20例為研究對象并進(jìn)行回顧性分析，對骨折患者實(shí)施前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，對治療效果、并發(fā)癥等進(jìn)行分析，并進(jìn)行HSS評分。結(jié)果 20例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，無肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥，HSS評分優(yōu)良率95%，肘關(guān)節(jié)平均屈伸幅度115°左右，旋轉(zhuǎn)幅度135°，恢復(fù)情況良好。結(jié)論 在單純尺骨冠狀突骨折治療中，采用肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)手術(shù)治療，治療效果較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，在臨床治療中，具有可行性。

單純尺骨冠狀突骨折；肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)；效果；可行性

尺骨冠狀突是前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，可有效防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲和尺度向后脫位，是維系肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵部位[1]。尺骨冠狀突骨折在臨床中較為少見，治療多以手術(shù)方式為主，手術(shù)入路和內(nèi)固定效果不一，手術(shù)入路方式也不盡相同，在安全性和效果上尚存爭議[2]。為分析單純尺骨冠狀突骨折行肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的效果及可行性，該研究選擇2012年8月—2014年1月間在該院進(jìn)行治療的單純尺骨冠狀突骨折患者20例為研究對象并進(jìn)行回顧性分析，臨床報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月—2014年5月間在該院進(jìn)行治療的單純尺骨冠狀突骨折患者20例為研究對象并進(jìn)行回顧性分析，納入研究患者均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除干擾因素，簽署治療同意書。20例患者中男性14例，女性6例，年齡18～57歲，平均年齡（36.7±3.1）歲，受傷原因?yàn)榻煌▊⒁馔鈧?、墜落傷等，均為閉合性骨折，左側(cè)受傷患者11例，右側(cè)受傷患者9例，受傷至手術(shù)時(shí)間22 h～7 d，平均（1.7±0.4）d，合并肘關(guān)節(jié)脫位者 6例。20例患者根據(jù) O’Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。

1.2 方法

本次研究中所有患者均采用肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方法治療，手術(shù)在麻醉下完成。第一步，患者取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，患者骨折的患肢放在側(cè)臺(tái)上，上臂綁扎止血帶，取患者的肘前內(nèi)側(cè)入路，在肘部橫紋想極端的2 cm處，向下以弧形行6 cm手術(shù)切口，此時(shí)需要對患者前臂內(nèi)側(cè)的神經(jīng)、靜脈等注意保護(hù)。第二步，縱向?qū)⒒颊叩碾哦^肌腱膜切開，將患者前壁伸屈旋轉(zhuǎn)前肌群復(fù)合體顯露出來，并使得旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌間隙發(fā)生鈍性分離，將肱肌顯露出來，并將其切口，此時(shí)可見患者骨折的冠突骨折處。第三步，使用拉鉤，將患者的旋前圓肌肱頭、肱肌，向外側(cè)進(jìn)行牽拉，將患者骨折的尺骨冠狀突清晰的顯現(xiàn)出來，使用布巾鉗夾住骨折塊，進(jìn)行復(fù)位處理，根據(jù)患者骨折塊的大小，粉碎程度，選擇合適型號(hào)的克氏針，對骨折塊進(jìn)行固定。克氏針的直徑在1.0～2.0 mm。第四步，克氏針的打入方式，自前向后，直到穿出尺骨后側(cè)皮質(zhì)，尖端需要高出冠突大約2 mm。第五步，使用克氏針平行的鉆入兩端，制造出2個(gè)骨隧道，使用鋼絲，將克氏針套住，并以8字式張力帶進(jìn)行固定，將克氏針、鋼絲的尾部剪短，將其埋入患者軸后則皮下，在患者骨折處愈合后，可以取出。第六步，完成手術(shù)之后，對患者的肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，進(jìn)行常規(guī)的應(yīng)力試驗(yàn)，對患者肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行測試檢查，如果患者的肘關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)定，還需要對損傷的內(nèi)側(cè)或者是外側(cè)的副韌帶進(jìn)行修復(fù)治療。第七步，不對肱二頭肌的腱膜進(jìn)行縫合，只進(jìn)行皮膚縫合。

將患者的患肢抬高，并在早期實(shí)施冰敷，可以根據(jù)患者的腫脹情況，使用20%的甘露醇（生產(chǎn)批號(hào)：H32025228）進(jìn)行治療，時(shí)間為3 d。術(shù)后患者的前壁可用石膏進(jìn)行固定，在醫(yī)生或者是護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察并電話隨訪術(shù)后6個(gè)月患者康復(fù)情況，治療效果評定以HSS評分為主，判斷患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。HSS評分內(nèi)容：疼痛50分、活動(dòng)30分、整體使用情況12分、持久性8分，百分制情況下以得分越高恢復(fù)情況越好，以＜60分為最差、60～69分為較差、70～79分為一般、80～89分為良好、90～100分為優(yōu)秀，以優(yōu)秀+良好+一般為優(yōu)良率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，電話隨訪6個(gè)月期間，骨折均順利愈合，無肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)情況良好。術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)平均屈伸幅度115°左右，旋轉(zhuǎn)幅度135°，HSS評分優(yōu)良率95%（19例），其中優(yōu)秀 13例（65%）、良好 5例（20%）、一般 1例（5%）。

3 討論

尺骨冠狀突是人體肱尺關(guān)節(jié)的重要組成，是人體肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。從臨床治療資料進(jìn)行分析，尺骨冠狀突骨折僅占全身骨折的0.22%，而單純尺骨冠狀突骨折更為少見，其中部分與肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)[4]。作為組成肱尺關(guān)節(jié)的重要部分，尺骨冠狀突對肘關(guān)節(jié)向后應(yīng)力有靜力性限制，是關(guān)系到肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在肘關(guān)節(jié)鉸鏈連接和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中發(fā)揮著穩(wěn)定作用，無論是伸直位還是屈曲位，尺骨冠狀突維系穩(wěn)定的價(jià)值均不可忽視。在活動(dòng)中，尺骨冠狀突向內(nèi)側(cè)延伸以增加近端寬度與肱骨滑車相適應(yīng)，其與撓骨遠(yuǎn)端所形成的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面因缺乏近端干骺部的支撐，受外力擠壓時(shí)發(fā)生骨折幾率較高[5]。單純尺骨冠狀突骨折臨床較為少見，多數(shù)患者均伴有肘關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，臨床以往多以側(cè)位X線片為依據(jù)做Regan-Morrey分型，但是由于對矢狀面骨折描述較差，限制了其應(yīng)用。O'Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)依托于三維重建CT優(yōu)勢，可更加全面細(xì)致的完成患者臨床分型，目前主要以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為主，每一型又可分為多種亞型[6]。本次研究中所選取的20例患者主要以Ⅱ型（冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折）與Ⅲ型（冠狀突基底部骨折）為主，前者以ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型三種亞型為主，后者以ⅢA型亞型為主。Ⅱ型與Ⅲ型尺骨冠狀突骨折是威脅肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要因素，受傷時(shí)患者患肢受應(yīng)力影響肘關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)內(nèi)翻導(dǎo)致骨折，并可能造成副韌帶撕裂損傷或遠(yuǎn)端撓骨骨折。

臨床中手術(shù)治療尺骨冠狀突骨折以外側(cè)、后側(cè)和內(nèi)側(cè)入路為主，內(nèi)側(cè)入路是經(jīng)典術(shù)式，對于此骨折應(yīng)用情況較好。但是在實(shí)際手術(shù)入路中，會(huì)根據(jù)患者實(shí)際的骨折情況，選擇合適的手術(shù)入路方法。手術(shù)入路方法的選擇，在保證骨折處完全顯露，不會(huì)對患者的前壁神經(jīng)等造成損傷，還需要保證在治療的過程中，無并發(fā)癥的產(chǎn)生。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路以肱骨內(nèi)上踝為中心做縱形切口，在保護(hù)尺神經(jīng)的同時(shí)可自尺側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，暴露手術(shù)視野，或者從內(nèi)上踝起點(diǎn)完全剝離前臂屈曲-旋前肌群連同部分骨質(zhì)向遠(yuǎn)端翻開進(jìn)入，這兩種手術(shù)手術(shù)切口均較大（6～10 cm），對患者創(chuàng)傷嚴(yán)重且伴有較大的損傷尺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此本次手術(shù)入路治療中，選擇了肘前內(nèi)側(cè)入路，自肘橫紋近端向下做縱弧形切口，不僅手術(shù)切口小，容易辨認(rèn)進(jìn)入間隙，且不需要游離尺神經(jīng)，降低了對正中神經(jīng)、貴要靜脈、肱動(dòng)靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性較高，操作也較為方便。手術(shù)操作過程中克氏針的打入盡量保持平行狀態(tài)，這主要是因?yàn)殡偶『椭怅P(guān)節(jié)之間的正反作用張力，如此操作有利于將表面張力分散于韌帶縱軸上，使關(guān)節(jié)屈功能得以更好恢復(fù)。不過考慮到鋼絲韌性較強(qiáng)，克氏針橫向位移可能性小，所以克氏針不保持絕對平行也可，但是需注意操作中謹(jǐn)慎仔細(xì)，以做好內(nèi)固定。

肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，不對患者的肱二頭肌腱膜進(jìn)行縫合，只對皮膚切口進(jìn)行全面縫合，可以促進(jìn)患者骨折處的恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化性肌炎的發(fā)生，在治療中還會(huì)根據(jù)患者的需求，使用石膏固定治療，根據(jù)患者的腫脹程度，進(jìn)行脫水治療。肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)在單純尺骨冠狀突骨折中的應(yīng)用，注重患者的康復(fù)鍛煉，以及避免并發(fā)癥產(chǎn)生，在患者手術(shù)之后的恢復(fù)中，發(fā)揮著巨大的作用。有關(guān)學(xué)者[8]臨床通過采用肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療單純尺骨冠狀突骨折患者結(jié)果表明，40例患者均治療成功，患者的HSS評分結(jié)果治療優(yōu)良率達(dá)到97.50%。而本文研究中單純尺骨冠狀突骨折患者，采用肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，治療優(yōu)良率達(dá)到95%，治療中無嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。該研究結(jié)果表明，本組20例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，電話隨訪6個(gè)月期間，骨折均順利愈合，無肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)情況良好。術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)平均屈伸幅度115°左右，旋轉(zhuǎn)幅度135°，HSS評分優(yōu)良率95%。與上述學(xué)者研究結(jié)果一致，但是由于本研究所選病例較少，同時(shí)缺乏科學(xué)的隨機(jī)對照研究以及生物力學(xué)研究，還存在諸多不足，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，單純尺骨冠狀突骨折行肘前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)效果好，可行性強(qiáng)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好，安全可靠，值得大力應(yīng)用推廣。

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R683.41

A

1674-0742（2014）11（c）－0096-02

張強(qiáng)（1980.11-），男，遼寧大連人，研究生，主治醫(yī)師，主要從事骨科相關(guān)的工作。

2014-08-27）